特殊护理单元质量管理与检测
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三级医院第五章解读
14
内容择要
按照《护士条例》的规定，实施护
理管理工作依法执行护理人员准入
管理
15
做 好
对照《护士条例》第21条，随机抽 5-10个护士执业证书原件
16
内容择要
三、实施护理人员分级管理，病房 实施责任制整体护理工作模式，落 实责任制，明确临床护理内涵及工 作规范，对患者提供全面、全程的 责任制护理措施
质 量 安 全
53
结束语
领导重视支持 认真学习标准 重在全面落实 抓好长效管理 立足持续改进
54
《江苏省三级综合医院评审实施细则》 (2012版）
——第五章解读（部分）
张镇静
1
第五章内容
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
2
一、确立护理管理组织体系
3
一、院领导履行对护理工作领导责 任，对护理工作实施目标管理，协
序为患者提供全面、全程的责任制护
理措施
20
内容择要
护理工作规范并有效执行
21
做 好
临床个案追踪反映出： 各级责任护士能够 运用护理程序的思维和方法为病人提供安 全、专业、全程的整体护理
22
内容择要
落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制
1.有护理常规和操作规范并及时修订 2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班 、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核 3.相关护理人员掌握上述内容并执行
培训要求
与实际工作需要一致 与培训对象需求一致
培训经费、设施设备要落实
37
三、临床护理质量管理与改进
三级医院评审标准全院护士长精讲
血液净化室护理质量管理与监测
急诊室/科护理质量管理与监测
77
特殊护理单元质量管理与监测
【评审要点】
根据护理管理工作的要求，加强各项制度的建立
与护理质量管理
第七章获得通过的要求 项目 类别 第七章 第三节
前六十 百分位 前八十 百分位
第四节
第五节
不良事件报告 第六节 数/每百床/年
前六十 百分位 前八十 百分位
甲等
乙等
前六十百 前六十 分位 百分位 前八十百 前八十 分位 百分位
≥20例
≥10例
50%标准条款为医院日常工作管理，三级医院的基本条件。 30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标。
特定程序追踪
—— 跌倒、自杀、火灾等
旧标准检查
1、行政组织强制性 2、以医院为主体 3、以框架式的“条”、“块”为 重点自上而下 4、制度和病史、资料、文件为主 5、检查规模大，由20～50人的专 家组成专家团，影响全院日常 工作
新标准检查
1、政府委托第三方，自愿参与 2、以病人就医流程为主线 3、以患者作为“点”、医院系统 为主轴 4、追踪病人来检查制度的落实情 况及流程的公理性 5、8～12位专家在一周时间内，在 医院各部门实地查看几乎对医 院工作无影响
（三）激励标准项目： 主要是目前卫生行政部门提出，刚起步的项目，尚未 广泛开展，并有一定完善过程，鼓励积极运用的项目。
（四）可选标准项目： 基于区域规划与医院功能任务的限制。或是由政府特别 控制，需要申报审批的项目，而不能由医院自行决定可 开展的项目。
名
称
章
1
1 1 1 1 1
节
6
8 10 26 5 11 66
1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)
A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分 级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度， 根据分级护理制度， 实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管 理1、管 理2）
5.3.1.1优质护理服务 落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、 岗位职责、工作流程 、护理常规，有突发 事件的应急预案或流 程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、 院感（护 设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域 划分符合消毒隔离要 求。
特殊单元护理管理制度
特殊单元护理管理制度一、绪论特殊单元是指用于独立管理并提供特殊护理的病房或区域，通常包括重症监护室、产房、手术室、感染病区等。
特殊单元的管理工作具有较高的复杂性和特殊性，对护理人员的要求也更加严格和细致。
为了确保特殊单元的安全、有效和高质量的护理服务，制定并实施一套科学、合理的护理管理制度至关重要。
二、护理管理制度的总体要求1.领导重视：特殊单元的护理管理必须得到医院领导的高度重视和支持，领导要关心特殊单元的工作情况，为特殊单元的护理提供必要的支持和保障。
2.制度健全：特殊单元的护理管理必须建立健全的制度体系，包括相关政策、规定、流程、程序等，确保护理工作有章可循，有法可依。
3.人员素质：特殊单元的护理人员必须具备较高的专业素质和职业道德，要有团队合作精神和责任意识，能够胜任特殊单元的工作要求。
4.设备设施：特殊单元必须配备完善的医疗设备和护理设施，保障病人的安全和舒适，提高护理服务的质量和效率。
5.持续改进：特殊单元的护理管理要不断进行评估和改进，及时发现问题并采取有效措施解决，以提高护理服务水平和病人满意度。
三、特殊单元护理管理制度的具体内容1.特殊单元护理工作流程特殊单元的护理工作流程应包括病人的接诊、评估、护理计划制定、实施、评估和总结等环节，确保病人得到全面、连贯和协调的护理服务。
1.1.病人接诊：特殊单元的护理人员应及时接诊病人，了解病人的基本情况和需求，并尽快安排相应的护理措施。
1.2.评估：特殊单元的护理人员应对病人进行综合评估，包括病情评估、风险评估、心理评估等，为制定合理的护理计划提供依据。
1.3.护理计划制定：特殊单元的护理人员应根据病人的评估结果和实际需求，制定科学合理的护理计划，明确护理目标和措施。
1.4.护理实施：特殊单元的护理人员应按照护理计划的要求，认真负责地实施各项护理措施，确保病人的舒适和安全。
1.5.评估和总结：特殊单元的护理人员应对护理效果进行评估，总结经验教训，进一步改进护理工作，提高护理服务质量。
