腹部创伤

腹部创伤为急诊室常见之创伤形态，受伤初期症状常不明显，且伤势会有持续性进行性之变化，单纯的理学检查无法马上得到确定之诊断，在急诊室之诊疗作业主要在发现有无腹部之创伤，若此创伤需立即手术治疗则马上进行手术。若创伤没有立即威胁病患生命，则可利用辅助之诊断工具，确定受伤部位及伤势。影响腹部创伤病人预后之因素有：创伤之机转、受创伤之部位、受伤至就医之时间、腹部以外相关之创伤以及病人心肺功能之变化。

由于腹部外伤常伴有其他部位之创伤，诊断较困难。有时受伤部位不在腹部也会发生腹内组织之伤害，如穿刺伤在前胸部第四肋骨以下，后胸部第七肋骨以下，由于横膈膜向上移动的关系也会刺伤到腹内器官。又如其他部位之钝伤，由于力量传递之作用也会影响到腹内组织。受伤后神智不清的病人，如腹部无明显的外伤或瘀血，也会忽略腹内受伤之可能。在合并有其他外伤的病人如骨折，由于其所产生之疼痛常使病人忘记腹部疼痛而延迟诊断。

由于腹部外伤所造成的死亡率只占外伤死亡的l/10左右。在钝伤患者多并有其他部位的伤害。而在穿透伤方面，由于穿刺到腹内大血管或由于肠道破裂引发之合并症而死亡。由于外伤后立即死亡的情况较为少见，因此急诊病人如无明显而出血不止的外伤，病人呼吸情况正常而血压偏低休克的患者应该不必作其他之检查直接送手术室作剖腹探查术。目前枪枝泛滥，而腹部受枪击的比例占一半以上，此类受害者只需作简单快速的检查后迳送手术室处理。

诊断仪器日新月异，常使医师依靠其作确切的诊断后方才处理，因而忽略了临床的警觉性与身体检查的重要性。在任何外伤的病人，腹部身体检查应为不可忽略的一部份。在病人血液动力不稳定时应尽快判断是不是该打开腹部查看，而不是考虑作什么样的检查来证明确定诊断。急诊医师的任务之一是快速判断应不应该剖腹探查，而将正确诊断列入第二优先。诊断的工具很多，每一种诊断工具都有其适应性及其盲点，正确的选择检查的工具至为重要，万不可乱枪打鸟非但浪费资源而且也会延误诊断与治疗的时间。

腹部外伤之急救和其他部位受伤的急救一样，必需先稳定通气道(airway)及呼吸状态(breathing and ventilation)及循环状态(circulation)后再作腹部的检查，尤其在有穿刺伤时亦应先将ABC稳定后再处理伤口。在神智清楚的病人要仔细询问病史及受伤之机理，尤其在车祸的受伤者，首先要知道受伤者的位置是驾驶者或乘客，前、后座者有无系安全带。因为不同位置的乘者其受伤之部位可能不太一样，如驾驶者有绑安全带腹部受伤的机会很少，如未绑则约有5%的机会导致肝、脾或小肠破裂。前座的乘客如未绑安全带由于其前方没方向盘之关系使得腹部受伤之机会加大，约有13%之机会导致腹内器官受伤。如有绑安全带，由于扭转身体之力量使得腹部仍有受伤之机会。后座之乘客其腹部受伤之机会约为前座乘客的一半。摩托车驾驶发生车祸要看是直接冲撞还是侧面碰到，由于摩托车无法吸收能量因此受伤较严重，常会使驾驶飞起来或碰到手把等，腹部伤害常很厉害。行人被车撞到时常先碰到腿部再由胸部或头部碰到车或地上，因此行人受伤部位常包括头、躯干和膝以下。有任何二处有外伤一定要想到第三处也会受伤，不论何种车祸，头、胸和四肢常会有明显的受伤，在紧急处理后一定要想到腹部也可能受伤。

Ａ. 症状与征候：

腹部外伤所产生之后果不外乎出血与穿孔。出血是由于腹内实质器官如脾脏肝脏，肠系膜撕裂所引起或由于大血管破裂而产生之大出血。通常出血对于腹膜之刺激较小，所产生的腹痛也不厉害，但会使得腹部肿胀，由出血量之多少，腹内出血约可分为三类，:

