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心力衰竭全程治疗新进展新理念
青岛市市立医院
1
2
2016ESC心衰指南急性心衰早期阶段治疗需根据临床 症状评估
3
2014中国心衰指南： 急性心衰血管活性 药物的选择应用
4
急性心衰的新理念 ——重视消除液体潴留的 临床重要性
5
消除液体潴留的步骤
• 1.限盐，限制液体摄入 • 2.袢利尿剂（口服或静脉） • 3.加噻嗪类利尿剂（口服） • 4.新型利尿剂托伐普坦（口服） • 5.新活素（萘西立肽） • 6.超滤
16
心率持续增快导致心衰症状加重及远期 预后不良
17
心率增快导致心衰患者远期预后不良
18
β受体阻滞剂早期剂量上调很困难
19
地高辛早期应用有效缓解心衰症状但对 远期预后影响仍存争议
20
伊伐布雷定：单纯减慢心率的药物
21
SHIFT研究中国亚组分析：长期应用伊伐布雷定显著 降低我国心衰患者死亡及再住院风险
• ◆ 应让患者了解
—如何自我监测心衰状况：如监测体重、水肿 —怎样调整药物刘剂量 —什么时候需要就诊什么医生
29
心衰患者过渡阶段临床表现为心功能差、 仍有心衰症状
30
注意心率：心率增快使过度期 心衰患者死 亡风险升高
31
百度文库
心率增快导致心衰患者射血分数下降、 心功能降低
32
主要内容
◆急性心衰新进展体现在出现了新的理念、新的流程、 新的药物。强调早期评估，了解病情和做出治疗决策。 还强调消除液体潴留的重要意义。 ◆慢性稳定性心衰的基本治疗为金三角，新药伊伐布 雷定加用在降低心率同时可发挥改善预后的良好作用。 ◆过渡期心衰的处理开始于出院前后，应启动和积极 应用“金三角”。心率管理也是重要举措，伊伐布雷 定可以早期应用并发挥积极作用
6
利尿剂的局限性：ESCAPE研究: 利尿剂剂量和 死亡率关系
7
利尿剂的应用方法
• 袢利尿剂为主如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或 大部静脉应用
• 中等剂量，在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超 过200 mg。与平时应用相比，增加一倍。DOSE研究 表明常规剂量与高剂量比较，复合终点事件无差异
金三角(ACEI、β阻滯剂和螺内酯
27
出院前的处理 ：掌握好心衰患者出院标准
◆至少在出院前24小时 ◆血流动力学稳定 ◆无容量超负荷 ◆肾功能稳定 ◆无电介质紊乱(尤其低钠血症) ◆已使用基于循证的口服药物（金三角）
28
出院后的早期管理 对心衰患者预后非常关键
• ◆ 应告知患者:出院后1-2周内需要复诊
11
正性肌力药物应用注意事项
◆是否用药不能仅依赖血压，必须综合评价 临床状况，是否伴组织低灌注表现，血压正 常且无器官和组织灌注不足者不宜使用 ◆低血压伴低CO或低灌注时应尽早使用，恢 复或减轻时则应尽快停用 ◆剂量和静脉滴速应个体化 ◆应用中加强监测
12
二、慢性稳定性心力衰竭处理新理念
传统的慢性心衰治疗理念：应用神经内分泌阻滞剂
◆药物种类 —传统药物：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉 明 —新的药物：新活素（萘西立肽）
10
急性心力衰竭处理—正性肌力药物
◆应用指征 •—持续有症状的低血压状态 •—低心排血量、低灌注状态 •—心源性休克 •
◆正性肌力药物分类 •—洋地黄类如西地兰 •—拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺） •—磷酸二酯酶抑制剂（米力农） •—左西孟旦
13
2014中国心衰指南推荐慢性收缩性心衰基本 治疗方案：“金三角”
14
2014中国指南强调慢性心衰治疗方案应 达到优化
◆利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态 ◆ACEI： 达目标剂量或最大耐受剂量 ◆β阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 ◆醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天
15
现有慢性心衰治疗仍有局限性
• 襻利尿剂单用效果不佳，可以增加剂量，加用噻嗪 类利尿剂，或联用两种襻利尿剂
8
急性心衰的新药物
• 己上市并得到肯定的药物 ◆新活素（萘西立肽）-血管扩张药 ◆托伐普坦-新型利尿药 ◆左西孟旦-正性肌力药
9
急性心力衰竭处理—扩血管药物
◆指征 —适用于约80%急性心衰患者的早期应用，收缩压大 于110mmHg。 —收缩压90-110mmHg之间应谨慎使用 —收缩压90-110mmHg之间禁用
33
34
22
未来慢性收缩性心衰处理流程
23
三、过渡期心力衰竭处理新思维 从心衰的临床病程来看待过渡阶段心衰
24
CHARM研究：心衰患者出院后早期死亡 风险最高
25
心衰过渡阶段的管理
26
出院前管理对心衰患者预后非常关键
【出院前的处理】
◆消除水肿、稳定血流动力学状态 ◆保护肾功能、纠正电介质紊乱(包括低钠血症) ◆监测和评估正在应用的药物治疗效果 ◆启动标淮治疗方案并递增剂量
青岛市市立医院
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2016ESC心衰指南急性心衰早期阶段治疗需根据临床 症状评估
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2014中国心衰指南： 急性心衰血管活性 药物的选择应用
4
急性心衰的新理念 ——重视消除液体潴留的 临床重要性
5
消除液体潴留的步骤
• 1.限盐，限制液体摄入 • 2.袢利尿剂（口服或静脉） • 3.加噻嗪类利尿剂（口服） • 4.新型利尿剂托伐普坦（口服） • 5.新活素（萘西立肽） • 6.超滤
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心率持续增快导致心衰症状加重及远期 预后不良
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心率增快导致心衰患者远期预后不良
