溃疡性结肠炎教学查房

【阳性体征】
肠镜（3.31）：溃疡性结肠炎？直肠息肉；息肉病理示容貌管状腺瘤伴低级别 上皮内瘤变
肝胆胰脾肾彩超（4.20）：脂肪肝、肝囊肿
盆腔CT平扫+增强（4.23）：溃疡性结肠可能性大，乙状结肠最明显，考虑肠 道穿孔局限性包裹可能性大
1. 有效循环血容量不足 ：与解脓血便次数较多导致血红蛋白下降有关 2. 腹泻 ：与结肠炎症有关 3. 营养失调 ：与低于机体需要量、大量蛋白质丢失和机体吸收障碍有关 4. 腹痛 ：与肠道炎症、溃疡有关 5. 有体液不足的危险 ：与摄入减少有关 6. 活动无耐力 7. 知识缺乏 ：与缺少疾病相关知识 8. 有受伤的危险 ：与近一月内有跌倒史并无家属陪伴 9. 焦虑 ：与担心疾病预后有关 10. 潜在并发症：感染、出血、穿孔、深静脉血栓、中毒性巨肠炎、急性肠穿
03 临床表现
腹痛
腹泻
恶心呕吐
贫血
【临床表现】多数起病缓慢，病程长，呈慢性经过，多表现为发作 期与缓解期交替。部分病人可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染 等诱发或加重症状。
（一）消化系统表现
1.腹泻 大多数病人有腹泻症状，粘液脓血便是UC活动期的重要的表现，严重者每日腹泻可达10 次以上。
1. 7.知识缺乏
2. 病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医务人员 3. 解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果 4. 必要时重新给予口头介绍 5. 针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主
要症状，药物使用以及自我护理 6. 使用各种方法提供信息：解释、讨论、示教、图片、书面、材料、
录像，组织公休座谈会 7. 鼓励病人提出问题，耐心解答
8.有受伤的危险
① 患者住院期间，嘱其卧床休息，做到起床有人搀扶、着 合适大小的病号服，着防滑拖鞋，必要时予以床栏防护
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1. 注意休息，保证睡眠，生活有规律，注意劳逸结合
2. 注意饮食卫生，不要暴饮暴食。以清淡、高热量、少油腻、少纤维、 易消化、富含营养食物为宜，如鱼、瘦肉、水蒸蛋、豆制品等。发 作期间进无渣半流（如鱼、豆浆、水蒸蛋、面条、稀饭等）。勿食 牛奶、乳制品、生蔬菜、芹菜、笋类、咖啡、巧克力、冰汽水和辛 辣食物等以免加重病情或导致症状复发
次数，并有利于腹痛等症状的减轻 ③ 加强肛周皮肤的护理，排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，
涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，或促进损伤处愈合。 ④ 稳定病人情绪，以减轻症状
3.营养失调
① 指导病人进食质软、易消化、少纤维素又富含营养的食物。一般为 高热、高蛋白、低渣饮食
② 为病人提供良好的就餐环境，增进食欲 ③ 加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲 ④ 严重禁食者，按医嘱给及静脉高营养，如脂肪乳、氨基酸等 ⑤ 定期对病人进行营养状况监测，以了解营养改善状况
年
龄 : 69岁
性
别: 男
床号 : 44
最高学历 :大专
血型 : O型
杨德贤，男，69岁，已婚，汉族，上海市人，患者因“腹泻3月，双下肢水肿20余天” 于2015年4月19日门诊拟“溃疡性结肠炎？直肠息肉”收治入院。患者于3月前无明确 诱因出现反复解稀水样便，夹杂少量暗红色血块，无脓液，伴乏力、里急后重，无明 显发热、畏寒、寒战、腹痛等不适，先后多次就诊杨浦区中心医院，予以口服药物治 疗，效果不佳患者仍反复腹泻、次数逐渐增加至10余次/天，20余天前就诊我院肛肠 外科，查体发现双下肢凹陷水肿，肠镜检查提示溃疡性结肠炎可能，结肠息肉。自发 病以来，病人精神状态一般，体力差，食欲食量下降，睡眠差，体重下降约20kg，小 便基本正常。入科后给予二级护理，低脂半流饮食。近一个月内有跌倒史，右眼有一 3*4厘米的淤青。跌倒坠床危险因素评分：15分。深静脉血栓评分：5分。导管滑脱危 险因素：1分（4分）。压疮危险因素评估：3分。完善入科各项检查。于4月20日查血 示 ： 血 红 蛋 白 21g/L 、 红 细 胞 计 数 2.55*10~12/L 、 中 性 粒 细 胞 43.8% 、 血 小 板 计 数 469*10~9/L、血红蛋白70/L、血浆D-二聚体2.04ug/ml、凝血酶原时间15.1s、C反应 蛋白26.2mg/L，24h解脓血便8次，4月21日因故改期行肠镜下介入术，24h解脓血便12 次，查粪隐血结果示：++++。4月22日复查血示：白蛋白30g/L、钠133mmol/L、钾 3.0mmol/L、血小板计数529*10^9/L、血红蛋白74g/L、D-二聚体1.75ug/ml，24h解脓 血便10次，遵医嘱予以25%白蛋白100ml静滴，患者双下肢水肿明显，予摇高床位，抬 高双下肢。查于4月26日进行普外科医生会诊示：暂无急诊手术指针。且患者高龄， 全身营养状况差，一般情况差，手术风险极大，故取消外科手术治疗。建议：（1） 继续使用美沙拉嗪治疗（2）加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症（3）显微镜下示满 视野粪红细胞与白细胞。
并发结肠大出血、肠梗阻、肠穿孔、癌变及中毒性巨结肠时需手术治疗
护理诊断
