膝关节骨性关节炎病程模板

膝关节骨性关节炎病程模板

首次病程记录

时间：2010年7月23日15:00

病例特点：

1.患者姓名为XXX，女性，74岁，居住在本地区。

2.主诉为右膝痛伴活动困难已有半月之久。

3.现病史：患者半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下

蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。

病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4.既往史：患者既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有

“支气管哮喘”病史10余年，多于XXX遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。

5.体格检查：体温为3

6.5℃，脉搏为80次/分，呼吸为16

次/分，血压为140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，查体合作。舌淡红苔薄白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-），半

月板挤压试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。

6.辅助资料：于市XXX行右膝关节正侧位片检查示：右

膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。

拟诊讨论：

1.中医辨病辨证依据：患者以“右膝痛伴活动困难”为主症

入院，属中医“膝痹病”范畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，

故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。

2.中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。与本患者病证不符，可暂不考虑。

3.中医诊断：膝痹病、肝肾亏虚。

4.西医诊断依据：

1）右膝骨性关节炎；

2）骨质疏松症：①老年女性；②因“右膝痛伴活动困难半月”入院；③既往有“双膝痛反复发作”病史多年；④查体：右

膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；⑤右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。

西医鉴别诊断：可能是髌下脂肪垫损伤，病史包括外伤、劳损或膝部受凉，症状为膝关节疼痛，下楼梯时疼痛加重，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫有压痛，膝过伸试验和髌腱松弛压痛试验都呈阳性反应。膝关节侧位片可以看到脂肪垫支架的纹理增粗，也可能看到脂肪垫钙化阴影。这两种情况可以相互鉴别。

西医诊断：1、右膝骨性关节炎2、骨质疏松症。

诊疗计划：

1.进行针灸科常规护理。

2.完善相关辅助检查（如血常规、尿常规、血沉、血糖、

血脂、肝肾功能）。

3.进行针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络。选取的穴位包括

右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里。每日进行一次治疗，每次留针30分钟。

4.服用中药汤剂，祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。方

案为独活寄生汤加减，包括独活20g、寄生20g、川芎15g、

当归15g、秦艽15g、威灵仙20g、细辛6g、木瓜15g、白芍

12g、土元15g、杜仲15g、熟地15g、甘草6g、牛膝15g、桂

心12g、茯苓12g。将这些药材共同煎煮450ml水，分早、中、晚三次服用。

5.进行抗骨质疏松治疗，包括鲑降钙素、骨化三醇、高钙片。

6.进行理疗，如微波、直流电等，以舒筋通络为主。

7.根据病情进行治疗调整。

副主任医师XXX于2010年07月24日08：30记录了查

房情况。

一、病史特点：

1.患者XXX，女，74岁，居民。

2.因“右膝痛伴活动困难半月”入院。

3.既往病史包括“双膝痛反复发作”多年，以及“支气管哮喘”10余年。

4.查体结果为T36.5℃、P79次/分、R17次/分、

BP130/80mmHg。心肺腹无异常，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常。右膝周围广泛压痛，尤其以内膝眼为甚。磨髌试验结果为阳性，过伸过屈试验结果为阳性，可闻及骨摩擦音，浮髌试验结果为阴性，半月板挤压试验结果为阴性。

5.辅助检查结果为右膝关节正侧位片检查示右膝关节退行

性变。骨密度测定结果为重度骨量减少。入院后查血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、血沉均无异常。

6.舌淡红苔薄白，脉沉细。

二、诊断依据：

中医方面，患者主要症状为“右膝痛伴活动困难”，属于中医范畴中的“膝痹病”。患者为老年女性，患病多年，体虚，肝肾精血亏损。肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛。劳累会使病情加重。结合舌苔脉象，属于“肝肾亏虚”之象。

西医诊断：右膝骨性关节炎和骨质疏松症。患者为老年女性，因右膝痛伴活动困难入院。既往有双膝痛反复发作病史。查体发现右膝周围广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验阳性，过伸过屈试验阳性，可闻及骨摩擦音。右膝关节正侧位片检查显示右膝关节退行性变，骨密度测定显示重度骨量减少。

鉴别诊断：根据中医风湿热痹的证候，证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。但与本患者的病症不符，暂不考虑。西医髌下脂肪垫损伤的病史为外伤、劳损或膝部受凉，膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。膝关节侧位片可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者可相互鉴别。