2017子宫肉瘤指南解读

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子宫肉瘤的影像学检查
影像学检查项目选择原则 • 初始治疗 推荐行胸部、腹部、盆腔CT检查 • 对于不全手术后、子宫或附件未切除者，建 议行盆腔MRI检查以明确肿瘤局部扩散范围 或有无残留病变。检查结果不明确者可行全 身PET-CT检查。对于肿瘤转移患者需根据 症状等临床表现，选择其他影像学检查。
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癌肉瘤分期（FIGO,1988年）
（同子宫内膜癌手术病理分期－FIGO,1988年）
Ⅰ期 肿瘤局限子宫体 Ⅰa 肿瘤局限于子宫内膜
Ⅰb
Ⅰc Ⅱa Ⅱb
肿瘤浸润深度≤1/2肌层
肿瘤浸润深度>1/2肌层 仅宫颈内膜腺体受累 宫颈间质受累
Ⅱ期 肿瘤侵犯子宫颈
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癌肉瘤分期（FIGO,1988年）
Ⅰ ⅠA ⅠB IC Ⅱ 肿瘤局限于宫体 肿瘤局限于子宫内膜/宫颈内膜，无肌层侵犯 肌层浸润≤1/2 肌层浸润> 1/2 肿瘤侵犯盆腔
IIA
IIB
附件受累
盆腔其他组织受累
III
ⅢA ⅢB ⅢC Ⅳ IVA ⅣB
肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔）
一个部位被侵犯 >一个部位被侵犯 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 累及膀胱和（或）直肠粘膜 累及膀胱和（或）直肠粘膜或有远处转移 远处转移
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子宫肉瘤的随访及监测
随访及监测
可选择前3年内每6个月行腹部、盆腔 MRI及胸部CT平扫，第4～5年每6～12 个月检查1次，第6年起根据肿瘤细胞分 级及初始分期，每年行1～2次影像学检 查，连续5年。若怀疑转移，可行全身 PET-CT检查。对于肿瘤转移患者需根 据症状等临床表现，选择影像学检查。
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子宫肉瘤复发的治疗
复发的治疗 经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部 复发 既往曾接受放疗者，可选择： • （1）手术探查+病灶切除±术中放疗（证据等 级为3级）±全身系统性治疗。 • （2）全身系统性治疗。 • （3）选择性外照射放疗和（或）阴道近距离 放疗。
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子宫肉瘤的转移
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子宫肉瘤的处理
术前处理及治疗方式 治疗前大致可把子宫肉瘤分为 • 经全宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肿瘤 • 经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤
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子宫肉瘤的处理
•经全宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肉瘤 •首先病理专家会诊，行影像学检查， •若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切 除； •若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其 是对于低级别子宫内膜间质肉瘤患者。术后根据肿瘤 的组织学类型及分级做相应的处理。
2017 NCCN 《子宫肿瘤临床实践指南》简介
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2017年5期480-484页 作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋 作者单位： 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科
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2017.01 美国肿瘤综合协作网 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 公布 2017 NCCN 《子宫肿瘤临床实践指南》 子宫肿瘤主要包括 子宫内膜癌和子宫肉瘤
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子宫肉瘤的影像学检查
影像学检查项目选择原则 • 初始治疗 推荐行胸部、腹部、盆腔CT检查 • 对于全宫切除术后意外发现的子宫肉瘤或子 宫±附件不完全切除术（如筋膜内全宫切除 术，肌瘤剔除术，可能的肿瘤破裂，腹腔内 碎瘤术）后，应行胸部、腹部、盆腔CT或腹 部、盆腔MRI及胸部CT平扫以了解有无转移 病变。
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子宫肉瘤的术后随访
• 术后随访 前2年每3个月随访1次，以后 每6～12个月随访1次；选择性 影像学检查并且进行健康宣教。
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子宫肉瘤复发的治疗
复发的治疗 经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复 发 既往未接受放疗者，可选择： • （1）手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗的 证据等级为3级）及术前外照射放疗。 • （2）外照射放疗±阴道近距离放疗±全身系统性 治疗。 • 选择方案（1）者，根据术中情况确定补充治疗， 病灶局限在阴道时，术后可考虑外照射放疗±阴道 近距离放疗。病灶扩散到阴道外但仅限于盆腔时， 术后行外照射放疗。已扩散至盆腔外，可行全身系 统性治疗。
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子宫肉瘤的处理