疼痛 腹泻 营养失调
护理措施
一般护理 饮食护理 对症护理 用药护理 心理护理
C 目录 ONTENTS
1 患者的基本信息 2 简要病史 3 护理诊断 4 护理措施 5 健康教育 6 提问总结
基本信息| About he
姓
名 : 杨德贤
X线钡剂检查 粘膜皱襞粗乱或有细颗粒变化
治疗原则：为控制急性发作，缓解病情，减少复发，防治
并发症 （一）药物治疗
1. 氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶（SASP）为首选药物，适用于轻、中型或重
型用其他经糖皮质激素治疗已有缓解者。也可其他磺胺类药如美沙拉嗪、奥 沙拉秦等
2. 糖皮质激素 对急性发作期溃疡性结肠炎有较好的疗效。常用氢化可的松
4.腹痛
① 嘱病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静 ② 观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持
续时间 ③ 指导试想象、分散注意力、行为疗法 ④ 局部热疗法：除急腹症外，对疼痛局部可应用热水袋进行热敷，从
而解除肌肉痉挛而达到止痛效果 ⑤ 遵医嘱给予解痉药物，如阿托品、山莨菪碱等 ⑥ 协助其日常生活
（三）肠外表现
本病常见的胃肠道外表现有口腔黏膜溃疡、结节性红斑、关节炎、眼脉络膜炎等。少数病人可出 现情绪不稳、抑郁、失眠及自主神经功能失调等精神神经症状。
（四）体征
轻者仅有左下腹部轻度压痛，重者可有明显的鼓肠、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等。
血液检查 血红蛋白在中、重型病人可有下降。活动期可有白细胞
计数增多，血沉增快，血清白蛋白及钠、钾、氯降低（C反应蛋白增 加）
粪便检查 粪便常规检查肉眼观常有粘液脓血，显微镜检有红细胞
和脓细胞，急性期可见巨噬细胞
纤维结肠镜和粘膜活组织检查 是诊断溃疡性结肠炎的重要手
段。镜检可见：直肠附有脓性分泌物；明显处可见弥漫性糜烂或多 发性浅溃疡；慢性病变可见假性息肉
3. 嘱患者不要自行更改或者随便加减药物，并告知服药的目的注意事 项
4. 保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂保护，长期卧床者， 注意皮肤护理
5. 保持心情开朗、做好自我监测，如出现腹痛腹泻症状加重或伴出血 征象时，请及时就医
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5.有体液不足的危险
① 如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉 剂漱口
② 根据医嘱，增加液体入量 ③ 进行健康教育，告知病人在发热、感染时摄入一定量的水分的必要
性，教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法
6.活动无耐力
① 向病人解释限制饮食的重要性，向病人讲解所服药物，如利尿剂副 作用、服药方法及保存方法
溃疡性结肠炎教学查 房
溃疡性结肠炎
是一种病因未明的直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病。病变主 要限于大肠粘膜和粘膜下层，有慢性炎症细胞浸润和多发溃疡形 成。发病年龄多在20~40岁，男女发病率亦无明显差别。
病变多数在直肠、乙状结肠，呈连续性非节段分布。活动期粘膜呈弥漫 性炎症反应，可见水肿、充血与灶性出血，由于炎性细胞的浸润， 可形成广泛浅小不规则溃疡，溃疡面可逐步扩大。病变一般局限于 粘膜与粘膜下层，少数重症者可累及肌层。结肠炎在反复发作，不 断破坏和修复的慢性过程中，丧失正常结构，大量新生肉芽组织增 生，常出现炎性息肉，并且由于溃疡愈合形成瘢痕，粘膜基层与肌 层增厚，使结肠变形缩短，结肠袋消失，甚至有肠腔狭窄。
200~300mg/d或地塞米松10mg/d静脉滴注，情况好转后，可改为泼尼松 60mg/d口服，以后逐渐减量，直至停药。病变局限在直肠、乙状结肠病人， 可用糖皮质激素加生理盐水作保留灌肠；也可用布地奈德灌肠剂作保留灌肠
3. 免疫抑制剂 硫唑嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持
续型病例
（二）手术治疗
【既往史】
有前列腺炎病史1年余，间断口服“非那雄胺、三清片”等药物治疗，目前已停药，无明 显不适；否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病” 史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
【家族史】
父亲因肺炎已故，母亲因脑梗已故，具体不详，否认家族性遗传性及传染史。
2.腹痛 一般均有轻或中度腹痛，轻者或缓解期病人可无腹痛或有腹部不适。临床有疼痛-便意便后缓解的规律，常伴有里急后重。重症病人可出现持续性剧痛。
3.其他症状 可有上腹胃部不适、腹胀，严重者可有食欲不振、恶心、呕吐等
（二）全身表现
轻者不明显，中、重型病人发作期可有低热或中等度发热，重症者可出现高热、脉速、低钾血症、 贫血、低蛋白血症等表现。
孔、肠梗阻
1.有效循环血容量不足
① 严密观察腹痛的特点及生命体征的变化 ② 避免食用刺激性食物，禁食冷饮、水果等，减轻粘膜的炎症，防止
肠出血等并发症 ③ 监测血红蛋白的变化 ④ 观察每日排便的次数、粪便的量、性状 ⑤ 必要时输血
2.腹泻
① 全身症状明显的病人应卧床休息 ② 注意腹部保暖，可用暖水袋腹部热敷，以减弱肠道运动，减少排便