某医院特殊护理单元质量与安全管理手册之手术室仪器设备耗材管理检查登记表
20
一项做不到扣5分
2.使用各类医用耗材时，应当认真核对其规格、型号、消毒及有效日期等，并进行登记。
16
一项做不到扣2分
3.一次性使用的医疗器械不得重复使用；使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并作记录。
14
一项做不到扣2分
合计
100
总得分：
20
一项做不到扣2分
3.3
仪器为定点放置（张三）
8分
3.3
已定点放置
3.仪器设备有使用状态标识。氧气、二氧化碳气体等处于备用状态，标识明确。
10
一项做不到扣1分
4.护士知晓保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度和流程。
10
一项做不到扣1分
高值
耗材
管理
(50分)
1.一次性使用的器械说明书、标签、包装应当符合国家有关标准或者规定。不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。
手术室仪器设备耗材管理检查登记表
项目
评分标准
分值
（分）
考评方法
检 查
得分
跟 踪
时间
结 果
时间
结 果
仪器
设备
管理
(50分)
1.仪器设备管理规范，专人管理，档案齐全、账目明晰、完整准确。有操作流程、维护记录、编号或仪器编码。常见故障及时排除，定期检查、维护并记录。
10
一项做不到扣ห้องสมุดไป่ตู้分
2.仪器设备定点放置，处于备用完好状态，保证储备电源充足。有仪器设备培训记录，对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
一项做不到扣5分
2.使用各类医用耗材时，应当认真核对其规格、型号、消毒及有效日期等，并进行登记。
16
一项做不到扣2分
3.一次性使用的医疗器械不得重复使用；使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并作记录。
14
一项做不到扣2分
合计
100
总得分：
20
一项做不到扣2分
3.3
仪器为定点放置（张三）
8分
3.3
已定点放置
3.仪器设备有使用状态标识。氧气、二氧化碳气体等处于备用状态，标识明确。
10
一项做不到扣1分
4.护士知晓保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度和流程。
10
一项做不到扣1分
高值
耗材
管理
(50分)
1.一次性使用的器械说明书、标签、包装应当符合国家有关标准或者规定。不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。
手术室仪器设备耗材管理检查登记表
项目
评分标准
分值
（分）
考评方法
检 查
得分
跟 踪
时间
结 果
时间
结 果
仪器
设备
管理
(50分)
1.仪器设备管理规范，专人管理，档案齐全、账目明晰、完整准确。有操作流程、维护记录、编号或仪器编码。常见故障及时排除，定期检查、维护并记录。
10
一项做不到扣ห้องสมุดไป่ตู้分
2.仪器设备定点放置，处于备用完好状态，保证储备电源充足。有仪器设备培训记录，对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
特殊护理单元质量管理与监测.doc
1）有突发事件预案：如防火、停电、停水、停气、突发群体意外伤的应急预案。
（防火预案：考核护士）
（2）急救：大出血、中心吸引停止、氧气供应停止、仪器设备故障、坠床的应急程序。
（大出血的应急程序：考核护士一名）
查看相关资料，询问护士
235
消毒供应中心护理质量管理与监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
（4）检查去污区职业防护措施落实情况，各类复用器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来器械、门诊和病区的复用器械）。检查管腔器械或穿刺针的清洗流程，有无血（5）检查科室的特殊感染记录本。
（6）医疗废弃物分类处置。血迹、锈迹。
2、有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）
（3）有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录
（4）护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子
（5）有传染患者隔离、护理措施
（6）有医疗废弃物处理的规范与流程
护理主要检查点：
(1)新生儿室相对独立空间合理，每房有流动水洗手设施、每床有免洗手液配置
（2）有相对隔离的传染病儿区域及相应防护用品
查看相关资料，询问护士
*5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施
检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）
查看相关资料，询问护士
6、有各种安全警示标识
科室应在相应位置设有烫伤、防跌倒、针刺伤、设备故障等警示标识
实地查看，询问护士
（防火预案：考核护士）
（2）急救：大出血、中心吸引停止、氧气供应停止、仪器设备故障、坠床的应急程序。
（大出血的应急程序：考核护士一名）
查看相关资料，询问护士
235
消毒供应中心护理质量管理与监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
（4）检查去污区职业防护措施落实情况，各类复用器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来器械、门诊和病区的复用器械）。检查管腔器械或穿刺针的清洗流程，有无血（5）检查科室的特殊感染记录本。
（6）医疗废弃物分类处置。血迹、锈迹。
2、有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）
（3）有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录
（4）护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子
（5）有传染患者隔离、护理措施
（6）有医疗废弃物处理的规范与流程
护理主要检查点：
(1)新生儿室相对独立空间合理，每房有流动水洗手设施、每床有免洗手液配置
（2）有相对隔离的传染病儿区域及相应防护用品
