手术意外险

手术意外险

1简介

手术意外险[1],是指在手术中或手术后出现并发症很多并非医疗事故，针对这种意外情况，医院一方没有赔偿责任，容易导致医患纠纷。北京多家大医院正在试点手术意外险，希望通过这种新险种缓解医患纠纷。

2内容

手术意外险，主要是在手术中因很多不可控的因素，如心脏大血管手术、内脏创伤手术等，因身体结构变异，可能发生手术中大出血，这就属于手术意外，但这种意外不属于医疗差错和医疗事故。手术意外险就是应对这种意外推出的新险种。医院希望通过这种保险实现风险共担，缓解医患纠纷。目前，北京市卫生计生委在倡导推行手术意外险。除佑安医院以外，阜外医院、协和医院、安贞医院等多家医院都在试点。

手术意外保险能否一保就灵

[导读]：“无论医院和医生有没有责任，患者所采取的方式大多一致-上医院来闹。”对北京安贞医院医务部副主任李昕来说，这没完没了的纠纷是非常令人头痛的事。

“无论医院和医生有没有责任，患者所采取的方式大多一致-上医院来闹。”对北京安贞医院医务部副主任李昕来说，这没完没了的纠纷是非常令人头痛的事。李昕所在部门的主要工作应该是抓医疗质量，但他们却不得不将大量的精力用来对付医疗纠纷。他介绍说，这其中有不少患者和家属来医院“闹”的核心问题就是要求经济赔偿，而且不乏“狮子大张嘴”的。有数据为证-2003年，北京市医疗纠纷赔偿金额已占北京地区医疗机构业务总支出的1％～2％，最高的单起案件赔偿数额达130万元，而且已有患方在纠纷中向北京市某三甲大医院开出了500万元的天价赔偿金额。

北京市卫生法研究会秘书长张云林长期从事医患关系的研究。他分析说，医疗纠纷中的医患关系往往比较尖锐，患方在医疗纠纷发生的过激期，很难理智冷静处事，往往既不申请医学会鉴定，也不去法院诉讼，而是一味地要求与医院“私了”，要求医院高额赔偿，甚至产生非理性的维权行为，选择各种软性暴力或硬性暴力方式对自己进行“私力救济”。张云林认为：“和解”及“私了”这种《医疗事故处理条例》明文规定的民事纠纷解决机制，在患方的运用中产生了异化。一个多月前发生在北京积水潭医院和天坛医院的患方对医务人员进行人身伤害的恶性事件就是这种“异化”的极端表现。

社会各方都在探索解决医患纠纷的有效渠道，上海、云南、江苏等地陆续开始施行医疗责任保险。经过6年的试点，2005年1月1日，北京市以行政命令的方式强制要求本市所有非营利性医院开始统一实施“医疗责任保险”。北京市卫生局解释说，采取这种做法的目的在于发生医疗纠纷后，由保险公司和其聘请的医疗纠纷调处中心、而不再是医院出面与患者协调解决，从而用市场化的手段把医院从纷繁复杂的医患矛盾中解脱出来，全身心地扮演好自己治病救人的角色。卫生行政部门期望通过保险公司及调处机构介入医疗纠纷，

使得处于弱势地位的医疗责任受害人能够及时得到赔偿，将来遇到医疗纠纷可以走入“患方不找医院找调处，调处不成走诉讼”的良性轨道

医患纠纷的此起彼伏，是近年来不可忽视的社会热点问题。以北京市为例，据测算，2003年医疗纠纷发生约5000起，2004年约8000起，增加了60％。其中全市经过诉讼程序解决的医疗过失争议案件占全部医疗纠纷的近20％。医疗界比较认同的说法是，这“近20％”是明显的医方有责任的医疗纠纷，而另外80％多是那些“说不清楚”、甚至是医方完全没有责任的纠纷。

在记者采访中，几家三甲医院的医患关系调解负责人都认为，无论保险公司把那“20％”处理得怎样，这没着没落的“80％”始终都是医院的一块心病，也因此，正在悄然酝酿的“手术意外保险”吸引了众多医院的目光。

个别医院已经开始试行手术意外保险，效果不错，其他医院适用吗？

手术意外保险是针对病人在手术中可能遇到的意外提供的保障。

患者如果手术发生意外，无论是否医方责任都能从保险公司获得经济赔偿。

医疗领域具有高风险性和复杂性，由于患者个体差异和医疗水平的限制，疾病的治疗过程始终存在成功和失败的可能。特别是手术本身就是一种破坏型的治疗方式，患者始终面临着高度的意外风险。严重的意外会造成死亡和伤残，而更多的意外是出现许多手术并发症，给患者带来预料不到的痛苦和额外花费。

