内分泌腺手术麻醉常规

第二十四篇内分泌腺手术麻醉常规

内分泌手术麻醉首先应考虑病变造成的生理病理改变，并据此改变作相应的准备和处理。

一、甲状腺功能亢进手术的麻醉

术前准备

1．病情估计

（1）全身情况基础代谢率、心率、血压、心功能、全身症状；

（2）甲状腺情况大小、质地、杂音、与周围组织的关系；

（3）术前进行气道评估，必要时颈部X线摄片。

2．术前药物治疗所有抗甲状腺药物应服用至手术日晨。

抗甲状腺药物：术前4周给药，根据病情逐步减量。药物开始剂量如下

（1）硫氧嘧啶类甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶，200～400mg/日。

（2）咪唑衍生物类他巴唑或甲亢平，20～40mg/日；

（3）碘剂：术前2周给药，卢戈氏液30～40滴/日；

（4） －受体阻滞剂常用普萘洛尔10 mg t.i.d，以后分次增量，将心率控制在90次/分左右；

3．术前用药有气道梗阻的病人免用术前药。一般病人术前应有良好的镇静，常用咪哒唑仑或麻醉性镇痛药。

麻醉选择

全身麻醉

麻醉管理

1.甲亢患者基础代谢率较高，应避免神经阻滞不完善或因麻醉过浅

而引起的应激反应；

2.必要时可使用血管活性药物维持循环稳定。术中应有效地控制心

率，β-受体阻滞剂（首选艾司洛尔0.5 mg/kg IV，按需追加）是常用药物。应根据麻醉方法、出血量的多寡等合理选择不同作用机制、作用强度和作用时间的药物，在保持必要的代偿能力的同时减轻应激反应;

3.对于术前已有呼吸道梗阻的病员，应慎重选择全麻插管方法和术

毕拔管的时机

4.甲亢危象常在应激时（创伤、感染和手术）发生，主要临床表现

为高热、心动过速、极度紧张、焦虑、意识障碍和血流动力学波动。紧急处理包括维持水电解质平衡、维持循环稳定、降温、静脉给予肾上腺皮质激素和抑制甲状腺素分泌的药物等。控制心率药物首选β-受体阻滞剂

二、肾上腺手术

嗜铬细胞瘤

一、概述

(一)嗜铬细胞瘤特点

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织，分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压

及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等。

(二)诊断

1.临床症状：剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓和心动过速

2.影像学检查：CT、MRI、放射性核素扫描和PET/CT

3.实验室检查

（1）尿儿茶酚胺大于正常值的二倍

（2）24小时尿VMA

（3）血儿茶酚胺

(三)对机体主要影响及并发症

1.阵发性，持续性或持续性阵发加重的高血压，引起心、脑、肾等重要器官继发性损害

2.高血压危象（晕厥、休克，脑出血、肺水肿和心力衰竭）

3.循环血容量减少，血液浓缩

4.代谢紊乱：

（1）发热

（2）血糖升高

（3）基础代谢率增高，酷似甲亢

（4）肌无力、疲乏软弱

（5）脂肪分解加速，体重减轻

二、麻醉处理

（一）原则：维持围术期的血压的稳定

(二) 术前评估

已明确诊断者应了解：

1.有无心脑血管系统的合并症，有无代谢功能异常

2.肿瘤大小与部位

3.了解肿瘤分泌儿茶酚胺的类型（去甲肾上腺素或肾上腺素）

(三) 术前准备

1.药物降压

（1）酚苄明（作用约48 h）：术前7-10天，连续口服20-

30mg/70kg/d，分为一日两次，逐日增加，多数患者需60-250mg/d，以血压平稳程度来判断疗效。

（2）哌唑嗪初始剂量1mg/d，按血压水平逐增至2-5mg/d，每日2-3次。

（3）短效α受体阻断药酚妥拉明：用于嗜铬细胞瘤的诊断及控制突发高血压危象。

（4）β受体阻滞药：如果静息时持续窦性心动过速，美托洛尔6.25-12.5mg口服或1-2mg静注。普萘洛尔初始剂量10mg，每日2-3次。有时须口服长效氨酰心安，常用剂量50mg，每日2-3次。短效β1受体阻断药艾司洛尔是突发心动过速应急药物。

2.术前准备有效的指标

（1）持续性高血压者血压控制在130-150/80-90mmHg，阵发性高血压发作减少减轻。术前48小时内测得血压不应超过165/90mmHg，并

出现体位性低血压。

（2）尽管出现体位性低血压，但立位血压不能低于80/45mmHg （3）ECG没有ST-T改变，五分钟之内不能出现一个以上的室性期前收缩

（4）红细胞压积降低，体重增加

3. 镇静抗焦虑药：咪达唑仑

(二) 麻醉诱导

1.麻醉诱导前，建立各项监测

(1) 有创动脉测压

(2) CVP

(3) EKG

(4) SpO2

(5) EtCO2

(6)Swan-Ganz: 有严重心功能衰竭者可选，一般用于分泌肾上腺素的嗜铬细胞

3.药物准备

(1)降压药物：佩尔地平、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等

(2)β受体阻断药：艾司洛尔、美托洛尔、心得安等

(3)升压药物：去甲肾上腺素,去氧肾上腺素，多巴胺

(4)肾上腺素

4. 麻醉方法的选择

硬膜外阻滞复合全麻或单纯全麻

5. 麻醉药

可选异丙酚、芬太尼、爱可松，几乎所有麻醉药和麻醉方法都可以成功用于嗜铬细胞瘤患者，但应避免使用琥珀胆碱插管。

可以选用异氟烷或七氟烷，一般不选用氟烷和地氟烷，前者增加心肌敏感性，增加心律失常发生率，后者引起非神经元性儿茶酚胺释放。

(三)肿瘤切除前高血压的处理

诱导前精神紧张恐惧、各项麻醉操作、体位变化、麻醉诱导插管及手术探查、挤压肿瘤均能诱发高血压危象发生，因此针对各个引起高血压的因素，积极预防，及时处理。

1.入室后静脉给予咪达唑仑2mg。

2.各项麻醉操作和放置体位都要轻巧。

3.诱导时要达到足够的麻醉深度后才能插管，避免插管时呛咳、体动，术中麻醉维持平稳，不能太浅。

4.术中与外科医生及时沟通，了解手术的进展，时刻观察血压、心率的变化，及时使用自己熟悉的血管扩张药。常用药物有

（1）佩尔地平：0.5-6mg/kg/min静脉滴注；

（2）酚妥拉明：根据情况1-5mg静脉注射，或10mg/100ml，静滴；（3）硝普钠：50mg溶于5%的葡萄糖液500ml中静滴或用微量泵从0.5-1.5ug/kg/min剂量开始输注；

（4）如心率加快，加用β受体阻断药：艾司洛尔、美托洛尔；（5）肿瘤切除前适当补充液体，防止血压降低。