1．病人很快出血而死：多为大血管破裂或脾肝脏破裂严重或整个断落。

2．开始有休克，慢慢恢复内出血症状：多由于肝脾破裂后初期急速出血引起休克，再由于腹内组织和血块压住出血部份使血流减慢的缘故。

3．外伤后24小时后才产生休克之症状：常见于实质器官破裂后，形成膜下血块而止血，24小时后由于外膜破裂而形成大出血，或由于腹内血管为肠系膜血管出血，由于出血量少，人体之代偿作用使得全身症状不明显，等到代偿作用无法代偿后再产生出血症状。

腹内出血会产生腹胀及局部疼痛的症状，疼痛常为持续性钝钝的痛，有时会辐射到肩膀，称为Kehr's sign。如让病人平躺，将臀部抬高十分钟，如腹内有血会流向横膈膜产生肩膀的疼痛，通常是左边。如腹内血量较多会有移动性的钝音(shift dullness).

腹内空腔器官破裂会使其内的空气和内含物流到腹腔，由于内含物具有剌激性会产生腹膜刺激的疼痛及局部的腹膜炎症，由腔内溢出的空气可能在数小时内无法在X光片子上看到，因此在初期的X光上未见有自由空气(free air)并不表示没有空腔器官破孔。一般言之，胃、十二指肠、大肠破裂，自由空气较多也较易显现而小肠破孔常需过一段时间方会表现出来。检查腹部时如有局部的腹膜炎发生，如有木板样僵直(borderline rigidity)，表示整个腹部都有空腔之溢出物刺激了，此时肠蠕动的声音会听不到称为腹内静音(silent abdomen)。有时肠壁受到创伤产生局部坏死，此时可能腹部无症状，要到坏死部份穿孔才会突然产生疼痛，因此腹部的检查必需经常重覆不能一次即断定无伤害。

B. 诊断工具之选择

1. 穿透伤

a. 枪伤

任何低于第四肋间的枪伤都要考虑到是否有腹内伤害，在照过腹部之前后照

及侧面X光确定子弹的位置后即应作剖腹探查术，据统计约有80%腹部之枪伤会进入腹内而其中95%会造成腹内组织之伤害。如果病患稳定可先作泌尿系统的摄影(IVP)，如情况不稳定则直接送入手术室作剖腹止血，并视情况在手术台上作泌尿道摄影。如有直肠受伤之怀疑如病况稳定，应在术前作乙状结肠镜检，如病况不稳定则可在手术中为之。

b. 其他尖锐物品割伤

（1）前腹部刺入：1/3未穿破腹膜，1/3虽穿破腹膜但很小，只有1/3的病人需要手术治疗。因此并非每个前腹刺伤的病患均要接受剖腹探查术，应打开伤口探查有无穿透肌膜。如无穿透肌膜只需作伤口扩创手术，如穿过肌膜，则利用此入作腹腔灌洗术，以其结果作是否剖腹探查的依据。在有休克、腹膜炎症状，胃管内有血抽出或有便血，网膜或腹内组织外露或在X光上发现腹内有自由气体存在时，不需作其他确认检查，应尽快手术。

（2）后躯干刺入：尖锐物品自腰部背部刺入可能会伤及后腹腔之器官如胰脏、十二指肠、升降结肠或泌尿系统，如病人情况不稳定或有腹膜炎症状则应立即手术。如在尿中有血时，在手术中应仔细查看泌尿系统或在手术台上作泌尿系统的放射线摄影。如病人生命体征稳定，腹部检查正常，则应作电脑断层检查。必须要注意的是，如电脑断层正常，仍要常常观察病状，因腹内空腔器官或横膈膜破裂早期在电脑断层常常显示不出来。

2、钝伤

腹部钝伤之诊断比较困难，如只依靠身体检查其正确率差异很大。尤其当病人合并有脑部、脊髓或腹部外之损伤或是在酒醉、吸毒的病人更易误诊。因此处理腹部钝伤时常需要其他辅助诊断工具:

(一)腹腔灌洗术

腹腔灌洗术的优点在于其能快速得到结果，且可在急诊室内为之，其一般之适应症为:

1．大量患者同时到达时可作为检伤分类之依据。

2．神智改变。

3．酒醉或服用毒药物。

4．需上麻醉处理其他合并损伤。

5．多处受伤之病患。

6．怀疑腹部受伤，但腹部症状不明显。