膝关节骨关节炎病历模板
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文
患者基本信息
•姓名：张三
•年龄：45岁
•性别：男
•职业：工人
•住址：XX市XX区XX街道XX号
主诉
患者主诉右膝关节疼痛1个月，活动受限。
病史
患者于1个月前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，伴有关节肿胀、活动受限，无发热、寒战、乏力等全身症状。
患者自行口服退烧药和止痛药，症状缓解，但未完全消失。
患者于昨日再次出现右膝关节疼痛，疼痛程度加重，伴有关节肿胀、活动受限，无发热、寒战、乏力等全身症状。
既往史
患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史。
个人史
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查
患者神志清醒，精神状态良好。
右膝关节肿胀，皮肤无红肿，压痛明显，活动受限，可见步态异常。
辅助检查
•右膝关节X线片：右膝关节骨质正常，关节间隙正常，未见明显骨折、骨质疏松等异常。
•右膝关节MRI：右膝关节软组织肿胀，关节腔内未见明显积液，韧带、半月板未见明显损伤。
诊断
右膝关节炎。
治疗
•给予止痛药和消炎药治疗。
•给予物理治疗，包括热敷、理疗等。
•给予关节注射治疗，包括糖皮质激素和透明质酸钠等。
随访
患者于1周后复诊，右膝关节疼痛明显缓解，关节肿胀减轻，活动范围有所恢复。
继续给予药物治疗和物理治疗，建议患者注意休息，避免过度活动。
定期随访观察病情变化。
膝关节骨性关节炎病程模板
膝关节骨性关节炎病程模板首次病程记录时间：2010年7月23日15:00病例特点：1.患者姓名为XXX，女性，74岁，居住在本地区。
2.主诉为右膝痛伴活动困难已有半月之久。
3.现病史：患者半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。
病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。
间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。
今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。
病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4.既往史：患者既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多于XXX遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。
5.体格检查：体温为36.5℃，脉搏为80次/分，呼吸为16次/分，血压为140/90mmHg。
神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，查体合作。
舌淡红苔薄白脉沉细。
头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-），半月板挤压试验（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6.辅助资料：于市XXX行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
拟诊讨论：1.中医辨病辨证依据：患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范畴。
老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。
结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。
治宜补肝肾，强筋骨。
2.中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。
与本患者病证不符，可暂不考虑。
3.中医诊断：膝痹病、肝肾亏虚。
4.西医诊断依据：1）右膝骨性关节炎；2）骨质疏松症：①老年女性；②因“右膝痛伴活动困难半月”入院；③既往有“双膝痛反复发作”病史多年；④查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；⑤右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
完整版)膝关节骨关节炎病历模板
完整版)膝关节骨关节炎病历模板XXX住院病历科室：未填写姓名：XXX 床号：未填写住院号：未填写姓名：XXX性别：女年龄：60婚否：已婚民族：汉地址：云浮市云安县前锋镇籍贯：云城区职业：农民病史陈述者：本人入院日期：2011-7-8记录日期：2011-7-8主诉：左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天现病史：患者5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。
一周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。
患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查T36.7Cº P85次/分 R20次/分 BP114/71mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文就诊日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：李某性别：男年龄：65岁联系电话：xxxxxxxxxx主诉：患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
家族史：无特殊。
体格检查：患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。
查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。
辅助检查：1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。
2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。
初步诊断：左膝关节骨性关节炎治疗计划：1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。
2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。