查看相关资料，询问护士
*5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施
检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）
查看相关资料，询问护士
6、有各种安全警示标识
科室应在相应位置设有烫伤、防跌倒、针刺伤、设备故障等警示标识
实地查看，询问护士
等级医院评审护理相关标准解读
3. 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定与措 施,护理部有监测改进效果的记录。
•有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。 •人力配置合理：一名护理人员负责≤6名普通患儿或小于等于3名重 症患儿。 •有护理专项质量管理，分级护理措施到位。100%使用腕带识别新生 儿身份。 •有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传 染病患儿隔离措施到位。
八、防范与减少患者压疮发生
1. 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理 规范。
2. 实施预防压疮的有效护理措施。
高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
1. 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执 行的工作流程，并让医务人员充分了解。 ★
2. 有激励措施，鼓励不良事件呈报。 3. 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理
三级综合医院评审标准实施细则中 13处提到全面质量管理 19处提到使用质量管理工具 290处提到质量持续改进
质量管理是门技术，关注过程管理、动态变化强调 管理科学、量化、可持续。
评审标准对护理质量管理的要求
护理质量管理组织 ——护理质量控制标准 ——质量管理工具的应用 ——护理质量指标监测与分析 ——护理质量精细化管理 ——……
3. 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工 作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范， 对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
4. 实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理 常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
1. 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位 设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同 工同酬。
二级医院评审标准细则学习理解--护理管理与质量持续性改进
等级医院创立的准备
评审资料目录的编制主要包括二局部： 各科室的根底资料目录〔各职能科室、临床医技
科室〕 等级办公室的医院评审资料目录 二个根本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。
等级医院创立的准备
对各科室上交的评审材料提出三项严格要求 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的标准化、标准化，严把资料质
实时考试。病历质量书写不标准、格式不统一的， 培训其严格按照卫生部病历书写标准执行。
等级医院创立的准备
三基知识：考试试卷和现场提问。要求 人人掌握，主要掌握重点，如医院感染 控制、常见的医学知识，不要偏离“根 底〞。
各种应急演练工作记录、图片资料：内 容翔实、有具体时间、工作人员、结果 等。
现场提问。
等级医院创立的准备
一律要求提供原件的五项内容 1. 科研成果 2. 业务数据报表 3. 病历 4. 院务会议纪录 5. 总值班记录等
等级医院创立的准备
上报材料根本管理方法 1、对各科室移交的资料，需先经各科室负责人
签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一 式二份，从而保证了资料的准确和完整 2、进行资料分类登记造册 3、将聚集的全部评审材料按档案管理要求进行 管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类 指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。 4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三 色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存 放
力争。如重点专科建设。 三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，
如科室人员结构，放弃。 四、很多资料首先要解决有没有的问题，只要
有，就能得到一定分数，而没有那么扣分较多； 然后才解决好不好的问题。
特殊护理单元质量管理与监测评审标准
特殊护理单元质量管理与监测
评审标准
评审要点
NQI.5.1有按传染病隔离防护类别（负压、呼吸道、消化道、血液等）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
NQI.5.1.1
有按传染病隔离防护类别（负压、呼吸道、消化道、血液等）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。
【B】符合“C”，并
1.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。
2.护理人员手卫生规范落实到位，执行率≥90%。
3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
【A】符合“B”，并
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，
NQI.5.2.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
NQI.5.2.4.1
