膝关节骨性关节炎病程模板

膝关节骨性关节炎病程模板首次病程记录时间：2010年7月23日15:00病例特点：1.患者姓名为XXX，女性，74岁，居住在本地区。

2.主诉为右膝痛伴活动困难已有半月之久。

3.现病史：患者半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。

病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。

间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。

今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。

病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4.既往史：患者既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多于XXX遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。

5.体格检查：体温为36.5℃，脉搏为80次/分，呼吸为16次/分，血压为140/90mmHg。

神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，查体合作。

舌淡红苔薄白脉沉细。

头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。

脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-），半月板挤压试验（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6.辅助资料：于市XXX行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。

拟诊讨论：1.中医辨病辨证依据：患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范畴。

老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。

结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。

治宜补肝肾，强筋骨。

2.中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。

与本患者病证不符，可暂不考虑。

3.中医诊断：膝痹病、肝肾亏虚。

4.西医诊断依据：1）右膝骨性关节炎；2）骨质疏松症：①老年女性；②因“右膝痛伴活动困难半月”入院；③既往有“双膝痛反复发作”病史多年；④查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；⑤右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。

西医鉴别诊断：可能是髌下脂肪垫损伤，病史包括外伤、劳损或膝部受凉，症状为膝关节疼痛，下楼梯时疼痛加重，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫有压痛，膝过伸试验和髌腱松弛压痛试验都呈阳性反应。

膝关节侧位片可以看到脂肪垫支架的纹理增粗，也可能看到脂肪垫钙化阴影。

这两种情况可以相互鉴别。

西医诊断：1、右膝骨性关节炎2、骨质疏松症。

诊疗计划：1.进行针灸科常规护理。

2.完善相关辅助检查（如血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）。

3.进行针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络。

选取的穴位包括右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里。

每日进行一次治疗，每次留针30分钟。

4.服用中药汤剂，祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。

方案为独活寄生汤加减，包括独活20g、寄生20g、川芎15g、当归15g、秦艽15g、威灵仙20g、细辛6g、木瓜15g、白芍12g、土元15g、杜仲15g、熟地15g、甘草6g、牛膝15g、桂心12g、茯苓12g。

将这些药材共同煎煮450ml水，分早、中、晚三次服用。

5.进行抗骨质疏松治疗，包括鲑降钙素、骨化三醇、高钙片。

6.进行理疗，如微波、直流电等，以舒筋通络为主。

7.根据病情进行治疗调整。

副主任医师XXX于2010年07月24日08：30记录了查房情况。

一、病史特点：1.患者XXX，女，74岁，居民。

2.因“右膝痛伴活动困难半月”入院。

3.既往病史包括“双膝痛反复发作”多年，以及“支气管哮喘”10余年。

4.查体结果为T36.5℃、P79次/分、R17次/分、BP130/80mmHg。

心肺腹无异常，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常。

右膝周围广泛压痛，尤其以内膝眼为甚。

磨髌试验结果为阳性，过伸过屈试验结果为阳性，可闻及骨摩擦音，浮髌试验结果为阴性，半月板挤压试验结果为阴性。

5.辅助检查结果为右膝关节正侧位片检查示右膝关节退行性变。

骨密度测定结果为重度骨量减少。

入院后查血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、血沉均无异常。

6.舌淡红苔薄白，脉沉细。

二、诊断依据：中医方面，患者主要症状为“右膝痛伴活动困难”，属于中医范畴中的“膝痹病”。

患者为老年女性，患病多年，体虚，肝肾精血亏损。

肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛。

劳累会使病情加重。

结合舌苔脉象，属于“肝肾亏虚”之象。

西医诊断：右膝骨性关节炎和骨质疏松症。

患者为老年女性，因右膝痛伴活动困难入院。

既往有双膝痛反复发作病史。

查体发现右膝周围广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验阳性，过伸过屈试验阳性，可闻及骨摩擦音。