3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。
4. 定期复查并调整治疗方案。
随访计划：患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。
注意事项：1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。
2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。
以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。
具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。
膝关节炎中医病历模板范文
膝关节炎中医病历模板范文# 膝关节炎中医病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这膝盖啊，疼得厉害，尤其是走路或者上下楼梯的时候，就像有个小恶魔在里面又敲又打，可折磨人了。
这情况都有好一段时间了，您快给我瞅瞅吧。
”三、现病史。
患者自述，大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉膝盖隐隐作痛。
开始呢，还以为是累着了，就没太在意，想着休息休息就好了。
可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越严重。
现在只要稍微走点路，这膝盖就开始抗议，像针刺一样疼。
上下楼梯的时候更糟糕，感觉这膝盖都快支撑不住身体了，每走一步都得小心翼翼的，就像走在钢丝上一样。
天气一变冷或者下雨的时候，这膝盖就像个天气预报员，提前就开始疼得更厉害了，得赶紧找个暖和的地方待着才稍微舒服点。
也试过自己贴点膏药啥的，刚贴上的时候好像有点作用，但是过不了多久就又不行了，感觉那点作用就像一阵小风吹过，根本不顶事儿。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活比较累，经常需要长时间站立或者蹲着干活。
[列举一些可能相关的既往疾病，如外伤史：“小时候调皮，膝盖磕过一次，不过当时觉得没什么大事儿，简单处理了一下就好了，也不知道跟现在这毛病有没有关系。
”] 没有药物过敏史，也没有家族遗传的类似疾病。
五、望诊。
患者走进诊室的时候，脚步有点缓慢，膝盖弯曲的时候能看出有点不自然。
坐下后，观察其膝盖，发现局部有些微微的肿胀，就像发面馒头似的，比正常的膝盖要胖一圈。
膝盖周围的皮肤颜色看起来有点暗，不像其他地方那么红润，就像被乌云遮住的天空一样。
再看患者的面色，有点发黄，透着一点疲惫，就像秋天里被霜打过的叶子，缺乏生机。
舌象呢，舌头颜色偏淡，舌苔有点白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜，感觉湿气有点重。
六、闻诊。
靠近患者的时候，没有闻到什么特殊的气味，这还算是个好消息。
骨科门诊病历
骨科门诊病历
患者资料：男性，50岁，职业为司机，主述左膝关节疼痛、肿胀
已有2个月。
无明显外伤史，体重偏重，平日强度较大。
症状：左膝疼痛、肿胀明显，尤其是在弯曲和行走时感觉更强烈。
体格检查：患者行走有轻微跛行，左膝关节肿胀明显，活动度受限，特别是屈曲时明显受限。
另外存在膝关节的轻微稳定性降低，气
压测试显示左膝内侧、前方区域反应缓慢。
初步诊断：膝关节炎。
治疗方案：联合应用改善关节炎的外用贴膏和口服药物。
同时，
建议减轻患者身体负荷，注重膝关节的保护和按摩，同时注意合理放松。
预后：关节炎病程较长，治疗途径要根据患者个体情况进行。
基
于患者目前状态，治疗措施应结合生活方式等因素全面考虑，预期效
果相对较好。
建议：膝关节炎是日常生活中经常遇到的问题，除了及时咨询医
生并根据医嘱进行治疗，还应注意防止再次损伤，并为自己的关节保
健留足时间。
人体肌肉骨骼是人体不可缺少的部分，正确的关爱和保
养有助于更好地维护身体健康。
膝关节骨关节炎病历模板
膝关节骨关节炎病历模板姓名：xxx，性别：男，年龄：65岁，职业：退休，家庭住址：xxx。
主要症状：患者于3年前开始出现双膝关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，起初症状轻微，但逐渐加重，影响了正常的行走和生活。
既往病史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，长期服用降压药和降糖药。
曾经有过肝炎、胃病等疾病史，但已经治愈。
家族史：患者的父亲和母亲均有关节炎史，但具体类型不详。
体格检查：患者身高170cm，体重75kg，BMI为25.9。
双膝关节明显肿胀，触摸有明显的温度升高和压痛。
关节活动度受限，弯曲和伸直均受到限制，走路时明显跛行。
辅助检查：X线检查显示双侧膝关节骨质增生、骨质疏松、关节间隙变窄等典型的骨关节炎表现。
血液检查显示红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为双侧膝关节骨关节炎。
治疗方案：1.控制疼痛：口服非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部外敷消炎止痛药。
2.改善关节功能：物理治疗、康复训练、针灸等。
3.保持良好的体重和饮食习惯：减轻体重和控制饮食，有助于减轻关节负担和炎症。
4.手术治疗：对于疾病严重、保守治疗无效的患者，可以考虑关节置换手术等手术治疗方法。
随访计划：患者每月随访一次，评估治疗效果和病情变化，调整治疗方案。
定期进行关节X线检查和血液检查，观察疾病进展情况。
及时处理并预防并发症的发生。
结语：膝关节骨关节炎是一种常见的慢性疾病，需要长期治疗和随访。
患者应积极配合治疗和康复训练，控制病情发展，提高生活质量。
同时，注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，预防疾病的发生和复发。
(完整版)膝关节骨关节炎病历模板
住院病历科室：姓名：床号：住院号：主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。
于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。
患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦住院病历科室：姓名：床号：住院号：感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板
住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798首次病程记录2010年7月23日 15：00病例特点:1、邹桂英，女，74岁，居民。
2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。