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。
评审标准
评审要点
NQI.5.1有按传染病隔离防护类别（负压、呼吸道、消化道、血液等）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
NQI.5.1.1
有按传染病隔离防护类别（负压、呼吸道、消化道、血液等）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。
【B】符合“C”，并
1.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。
2.护理人员手卫生规范落实到位，执行率≥90%。
3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
【A】符合“B”，并
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，
NQI.5.2.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
NQI.5.2.4.1
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。
《三级综合医院评审标准》特殊科室 新生儿科
5.5.3.2.1 新生儿室 护理人力 资源合理 配备，经 专业理论 与技术培 训，考核 合格，实 施责任专业理论与技术培训，考核合格。 （新参加工作的护理人员三月试用期结束后进行考核) 2.新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责≤6名普通患儿或
≤3名重症患儿。
5.5.3.3有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。
5.5.3.3.1 有护理 专项质 量管理 考核标 准、培 训及记 录。安 全措施 落实到 位。
【C】 1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有
培训。（护理质量评价标准及专科疾病评价标准) 2.有新生儿安全管理制度，有培训。 3.100%使用腕带识别新生儿身份。 4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。（搬迁新大楼后按新
【C】
5.5.3.1.1 1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。
有护理管 2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
理制度、 3.随机抽查护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预
规范、岗
案或流程与履职要求。
位职责、
工作流程、 【B】符合“C”，并
护理常规， 1.护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。
奶瓶、 4.有工作人员手细菌培养监测，并达标。
奶嘴消 5.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分
毒规范； 析和改进。（每月做好培养并登记，院感监控）
有传染
病患儿 【A】符合“B”，并
隔离护
对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并
理措施。 记录。
生儿病室建设与管理指南要求设计病房） 5.护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。
特殊护理单元质量管理与监测
查看相关资料，询问护士
4、对护士有培训及考核记录
（详见护士分阶段培训和考核）
查看相关资料，询问护士
5、重症患者护理措施落实到位。
(1)查看基础护理的落实情况：患者体位、头发、指甲、皮肤、五官…
(2)专科护理落实情况：各类导管固定科学合理、床边仪器运转正常…
(3)心理护理贯穿治疗操作整个过程
(4)护士对病人的病情了解、护理问题准确目前所采取的措施有效实地查看，询问患者、护士
（3）保暖箱、奶具消毒规范，有监测记录
（4）查看一名工作人员洗手，询问工作人员何时需洗手、何时需手消毒。并有平时手卫生依从性调查反馈记录情况
（5）查看或询问传染患者隔离、护理措施
（6）医疗垃圾分类处理符合要求
4、建立与完善新生儿病房安全管理制度
（1）有新生儿病室紧急风险预案或流程
（2）实施新生儿身份识别标识管理
（6）建立并实施手术物品清点制度
（7）有手术患者交接、核查护理记录
（1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度
工作流程：外来器械管理流程
岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责
（2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目
（3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容
7、有突发事件的应急预案，有演练
科室有消防安全等应急预案，并提供相关演练和签名记录
查看相关资料，询问护士
3
新生儿室护理质量管理与监测。
1、有新生儿各项管理制度及工作流程
(1)科室有相关制度：院感管理制度、病房安全管理制度、配奶间管理制度、沐浴间管理制度
（2）科室相关流程：新生儿出、入院流程，新生儿转运、转科流程，各类护理操作流程
4、对护士有培训及考核记录
（详见护士分阶段培训和考核）
查看相关资料，询问护士
5、重症患者护理措施落实到位。
(1)查看基础护理的落实情况：患者体位、头发、指甲、皮肤、五官…
(2)专科护理落实情况：各类导管固定科学合理、床边仪器运转正常…
(3)心理护理贯穿治疗操作整个过程
(4)护士对病人的病情了解、护理问题准确目前所采取的措施有效实地查看，询问患者、护士
（3）保暖箱、奶具消毒规范，有监测记录
（4）查看一名工作人员洗手，询问工作人员何时需洗手、何时需手消毒。并有平时手卫生依从性调查反馈记录情况
（5）查看或询问传染患者隔离、护理措施
（6）医疗垃圾分类处理符合要求
4、建立与完善新生儿病房安全管理制度
（1）有新生儿病室紧急风险预案或流程
（2）实施新生儿身份识别标识管理
（6）建立并实施手术物品清点制度
（7）有手术患者交接、核查护理记录