• 经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤 • 首先病理专家会诊，行影像学检查， • 若病变局限于子宫，则行全宫±双附件切除术（生 育年龄患者可个体化选择是否保留卵巢，术中注意 整块切除肿瘤，避免弄碎），术中如发现子宫外 病变则行相应的个体化手术切除病灶，术后根据肿 瘤的组织学类型及分期作相应的处理；
I
IB
>5cm
肿瘤扩散到盆腔 侵犯附件 侵犯子宫外的盆腔内组织 肿瘤扩散到腹腔 一个病灶 多个病灶 侵犯盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠 远处转移
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II
IIA IIB
III
IIIA IIIB IIIC
IV
IVA IVB
FIGO 子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期 （2009年）
（同子宫内膜癌手术病理分期－FIGO,1988年）
Ⅲ期 Ⅲa 肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或） 腹腔细胞学阳性 Ⅲb 阴道转移 Ⅲc 盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 Ⅳ期 Ⅳa 肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜 Ⅳb 远处转移，包括腹膜内转移和（或） 腹股沟淋巴结转移
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子宫肉瘤的治疗
对于子宫肿瘤患者，术前建议进行 的辅助检查包括血常规、内膜活检 及影像学检查，有条件者进行基因 检测。选择性检查包括肝肾功能检 查、生化检查。
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子宫肉瘤的激素治疗
激素 激素治疗仅适用于低级别子宫内膜间质肉瘤或 激素受体（ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤 ，包括醋酸甲羟孕酮（对ER、PR阳性的子宫 平滑肌肉瘤，证据等级为2B级），醋酸甲地孕 酮（对ER、PR阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据 等级为2B级），芳香酶抑制剂，促性腺激素释 放激素（GnRH）类似物（对于低级别子宫内 膜间质肉瘤及ER、PR阳性的子宫平滑肌肉瘤 ，证据等级为2B级）。
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子宫肉瘤的处理
• 经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤 • 首先病理专家会诊，行影像学检查， • 若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、 病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则 行全宫±双附件切除术+转移病变切除，术后处理 同下述；若不能切除，则根据肿瘤的组织学类型及 分期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行 盆腔外照射放疗±阴道后装放疗和（或）全身系统 性治疗。
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2017年指南（第1版）主要更新
1.1 新增X线、CT、MRI及正电子发射 计算机断层显像（PET-CT）等影像学检 查的应用原则。 1.2 将“肿瘤靶向放疗”明确定义为 “外照射放疗”。 1.3 将“化疗”名称更改为“全身治 疗”。
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子宫肉瘤分期
（FIGO，2010）
分期 定义
肿瘤局限于子宫 IA ≤5cm
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孤立转移灶 可切除者手术切除或其他局部 消融治疗加术后全身系统性治疗或术后外照 射放疗；不可切除病灶者行全身系统性治疗 （若病变缓解可考虑手术），和（或）局部 治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。 播散性转移 全身系统性治疗±姑息性外照 射放疗或支持治疗。
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子宫肉瘤的全身治疗
全身治疗 化疗药物可单用或联合，推荐联合化疗方案包括 吉西他滨+多烯紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选）， • 多柔比星+异环磷酰胺 • 多柔比星+达卡巴嗪 • 吉西他滨+达卡巴嗪 • 吉西他滨+长春瑞滨 可选择的单药有达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾 瑞布林、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、 帕唑帕尼、替莫唑胺、Trabectedin，长春瑞滨（证 据等级2B级）及多烯紫杉醇（证据等级3级）等。
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子宫肉瘤的处理
• 术后补充治疗 • 低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS） • Ⅰ期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据 等级为2B级）； • Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行激素治疗±外照射放疗（放 疗的证据等级为2B级）； • ⅣB期行激素治疗±姑息性外照射放疗。
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子宫肉瘤的处理
• 术后补充治疗 • 高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤 （ UUS）或子宫平滑肌肉瘤（uLMS） • Ⅰ期可选择观察或考虑全身治疗（2B级证据）； Ⅱ和Ⅲ期可选择全身治疗和（或）考虑外照射放 疗； • ⅣA期行全身治疗和（或）外照射放疗； • ⅣB期行全身治疗±姑息性外照射放疗。