3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。
病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。
间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。
今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。
病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。
5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。
舌淡红苔薄白脉沉细。
头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.07.21于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范1住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798畴。
老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。
结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。
治宜补肝肾，强筋骨。
2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。
与本患者病证不符，可暂不考虑。
膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板
首次病程记录2010年7月23日15：00病例特点:1、邹桂英，女，74岁，居民。
2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。
3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。
病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。
间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。
今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。
病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。
5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。
舌淡红苔薄白脉沉细。
头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.07.21于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；可编辑骨密度测定示：重度骨量减少。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范畴。
老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。
结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。
治宜补肝肾，强筋骨。
2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。
与本患者病证不符，可暂不考虑。
3、中医诊断:膝痹病肝肾亏虚4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
完整病历书写范文
完整病历书写范文（患者姓名）病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，右膝疼痛半年。
现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显外伤史。
疼痛性质为钝痛，活动时加重，休息时减轻，夜间睡眠受影响。
无发热、红肿、关节炎症等症状。
曾在当地医院就诊，诊断为右膝骨关节炎，给予药物治疗，疼痛缓解，但病情反复。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史、输血史。
否认过敏史。
平素体健，无其他不适。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史，否认遗传性疾病史，否认家族中有类似病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
皮肤黏膜无黄染，无皮疹。
全身无浮肿。
右膝关节无畸形，无明显红肿，无压痛，叩击痛阴性。
右膝关节活动受限，屈曲位90°，伸直位150°，受力疼痛阳性。
辅助检查，右膝X线片示，右膝骨关节间隙变窄，骨质增生，关节面硬化。
诊断，右膝骨关节炎。
治疗方案，给予右膝关节局部注射激素，配合物理治疗，指导患者注意休息，避免过度活动，避免站立时间过长，避免下蹲、跪等动作，避免过度劳累。
同时给予药物治疗，如非甾体抗炎药等。
定期复查，观察疗效，必要时调整治疗方案。
随访计划，患者每周复查一次，观察疗效，必要时调整治疗方案。
随访3个月后，根据疗效决定下一步治疗计划。
以上为患者病历记录，望参阅。
完整病历范文
完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，右膝疼痛半年。
现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显诱因，疼痛程度逐渐加重，伴有关节活动受限，夜间疼痛加重，影响正常生活。
未予以特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，睡眠良好，大便正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，查体合作。
血压，120/80mmHg，心率，78次/分，呼吸，20次/分，体温，36.5℃。
右膝关节，局部皮肤无红肿、温度正常，压痛明显，活动受限，右膝关节积液征阳性。
辅助检查，右膝关节X线片示，右膝关节骨性结构未见明显异常，关节间隙未见明显狭窄，软组织未见明显异常。
右膝关节积液。
诊断，右膝关节炎。
治疗方案，对患者给予右膝关节积液抽吸术，并行右膝关节腔内注射。
护理措施，术前给予患者详细的手术知情告知，解释手术的目的、意义及可能出现的并发症。
术前禁食禁水，保持患者情绪稳定。
术后密切观察患者病情变化，定期观察患者右膝关节积液情况，避免感染，定期更换伤口敷料。
用药，抗生素、止痛药等。