（1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度
工作流程：外来器械管理流程
岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责
（2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目
（3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容
7、有突发事件的应急预案，有演练
科室有消防安全等应急预案，并提供相关演练和签名记录
查看相关资料，询问护士
3
新生儿室护理质量管理与监测。
1、有新生儿各项管理制度及工作流程
(1)科室有相关制度：院感管理制度、病房安全管理制度、配奶间管理制度、沐浴间管理制度
（2）科室相关流程：新生儿出、入院流程，新生儿转运、转科流程，各类护理操作流程
等级评审护理组现场检查要点
等级评审护理组现场检查要点1. 入院、出院、转科、转院服务流程管理①完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，对床位进行统筹管理，改进服务流程，方便患者。
②加强出院患者的健康教育和随访管理，提高患者出院后对医疗、护理及康复措施的知晓度和患者的健康知识水平。
2. 患者的合法权益①有私密性的诊疗环境。
②在患者进行暴露躯体检查、操作时，提供保护隐私的措施。
③各病床之间有间隔设施。
④私密性的医患沟通及知情告知场所。
3. 确立查对制度，识别患者身份①对就诊患者身份施行唯一标识（居民电子健康卡、医保卡、身份证号码、病案号等）管理。
②在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两项患者身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的操作。
③落实关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病室患者交接流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。
④使用“腕带”作为识别患者身份的标示。
4. 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤①有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。
②医师使用的口头医嘱，执行者应复述确认，双人核查后方可执行。
③所使用的口头医嘱应6小时内补充开具。
5. 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误①规范执行手术部位识别标识。
②规范执行手术安全核查。
6. 临床“危急值”管理①根据医院实际情况确定临床“危急值”项目，建立临床“危急值”管理制度与工作流程。
②严格执行临床“危急值”的报告制度与流程。
7. 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生①对患者进行跌倒风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
②规范执行患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
8. 防范与减少患者压疮的发生①有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
②落实预防压疮及创面处理措施。
9. 手术治疗管理与持续改进①制定患者术后医疗、护理和其他照护计划。
消毒供应中心护理管理条款检查(7)
特殊护理单元质量管理与监测
5.5.2.2C1 检查供应室人员配备-提供花名 册。 5.5.2.2C2 检查供应室集中管理清洗、消 毒、灭菌和供应 5.5.2.2C3 检查供应室业务技能培训记录 5.5.2.2C4 检查相关部门对供应室的协作 保障工作。
特殊护理单元质量管理与监测
5.5.2.3C1 检查供应室规章制度、工作流 程及应急预案。 5.5.2.3C2 有与临床科室联系的制度。 5.5.2.4C1 检查供应室清洗及效果监测记 录。 5.5.2.4C2 检查供应室专人负责质量监测 记录。 5.5.2.5C 检查供应室培训计划。
敷 料 室
敷料整理、包装
配
包
按流程表配包
检查质量
包装质量： 没有合格的包装就没有合格的无菌物品！ 1）包装材料的质量控制 2）检查配包和包装质量控制 3）包装方法的质量控制 4）封包的质量控制 5）标识的质量控制
六、灭菌：
1、压力蒸汽灭菌：首选(耐高温、耐高湿的器械和物品) (1)液体、油脂、粉剂、膏剂忌用压力蒸汽灭菌。 (2)所有拟灭菌物品需进行彻底的清洗，以免影响灭菌效果 。 (3)按要求进行灭菌器效能检测，包括：化学和生物监测、 B-D试验。 2、装载要求： (1)装载量：脉动真空压力蒸汽灭菌器的最大装载量—分别 不得超过柜室容积的95%。 (2)同类物品同锅灭菌，不同类物品同锅灭菌时敷料包放上 层、金属包放下层。易产生水滴物品尽量放下层。 (3)装载时使用专用灭菌篮筐，不能堆放，包与包间隔至少 2cm。 (4)手术器械盘应平放，织物包应竖放，手术盆应斜放。
五、包装：
包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应 分室包装。 包装前应核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进 行组装。 盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。 剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应 开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开 ；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐 器等应采取保护措施。 灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重 量不宜超过5公斤。 灭菌包体积要求：脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30 ㎝×30㎝×50㎝。
二甲医院评审细则护理部分解读
