已婚妇女常见妇女病免费检查表

________ 市 _______ 县(区） ________ 乡镇(街道) __________村（居）

（“填表说明”见背面。）检查结果：未检出妇女病( )／检出妇女病( )

■为妇女病 不确定，由具体体检医生判断或需进一步检查 子宫增大除妊娠外为疾病。乳腺小叶增生不计入妇女病。

已婚妇女常见妇女病免费检查表

登记表编号:

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填表说明：

1.登记表编号，由计算机录入人员编写，不可重号。

2.登记表中，各项目请务必填写完整、字迹清晰，不可漏项。请在相应选项上打“√”，若有特殊情况，可在“其他”栏说明。

3.“阴道”一栏，“其他”应填项目：①溃疡 ②赘生物 ③囊肿 ④双阴道 ⑤阴道纵隔⑥横隔⑦阴道萎缩

4.“宫颈”一栏，“其他”应填项目：①肌瘤②宫颈萎缩③宫颈裂伤④双宫颈⑤潴留囊肿

5.“宫体”一栏，“其他”应填项目：①子宫肌腺症 ②子宫内膜异位症③双子宫。④宫体萎缩

6.“子宫脱垂”中“新”：指当年新发病例。

7.“附件”中“囊肿大小”、“乳房”中“肿物大小”，请在格中填写具体数据，单位毫米，如“长×宽×厚”。

8.如进行TBS分类者查出BV，可填入白带常规中的“其他”。

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