随访，术后定期随访患者，询问患者右膝关节疼痛情况，观察患者右膝关节积液情况，指导患者术后康复锻炼。
患者于术后症状明显缓解，右膝关节疼痛明显减轻，关节活动明显改善，未见明显并发症。
术后定期随访，患者康复良好，右膝关节功能基本恢复正常。
医生签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历纯属虚构，如有雷同，纯属巧合。
膝关节炎门诊病历书写范文
膝关节炎门诊病历书写范文# 膝关节炎门诊病历。
一、初诊。
日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
主诉：“大夫啊，我这膝盖可把我折腾惨喽。
”患者一进门就皱着眉头说，“疼了有段时间了，尤其是走路多了或者上下楼梯的时候，就像有小针在里面扎似的，可难受了。
”现病史：患者大概在[X]个月前开始出现膝关节疼痛，起初疼痛较轻，以为是累着了，没太在意。
但是随着时间推移，疼痛逐渐加重。
平时走平路，要是路程短还能忍受，可一旦超过[X]米，膝盖就开始抗议了。
上下楼梯那更是痛苦，得一步一步慢慢挪，有时候还得扶着扶手。
最近这几天，天气一变冷，膝盖就像能预报天气似的，提前就疼得更厉害了。
患者说自己也试着热敷过，当时能舒服点，可过一会儿又不行了。
既往史：患者身体还算可以，就是有点高血压，吃着降压药控制得还不错，血压基本稳定在[具体血压范围]。
以前没有过膝关节的外伤史，不过年轻的时候干过重体力活，经常长时间蹲着或者跪着干活。
家族史：家族里没有类似的膝关节炎病史。
体格检查：1. 望诊：患者走进诊室的时候，能看出来有点跛行。
膝关节外观没有明显的红肿，但是仔细看能发现稍微有点膨大。
2. 触诊：轻轻按压膝关节周围，内外侧关节间隙都有压痛，特别是内侧，患者疼得直“嘶嘶”吸气。
膝盖骨周围的肌肉有点紧张，摸起来硬邦邦的。
3. 活动度检查：膝关节伸直的时候还可以，但是弯曲就受限了，最多只能弯到大概[X]度（正常可弯到130 150度左右）。
让患者做下蹲动作，只能蹲到一半，而且表情十分痛苦。
4. 特殊检查：做麦氏试验（McMurray test）的时候，在屈膝并旋转小腿时，患者表示有明显疼痛，初步怀疑半月板可能有损伤。
研磨试验（Apley test）也呈阳性，进一步提示膝关节内部结构存在问题。
辅助检查：1. 开了膝关节X线检查。
结果显示膝关节间隙变窄，关节边缘有骨质增生，就像牙齿长了牙结石似的，这符合膝关节骨性关节炎的表现。
膝关节炎 - 病程记录
膝关节炎 - 病程记录
概述：
- 膝关节炎是一种常见的退行性疾病，主要影响膝关节，引起
关节疼痛和功能障碍。
- 本文档旨在记录患者膝关节炎病程的重要信息，并提供追踪
治疗进展的方式。
病程记录：
1. 个人信息：
- 患者姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
- 就诊日期、医院、医生姓名等就医信息。
2. 主要症状：
- 记录患者出现的主要症状，如关节疼痛、肿胀、活动受限等。
3. 疾病进展：
- 记录膝关节炎的进展情况，包括症状的逐渐加重、恶化或缓
解的情况。
- 可以记录日常生活中的影响，如走路、上下楼梯、弯腰等活
动的难度。
4. 治疗历程：
- 记录各种治疗方法的使用情况，包括药物治疗、物理疗法、
手术治疗等。
- 对于药物治疗的记录，可包括药物名称、剂量、使用频率，
以及药物对症状的效果。
- 对于物理疗法或手术治疗的记录，可包括治疗的日期、方法、效果等信息。
5. 生活建议：
- 记录医生给予的生活建议，如休息、适度运动、饮食调整等。
- 可以根据个人情况添加其他相应建议。
6. 随访记录：
- 记录患者随访情况，包括就诊日期、医生姓名、随访内容等。
注意事项：
- 本文档仅供参考和记录病程信息，不能作为医疗诊断和治疗的依据。
- 如需针对个人病情的专业建议，请咨询医生。
- 确保记录的信息真实、准确，并定期更新病程记录。
膝关节骨关节炎病历模板
科室：姓名：床号：住院号：姓名：陈六籍贯：云城区性别：女职业：农民年龄：60 病史陈述者：本人婚否：已婚入院日期：2011-7-8民族：汉记录日期：2011-7-8地址：云浮市云安县前锋镇主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。
于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。
患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
膝关节痛病历模板范文
膝关节痛病历模板范文# 膝关节痛病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如办公室职员、快递员等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这膝盖可疼得要命了，就像有个小恶魔在里面又敲又打似的。
”患者皱着眉头，一瘸一拐地走进诊室说道。
这膝关节痛已经有[X]天/周/月了，刚开始还只是隐隐作痛，就像蚊子叮了一下似的，没太在意。
可现在呢，那疼起来就像被闪电击中一样，尤其是在[描述加重疼痛的动作，比如上下楼梯、蹲下起来或者长时间走路之后]的时候，简直痛得受不了。
三、现病史。
1. 患者回忆说，这膝关节痛好像也没有什么特别明显的诱因，就莫名其妙地开始疼了。
要是仔细想想，在疼痛出现之前，好像比平时多走了些路，[比如参加了一次徒步旅行，或者连续几天都在外面奔波办事之类的]，但当时也没觉得有啥问题啊。
2. 疼痛的性质呢，有时候是那种钝痛，感觉膝盖里面沉甸甸的、胀胀的；有时候又像针扎一样，突然来那么一下子，疼得人直冒冷汗。
3. 疼痛的部位主要是在膝关节的[具体部位，如前面、侧面或者后面]，患者还指了指，说就这一块，感觉像是有个小火球在里面烧。
4. 关于疼痛的规律，早上刚起床的时候，膝盖特别僵硬，活动一会儿才能稍微好点，但是只要一活动多了，疼痛就会加重。
晚上睡觉的时候，如果不小心压到了膝盖，那也会被疼醒，就像被闹钟突然叫醒一样，可难受了。
5. 为了缓解疼痛，患者自己在家尝试了一些办法。
先是贴了[某种膏药名称]，刚开始贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，但是过不了多久就又疼起来了。
还热敷过，用热毛巾敷在膝盖上，就像给膝盖做了个小桑拿，当时是舒服了一些，可治标不治本啊。
也吃了[某种止痛药物名称]，吃的时候疼痛能减轻一点，但是药劲过了就又不行了，就像给疼痛打了个小补丁，补丁掉了就又露馅了。
四、既往史。
1. 患者以前身体还算不错，不过呢，在[具体年份]的时候得过一次[疾病名称，如感冒、肺炎之类的常见疾病]，当时在医院治好了，就没再犯过。
关节痛病历(3篇)