6．37．3．1根据收住患者特点、护理等级比例、床位 使用率，合理配置人力资源。 【Ｃ】1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及 规模一致。临床一线护理人员占护理人员总数≥95%以 上。 病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0．4。 ＩＣＵ床护比≥1∶2．5。 手术室手术间与护理人员比≥1∶3。 2．护理人员岗位职责明确。 3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
6．36．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制。 【Ｃ】 1．有护理常规和操作规范并及时修订。（修订了哪些？） 2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输 血等制度）（重点看落实）和岗位职责有培训、考核。 3．相关护理人员掌握上述内容并执行。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实 情况有自查、分析、反馈及整改。 2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈， 有改进措施。 【Ａ】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制 度落实好，持续改进有成效。
6．37．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并 结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将 考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合， 实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
6．37．4．1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度 及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。 【Ｃ】 1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩 效考核方案。（向责任护士、夜班护士倾斜） 2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率 ≥80%。 2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 【Ａ】符合“Ｂ”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得， 调动护理人员积极性。
6．36．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制。 【Ｃ】 1．有护理常规和操作规范并及时修订。（修订了哪些？） 2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输 血等制度）（重点看落实）和岗位职责有培训、考核。 3．相关护理人员掌握上述内容并执行。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实 情况有自查、分析、反馈及整改。 2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈， 有改进措施。 【Ａ】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制 度落实好，持续改进有成效。
6．37．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并 结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将 考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合， 实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
6．37．4．1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度 及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。 【Ｃ】 1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩 效考核方案。（向责任护士、夜班护士倾斜） 2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率 ≥80%。 2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 【Ａ】符合“Ｂ”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得， 调动护理人员积极性。
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二、手术室查对制度
(一)手术病人查对制度
1、严格执行手术安全核查制度与手术清点制度,确认并按要求签字记录。
2、接患者时核对病人:根据手术通知单与病历核对病区、床号、病案号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式及部位(左、右)、麻醉及手术风险、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告(血型、用血量)。
12、爱护一切器械仪器,严格按照操作规程使用,避免损坏。一旦损坏,应及时报告业务院长及设备科酌情处理。
13、建立常用手术器械卡以便洗手护士上台时进行查对,同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。
14、手术采取的标本,应由洗手护士核查并签名,医生填写病检单,应同病理科严格交接手续,有专人负责送检。
五十五、内镜清洗的安全管理措施
五十六、留置手术引流管的安全管理措施
五十七、留置尿管的安全管理措施
五十八、骨科内固定物安全管理措施
一、手术室工作制度
1、手术室工作人员必须严格遵守无菌原则,严格执行手术室各级各类人员职责、护理核心制度,保持室内整洁。进入手术室时,必须穿戴手术室的鞋、帽、洗手衣、裤及口罩。