18
β受体阻滞剂早期剂量上调很困难
19
地高辛早期应用有效缓解心衰症状但对 远期预后影响仍存争议
20
伊伐布雷定：单纯减慢心率的药物
21
SHIFT研究中国亚组分析：长期应用伊伐布雷定显著 降低我国心衰患者死亡及再住院风险
• ◆ 应让患者了解
—如何自我监测心衰状况：如监测体重、水肿 —怎样调整药物刘剂量 —什么时候需要就诊什么医生
29
心衰患者过渡阶段临床表现为心功能差、 仍有心衰症状
30
注意心率：心率增快使过度期 心衰患者死 亡风险升高
31
百度文库
心率增快导致心衰患者射血分数下降、 心功能降低
32
主要内容
◆急性心衰新进展体现在出现了新的理念、新的流程、 新的药物。强调早期评估，了解病情和做出治疗决策。 还强调消除液体潴留的重要意义。 ◆慢性稳定性心衰的基本治疗为金三角，新药伊伐布 雷定加用在降低心率同时可发挥改善预后的良好作用。 ◆过渡期心衰的处理开始于出院前后，应启动和积极 应用“金三角”。心率管理也是重要举措，伊伐布雷 定可以早期应用并发挥积极作用
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利尿剂的局限性：ESCAPE研究: 利尿剂剂量和 死亡率关系
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利尿剂的应用方法
• 袢利尿剂为主如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或 大部静脉应用
• 中等剂量，在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超 过200 mg。与平时应用相比，增加一倍。DOSE研究 表明常规剂量与高剂量比较，复合终点事件无差异
金三角(ACEI、β阻滯剂和螺内酯
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出院前的处理 ：掌握好心衰患者出院标准
◆至少在出院前24小时 ◆血流动力学稳定 ◆无容量超负荷 ◆肾功能稳定 ◆无电介质紊乱(尤其低钠血症) ◆已使用基于循证的口服药物（金三角）
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出院后的早期管理 对心衰患者预后非常关键
• ◆ 应告知患者:出院后1-2周内需要复诊
11
正性肌力药物应用注意事项
◆是否用药不能仅依赖血压，必须综合评价 临床状况，是否伴组织低灌注表现，血压正 常且无器官和组织灌注不足者不宜使用 ◆低血压伴低CO或低灌注时应尽早使用，恢 复或减轻时则应尽快停用 ◆剂量和静脉滴速应个体化 ◆应用中加强监测
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二、慢性稳定性心力衰竭处理新理念
传统的慢性心衰治疗理念：应用神经内分泌阻滞剂
◆药物种类 —传统药物：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉 明 —新的药物：新活素（萘西立肽）
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急性心力衰竭处理—正性肌力药物
◆应用指征 •—持续有症状的低血压状态 •—低心排血量、低灌注状态 •—心源性休克 •
◆正性肌力药物分类 •—洋地黄类如西地兰 •—拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺） •—磷酸二酯酶抑制剂（米力农） •—左西孟旦
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2014中国心衰指南推荐慢性收缩性心衰基本 治疗方案：“金三角”
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2014中国指南强调慢性心衰治疗方案应 达到优化
◆利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态 ◆ACEI： 达目标剂量或最大耐受剂量 ◆β阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 ◆醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天
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现有慢性心衰治疗仍有局限性
• 襻利尿剂单用效果不佳，可以增加剂量，加用噻嗪 类利尿剂，或联用两种襻利尿剂
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急性心衰的新药物
• 己上市并得到肯定的药物 ◆新活素（萘西立肽）-血管扩张药 ◆托伐普坦-新型利尿药 ◆左西孟旦-正性肌力药
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急性心力衰竭处理—扩血管药物
◆指征 —适用于约80%急性心衰患者的早期应用，收缩压大 于110mmHg。 —收缩压90-110mmHg之间应谨慎使用 —收缩压90-110mmHg之间禁用
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未来慢性收缩性心衰处理流程
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三、过渡期心力衰竭处理新思维 从心衰的临床病程来看待过渡阶段心衰
24
CHARM研究：心衰患者出院后早期死亡 风险最高
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心衰过渡阶段的管理
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出院前管理对心衰患者预后非常关键
【出院前的处理】
◆消除水肿、稳定血流动力学状态 ◆保护肾功能、纠正电介质紊乱(包括低钠血症) ◆监测和评估正在应用的药物治疗效果 ◆启动标淮治疗方案并递增剂量