第1篇患者信息：姓名：张某某性别：男年龄：58岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：138xxxx5678就诊时间：2023年1月1日主诉：患者自述关节疼痛反复发作，已有3年余，近期症状加重，严重影响日常生活。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现关节疼痛，起初为右膝关节疼痛，逐渐发展到双膝关节、踝关节，有时伴有肿胀。
疼痛呈持续性，活动时加剧，休息时减轻。
曾于当地医院就诊，诊断为“骨关节炎”，给予药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复。
1. 发病时间：3年前2. 发病部位：双膝关节、踝关节3. 发病性质：持续性疼痛，活动时加剧，休息时减轻4. 病程：3年5. 治疗经过：曾于当地医院就诊，诊断为“骨关节炎”，给予药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复既往史：患者既往身体健康，无重大疾病史。
吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约1瓶啤酒。
家族史：父母健在，家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
2. 关节检查：- 右膝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 左膝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 右踝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 左踝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常；2. 尿常规：正常；3. 血沉：25mm/h；4. C反应蛋白：8mg/L；5. X线检查：双膝关节、踝关节骨赘形成，关节间隙狭窄，符合骨关节炎改变。
诊断：1. 骨关节炎（双膝关节、踝关节）2. 吸烟史30年3. 饮酒史20年治疗方案：1. 休息：避免过度劳累，适当减少运动量；2. 药物治疗：- 非甾体抗炎药：布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次；- 肌肉松弛剂：盐酸曲马多片，每次50mg，每日3次；- 骨质疏松症治疗：钙剂+维生素D，每日口服；3. 物理治疗：关节热敷、按摩、超声波治疗等；4. 饮食调理：保持营养均衡，增加富含钙、蛋白质、维生素D的食物摄入；5. 戒烟限酒：戒烟限酒，减少对关节的刺激。
右膝骨关节炎
姓名:高明禄性别：男年龄：60岁第17床住院号:12513入院记录姓名: 高明禄职业: 农民性别：男住址：打柴沟镇打柴沟村年龄：70岁入院时间：2012-11-08-11:00民族：汉采史时间：2012-11-08-11:00婚姻：已婚供史者：患者本人籍贯：甘肃天祝可靠程度：可靠主诉：右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月。
现病史：患者于入院前5年无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动及负重时疼痛加剧，休息后可缓解，个人及家属均未引起重视，未做相关检查及治疗。
一年前症状逐渐加重，自行间断口服镇痛药物治疗（具体用药及剂量不详），症状时轻时重。
患者于2012年6月25日在天祝县人民医院行X线检查示：右膝关节骨性关节炎。
入院前一月患者长时间劳作后右膝关节肿胀、疼痛明显加重，且伴有晨起僵硬，活动受限，为求进一步治疗，故于今日来我院就诊，我科遂以“右膝关节骨性关节炎”收住入院。
患者自发病以来精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿急、尿痛等症状。
既往史：高血压病史一年；既往体健，否认有结核、乙肝等传染病史；否认血液及血制品输入史；无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，未到过疫区及流行病区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，平素生活习惯良好，无特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。
姓名:高明禄性别：男年龄：60岁第17床住院号:12513 家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查T：37.1 0C P：92次/分 R：20次/分 BP：130/100mmHg。
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及。
头颅无畸性，五官端正。
结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突区无压痛。
鼻外观正常，鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛，鼻通气良好。
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姓名：陈六籍贯：云城区
性别：女职业：农民
年龄：60 病史陈述者：本人
婚否：已婚入院日期：2011-7-8
民族：汉记录日期：2011-7-8
地址：云浮市云安县前锋镇
主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天
现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。
于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。
患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查
T36.7Co P85次/分R20次/分BP114/71mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧
0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱、四肢见专科情况。
双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski 征、Hoffmann征等病理征未引出。
专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。
浮髌试验（-）。
前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。
辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平
最后诊断：初步诊断：
左膝关节骨性关节炎
上级医师签名：医师签名：
年月日。