二十三、术后与手术医生的沟通制度
二十四、术后随访沟通制度
二十五、手室实习生带教制度
二十六、手术室一次性医疗用品管理制度
二十七、手术室可重复使用的手术器械灭菌制度
二十八、手术室消毒隔离制度
二十九、手术室更衣制度
三十、手术室门卫管理制度
三十一、手术室缺陷
三十二、手术护理文书书写制度
三十三、手术室无菌原则
9、手术室按时接手术病人,并带好病历,核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记,防止差错。病人要穿病员服入手术室。
10、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假,征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。
11、患上呼吸道感染者、面部、颈部、手部有感染者原则上不可进入手术室,特殊情况可戴双层口罩方可进入。
十二、麻醉药品、精神药品安全管理制度
十三、特殊药品管理制度
十四、手术室多重耐药菌感染管理制度
十五、手术室保障各项制度认真执行的监督制度
十六、手术室非计划再次手术报告制度
十七、手术室医护监督制度与保障落实措施
十八、危急值报告制度
十九、手术间制度
二十、手术参观制度
二十一、手术室知情告知制度
二十二、术前访视制度
4、手术室的药品、器材、敷料,应由专人负责保管,定位放置。各项急诊手术的全套器材,设备应经常检查,以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借,如外借,须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志,加锁专人保管,按医嘱并经过仔细查对后方可使用。
5、无菌手术与有菌手术应分室进行,避免交叉感染。手术前、后,手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目,并及时处理被血污染的器械,一切物品用后必须进行清洁与检查工作,并归还原处。若无条件时,应先作无菌手术,后作有菌手术,夜间及节假日应有专人值班及备班,以便随时进行各种紧急手术。
特殊护理单元质量管理与检测
5、5、1手术室工作、管理制度
一、手术室工作制度
二、手术室查对制度
三、患者身份识别制度
四、手术安全核查制度
五、手术部位识别标识相关制度
六、手术室病人交接制度
七、手术室病理标本管理制度
八、手术室护理安全管理制度
九、手术安全用药制度
十、手术物品清点制度
十一、高危药品、毒麻药品管理制度
三十四、儿科医师进入产房、手术室制度
三十五、手术室质量管理档案追溯制度
三十六、仪器、器材管理制度
三十七、手卫生规范管理制度
三十八、病人权利与义务告知制度
三十九、层流手术室院感管理
四十、层流手术室的相关制度
四十一、关节置换手术病人准备
四十二、手术室植入物的管理措施
四十三、植入物手术风险分析
四十四、器械间管理制度
6、手术室应对手术病人作详细登记,按照统计上报。
7、手术室应每周彻底清扫消毒一次,每月做细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。如有感染,应协同有关科室研究感染的原因,及时纠正。
8、常规手术由各科医生填写手术通知单,于预定手术前一日下午16:00前送到手术室,如需特殊器械或物品应在通知单上注明,排定的人员应为实际上台人员,依照参观制度填写参观人员。
4、术中用药“三查对”:用药前一查、给药时与麻醉医师二查、用药后三查。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者,一律不用。用过的空安瓿,待手术完毕,病人离开后方可弃去。手术台上的局麻药应有盛器与注射器,以免与其它药物混淆。
(二)手术物品查对:
(1)凡体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、刀片、纱布、纱垫等须认真点清数目,如发现细小的金属异物未找到,需经透视机确定不在体腔后方可关闭。
把好“四关”:
(1)接病人之前,巡回护士与病房护士查对。
(2)进手术间之前,巡回护士与洗手护士查对。
(3)进手术间之后,麻醉前、术前、巡回护士与手术医生、麻醉医生查对。
(4)术毕,巡回护士再次与手术医生、麻醉医生查对无误,送病人至病房。
3、查对无菌包外3M指示带、名称、有效期、包装者、等包内灭菌指示卡显示灭菌就是否合格,查瞧手术器械就是否完好、适用。
四十五、物品管理制度
四十六、物资请领报废制度
四十七、借物制度
四十八、连台手术工作管理制度
四十九、骨科内固定物使用登记规定
五十、特殊感染(破伤风,气性坏疽、艾滋病等)
手术安全管理规定
五十一、锐器刺伤后的处理规定
五十二、乙肝表面抗原阳性者处理规定
五十三、手术体位的安全管理措施
五十四、物品清点的安全管理措施
2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗、吸烟,禁止带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况,一律不传私人电话。值班人员须在指定地点就餐。
3、除参加手术及有关工作人员外,其她人员不准入内。进手术室见习、参观1—2人需经科主任及手术室护士长同意,3人以上需报医务部批准。见习与参观者,应接受手术室医护人员的指导,不得任意走动及出入。
(2)把好四关:手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后,清点数目相符。洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
(3)手术过程中增减敷料、器械,洗手护士应心中有数,与巡回护士共同清点并补充记录。
(4)当家属面取下假牙与贵重物品(戒指、项链、耳环等),并交由家属保管,随患者带入的敷料,应在手术开始前清除出手术间。
(一)手术病人查对制度
1、严格执行手术安全核查制度与手术清点制度,确认并按要求签字记录。
2、接患者时核对病人:根据手术通知单与病历核对病区、床号、病案号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式及部位(左、右)、麻醉及手术风险、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告(血型、用血量)。
12、爱护一切器械仪器,严格按照操作规程使用,避免损坏。一旦损坏,应及时报告业务院长及设备科酌情处理。