其实，说手术意外保险是全新的险种也不尽然。在个别医院中早就在进行小范围的手术意外保险项目。例如，中国平安财产保险股份有限公司在中国医学科学院阜外心血管病医院推出了适用于心脏手术和造影、介入手术的医疗意外伤害保险。举个例子，在该院进行心脏手术的所有18岁以上的人，都必须至少交纳1200元购买手术意外保险，一旦患者因手术意外而身故，就可以获得4万元的保险赔偿，多买多得。据该院门诊负责人介绍，该保险项目的施行对缓解医疗纠纷确实很有作用，“闹”医院的事情大大减少。

然而这样的保险，病种单一、而且只保身故，对患者的保障功能体现不强。而且，不是所有的医院都有阜外医院这样强制要求患者购买手术意外险的“底气”。这里是全国心血管病的中心，来这里的病人大多等着救命，心脏手术动辄就要几万元，患者一般也不在乎掏出千把元买份保险。而对绝大多数医院来说，它们所期待的是一种能提供全面手术意外保障的保险品种。现有的手术意外险就好像只保全损而不保追尾、刮蹭的车险。

一家作为保险中介机构的北京天道保险经纪公司设计开发了一种崭新的手术意外保险，并向保监会提请了报批。这种手术意外保险将手术意外分科分项进行设计，依据手术风险的不同设定费率，保险责任除了死亡和残疾以外，更主要的是将涵盖主要的手术并发症。手术患者并发症的发生率常常是几倍甚至是十几倍于死亡的发生率，这样一来保险的赔付面将会因此大幅度提高，对患者的保障也大大增强。

记者了解到，该手术意外保险设置了颅脑外科、心胸外科、骨科、妇产科等九个科，选择各科比较常见的、比较大的手术，分设了一百多个保险项目。保险责任为死亡、残疾和指定的并发症。死亡赔付按保额全额给付，伤残及并发症按相应等级比例赔付。并发症赔付等级的设定综合考虑了并发症的发生率、医疗费用、严重程度等因素，最高的赔付金额是60万元。

手术意外险的项目费率的设置根据手术项目的风险情况共分十二级，例如风险性较高的胰头癌切除手术定为12级，费率较高。风险性较低的扁桃体切除手术定为1级，费率较低。此外，保险公司在承保时会根据患者年龄和原有其他疾病等风险增加因素，决定是否加费。

这样一来，对于手术的风险起到量化提示的作用。

手术意外保险与医疗责任险结合，是否能从不同层面为医患双方提供保障？

手术意外保险被认为是医疗责任保险的有力补充。据了解，北京市的一所三甲医院为医疗责任保险支付的保费达上百万元，事实上真正属于医疗责任保险赔付责任的医疗事故和差错的几率却在20％以下，高额的责任保险保费并不能满足医疗机构脱离医患纠纷困扰的愿望。

而且在现实中，医院要承认自己发生了医疗事故而向保险公司索赔是很需要勇气的，因为这涉及医院的声誉和医生的前程。另一方面，保险公司认为“责任的认定”至关重要，否则不利于保险公司经营稳定。

在“是否是责任”问题上，保险公司和医院都会有犹豫和徘徊。真正能得到保险赔偿的案例会有多少？各方都还在观望。

再算一笔账-以北京市医疗责任统保的总保费规模达到6000万元计算，由于引入了调解处理体制，保险公司要设立调解处理机构，这笔费用按15％计算；保险公司的操作成本按10％计算。那么在保险公司不赢利的前提下（当然商业保险公司不是慈善机构，赔钱的买卖是不干的），赔付率为75％，赔款总额为4500万。这笔费用要由全北京市700多家参保医疗机构分享，平均每家医院只能获得6.5万元的保险赔偿。再用北京市2004年发生8000起医疗纠纷、其中有20％被认定有医方责任计算，落实到每起纠纷中，患者能得到的赔偿也就2.8万元。而这700多家医疗机构在参保之前用于支付患者的赔偿费加起来会是多少？恐怕只有医疗机构自己知道。可以肯定的是，有相当大的赔偿风险是没有或无法通过医疗责任保险转移的。北京的安贞、同仁、医科院肿瘤医院等大医院的医务部门负责人都承认，医院购买医疗责任保险在经济上肯定是吃亏的，大家也只是期望着保险公司能真正起到调解医患纠纷的作用而已。

天道保险经纪公司总裁李小明认为，手术意外保险与现行的医疗责任保险有机地结合起来，将手术意外纳入保障范围，可以从不同的层面对患者和医疗机构提供保障。相比医疗责任保险而言，该险种绕开了“医疗责任认定”这个环节，在一些责任难以界定的情况下，投保的患者仍可获得相应赔偿。医院无需再在医院是否承担责任的问题上与患者扯皮，也不必再就赔偿金额多少与患者讨价还价，在一些责任界定困难的情况下，可以通过手术意外保险的赔付取代对医院责任的追究。这样即可以分担医院处理医疗纠纷的压力，缓冲了患