右膝关节正侧位片检查显示右膝关节退行性变，骨密度测定显示重度骨量减少。

鉴别诊断：根据中医风湿热痹的证候，证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。

但与本患者的病症不符，暂不考虑。

西医髌下脂肪垫损伤的病史为外伤、劳损或膝部受凉，膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。

膝关节侧位片可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。

二者可相互鉴别。

诊疗计划：根据中医病证诊断及疗效标准，目前“膝痹病”诊断明确，右膝关节功能活动障碍评估为中重度，VAS疼痛评分重度。

患者为老年女性，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。

治疗宜内外同治，针药并重，中西并举，采用针刺拔罐通络止痛，理疗促进康复及抗骨质疏松治疗，中药汤剂方用独活寄生汤主之。

西医学认为膝关节骨性关节炎的病理变化是从关节面的承重不均开始，导致关节软骨的破坏退化，进一步由于骨与软骨的修复、硬化、增生，因而产生了关节的慢性病变。

这些原因包括关节自然的老化过程造成软骨逐渐磨损破裂、关节过度承重以及外伤后的局部结构异常；尤其是肥胖，除了加重关节的负担及加速关节的老化外，也会加重其严重程度。

患者目前疼痛较重，急性期应卧床休息，避免尝试下地行走。

预后：短期预后较好。

医生签名：XXX副主任医师，XXX。

日期：2010年07月25日08：44.患者精神状态良好，但睡眠质量欠佳，饮食和排便正常。

患者自述右膝周围疼痛和功能障碍，下蹲站起困难。

经针刀医学诊断，该患者膝关节骨性关节炎的根本原因在于软组织积累性损伤，导致膝关节动态平衡失调。

这会导致韧带、肌肉、肌腱、脂肪垫和筋膜之间的粘连、瘢痕和挛缩，从而破坏膝关节内部的力学平衡。

这会导致正常负重的力线发生变化，关节软骨面有效负重面积减少，单位面积内的骨小梁压力增高，引起骨质增生和微小骨折，进而引起骨质塌陷。

如果这种力平衡失调超过人体自我修复能力，就会引发临床表现。

建议患者进行右膝关节针刀松解治疗，重点松解髌上囊、髌下脂肪垫、髌骨内外侧支持带、内外侧髌股韧带。

术后嘱患者卧床休息，适当抬高患肢，必要时给予消炎镇痛等对症治疗，继续观察病情。

患者精神状态可，睡眠质量欠佳，饮食和排便正常。

患者自述右膝关节疼痛减轻过半，疼痛以右膝关节内侧缘为甚，下蹲站起及行走活动有所改善，未诉有其他不适。

查体发现，生命体征稳定，舌红、苔薄黄、脉细，针刀伤口干燥，无异常分泌物，右膝周广泛压痛，以右内膝眼处为甚，磨髌试验（＋），过屈试验（＋）。

考虑到中老年患者多为肝肾阴虚体质，结合舌苔之象，建议使用中药汤剂酌加沙参、麦冬、山药等以增强滋阴补肾之功。

同时，指导患者加强膝关节无负重下功能锻炼，余治疗不变，继续观察病情。

患者精神状态可，睡眠质量良好，饮食和排便正常。

患者诉右膝关节疼痛已明显减轻，膝关节屈伸及行走活动明显改善，未诉其他特殊不适。

查体发现生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄、脉细。

建议进行右膝部第2次针刀松解治疗，重点松解胫腓侧副韧带起止点、鹅足囊、腓肠肌内外侧头起点。

继续观察病情。

患者精神状态可，睡眠质量良好，饮食和排便正常。

患者诉下蹲站起时右膝关节疼痛轻微，行走活动及夜间睡眠可，未诉其他特殊不适。

患者病情改善良好，建议加大膝关节功能锻炼量，并指导患者可配合自主点穴通经，使用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点。

手法宜先轻后重，以能忍受为宜。

余治疗不变，继续观察病情。

患者的精神和睡眠状态良好，饮食和排泄正常。

目前，患者右膝关节疼痛轻微，但上下楼梯和行走活动明显改善，没有其他特殊不适。

体检结果显示，生命体征稳定，右内膝眼压痛（±），磨髌试验（-），过屈试验（±）。

根据骨关节炎的疗效判定标准，患者的疼痛等症状已基本消除，但关节活动轻度受限，治疗效果评估为有效。

今日患者治愈出院，建议患者继续抗骨质疏松治疗，适当进行膝关节功能锻炼，预防跌倒，定期随诊。