13、建立常用手术器械卡以便洗手护士上台时进行查对,同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。
14、手术采取的标本,应由洗手护士核查并签名,医生填写病检单,应同病理科严格交接手续,有专人负责送检。
五十五、内镜清洗的安全管理措施
五十六、留置手术引流管的安全管理措施
五十七、留置尿管的安全管理措施
五十八、骨科内固定物安全管理措施
一、手术室工作制度
1、手术室工作人员必须严格遵守无菌原则,严格执行手术室各级各类人员职责、护理核心制度,保持室内整洁。进入手术室时,必须穿戴手术室的鞋、帽、洗手衣、裤及口罩。
二十三、术后与手术医生的沟通制度
二十四、术后随访沟通制度
二十五、手室实习生带教制度
二十六、手术室一次性医疗用品管理制度
二十七、手术室可重复使用的手术器械灭菌制度
二十八、手术室消毒隔离制度
二十九、手术室更衣制度
三十、手术室门卫管理制度
三十一、手术室缺陷
三十二、手术护理文书书写制度
三十三、手术室无菌原则
9、手术室按时接手术病人,并带好病历,核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记,防止差错。病人要穿病员服入手术室。
10、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假,征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。
11、患上呼吸道感染者、面部、颈部、手部有感染者原则上不可进入手术室,特殊情况可戴双层口罩方可进入。
十二、麻醉药品、精神药品安全管理制度
十三、特殊药品管理制度
十四、手术室多重耐药菌感染管理制度
十五、手术室保障各项制度认真执行的监督制度
十六、手术室非计划再次手术报告制度
十七、手术室医护监督制度与保障落实措施
十八、危急值报告制度
十九、手术间制度
二十、手术参观制度
二十一、手术室知情告知制度
二十二、术前访视制度
4、手术室的药品、器材、敷料,应由专人负责保管,定位放置。各项急诊手术的全套器材,设备应经常检查,以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借,如外借,须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志,加锁专人保管,按医嘱并经过仔细查对后方可使用。
5、无菌手术与有菌手术应分室进行,避免交叉感染。手术前、后,手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目,并及时处理被血污染的器械,一切物品用后必须进行清洁与检查工作,并归还原处。若无条件时,应先作无菌手术,后作有菌手术,夜间及节假日应有专人值班及备班,以便随时进行各种紧急手术。
特殊护理单元质量管理与检测
5、5、1手术室工作、管理制度
一、手术室工作制度
二、手术室查对制度
三、患者身份识别制度
四、手术安全核查制度
五、手术部位识别标识相关制度
六、手术室病人交接制度
七、手术室病理标本管理制度
八、手术室护理安全管理制度
九、手术安全用药制度
十、手术物品清点制度
十一、高危药品、毒麻药品管理制度
三十四、儿科医师进入产房、手术室制度
三十五、手术室质量管理档案追溯制度
三十六、仪器、器材管理制度
三十七、手卫生规范管理制度
三十八、病人权利与义务告知制度
三十九、层流手术室院感管理
四十、层流手术室的相关制度
四十一、关节置换手术病人准备
四十二、手术室植入物的管理措施
四十三、植入物手术风险分析
四十四、器械间管理制度
6、手术室应对手术病人作详细登记,按照统计上报。
7、手术室应每周彻底清扫消毒一次,每月做细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。如有感染,应协同有关科室研究感染的原因,及时纠正。
8、常规手术由各科医生填写手术通知单,于预定手术前一日下午16:00前送到手术室,如需特殊器械或物品应在通知单上注明,排定的人员应为实际上台人员,依照参观制度填写参观人员。
4、术中用药“三查对”:用药前一查、给药时与麻醉医师二查、用药后三查。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者,一律不用。用过的空安瓿,待手术完毕,病人离开后方可弃去。手术台上的局麻药应有盛器与注射器,以免与其它药物混淆。
(二)手术物品查对:
(1)凡体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、刀片、纱布、纱垫等须认真点清数目,如发现细小的金属异物未找到,需经透视机确定不在体腔后方可关闭。
把好“四关”:
(1)接病人之前,巡回护士与病房护士查对。
(2)进手术间之前,巡回护士与洗手护士查对。
(3)进手术间之后,麻醉前、术前、巡回护士与手术医生、麻醉医生查对。
(4)术毕,巡回护士再次与手术医生、麻醉医生查对无误,送病人至病房。
3、查对无菌包外3M指示带、名称、有效期、包装者、等包内灭菌指示卡显示灭菌就是否合格,查瞧手术器械就是否完好、适用。
四十五、物品管理制度
四十六、物资请领报废制度
四十七、借物制度
四十八、连台手术工作管理制度
四十九、骨科内固定物使用登记规定
五十、特殊感染(破伤风,气性坏疽、艾滋病等)
手术安全管理规定
五十一、锐器刺伤后的处理规定
五十二、乙肝表面抗原阳性者处理规定
五十三、手术体位的安全管理措施
五十四、物品清点的安全管理措施
2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗、吸烟,禁止带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况,一律不传私人电话。值班人员须在指定地点就餐。
3、除参加手术及有关工作人员外,其她人员不准入内。进手术室见习、参观1—2人需经科主任及手术室护士长同意,3人以上需报医务部批准。见习与参观者,应接受手术室医护人员的指导,不得任意走动及出入。
(2)把好四关:手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后,清点数目相符。洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
(3)手术过程中增减敷料、器械,洗手护士应心中有数,与巡回护士共同清点并补充记录。
(4)当家属面取下假牙与贵重物品(戒指、项链、耳环等),并交由家属保管,随患者带入的敷料,应在手术开始前清除出手术间。