普通混凝土路面报验申请表
①浇筑混凝土工程报验单
同意验收
监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：2005年月日
表204-14混凝土施工检验批质量验收记录
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
专业工长
分包单位
分包项目经理
施工班组长
监控项目
□所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/不全部达到合格要求，所以核查为合格/不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期：
表C2-6-8混凝土浇灌申请书
工程名称：施工单位：
申请浇灌时间：
承包单位（章）：
项目经理：日期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
专业工长
分包单位
分包项目经理
施工班组长
监控项目
序号
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
检验批报验申请表
工程名称:编号：A5-3
致:（监理单位）
我单位已完成,按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、质量验收记录□
承包单位（章）:
项目经理:
日期:
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
工程名称
分项工程名称
项目经理
施工单位
验收部位
施工执行标准名称及编号专业工长源自（施工员）分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
2
3
4
5
一般项目
1
2
3
4
5
施工操作依据
完整
质量检查记录
完整
施工单位检查结果评定
合格
项目专业项目专业年月日
质量检查员：技术负责人
□所报分项（子分项）工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
检验批质量验收记录
（GB50210-2001）表12.5编号：0310014□□□
混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了5#墩左3混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收记录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
TA8混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了7#墩左3混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
TA8混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了4#墩左1混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收记录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
砼试块实验报告报验申请表
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了WA20 WA23 YB59井井墙砂浆抗压强度检验工作，现报
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.砂浆抗压强度检验报告检验编号：SJ-14000086
承包单位（章）
项目经理
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了YB52、YB54 WA18井井墙砂浆抗压强度检验工作，现报 上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.砂浆抗压强度检验报告检验编号：SJ-14000085
承包单位（章）
项目经理
日 期
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了YB52 YB54 WA18井基混凝土抗压强度检验工作，现报
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.混凝土抗压强度检验报告检验编号：HNT-14000856
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
我单位已完成了K7+820-K7+920段北侧机动车道右幅面层混凝土抗折强
度检验 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.混凝土抗折强度检验报告检验编号：HNT-14000732
承包单位（章）
项目经理
日 期
混凝土配合比--报验申请表
M15砂浆配合比设计试验报告单（报告编号：）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
配合比试验结果符合规范要求同意按配合比组织施工。
配合比试验结果不符合规范要求重新进行配合比试验。
项目监理机构
监理工程师
日期
土工击实试验报告报验申请表
工程名称：万载县康乐街道周家冲水库除险加固工程
合同编号：WZX2014SKJG-SG02
致：宜春市水利水电监理有限公司（监理单位）
我单位已完成土工击实试验报告工作，现报上该工程验申请表，请予以审查和验收。
附件：
土工击实试验报告单（报告编号：TGS2014-0088）
（最大干密度1.66g/cm3、最优含水量19.4%、渗透系数8.63×10-6）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
监理工程师
日期
混凝土配合比报验申请表
工程名称：万载县康乐街道周家冲水库除险加固工程 合同编号：WZX2014SKJG-SG02
致：宜春市水利水电工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成混凝土配合比试验工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
C15混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-0205）
C20混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-0206）
C25混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-00207）
C30混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
配合比试验结果符合规范要求同意按配合比组织施工。
混凝土 报 验 申 请 表
JL-A4 混凝土报验申请表混凝土原材料工程检验批质量验收记录注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
混凝土配合比设计工程检验批质量验收记录注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
混凝土施工工程检验批质量验收记录注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
隐蔽工程检查记录TY-40 工程名称红003井区2011年7号接转注汽站工程工程编号单位工程名称施工图号通集10704-建07工程地点红003井区部位或构件名称泵房及辅助间3.12m处圈梁、挑檐隐蔽工程内容（文字描述或附图示）：本工程按设计图纸通集10704-建07进行施工，所用混凝土原材料进场后均取样送检合格。
经检查：1、工程采用C25 混凝土进行施工，配合比为水：水泥：砂子：石子=0.45：1：1.71：3.31，坍落度为30-50mm，原材料的计量用检测合格的非自行指示秤，符合施工规范要求。
2、工程所用混凝土的强度等级、砂、石、水泥及混凝土的养护均符合施工规范要求。
3、现浇混凝土振捣密实，表面平整，标高正确，符合施工规范要求。
检查意见：原材料质量文件：砂子检验报告编号：SZ11-020卵石检验报告编号：SS11-019水泥检验报告编号：SN11-028L施工单位监理（建设）单位班（组）长：质量检查员：施工技术负责人：年月日监理工程师：（建设单位项目代表）年月日说明：各专业工程凡需隐蔽的内容，需经建设、施工及监理有关单位人员共同检查确认后，由施工单位填写，各参加单位签字。
报验申请表
承包单位：深圳市建艺市政工程有限公司 （章） 项目经理： 日 期： 2012年7月13日
审查意见：
项目监理机构： 总／专业监理工程师：
日 期：
（章）
市政基础设施工程
钢筋砼包封 报验申请表
工程名称：深圳如意路~东莞龙凤大道连接线道路工程
编号：
市政监－4
致：深圳市天创健建设监理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了北侧K0+452.5封施工 工
作，现报上该工程报验表，请予审查和验收。
附件： 1、模板制作检验批质量验收记录 2、模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录(一) 3、钢筋加工检验批质量验收记录 4、钢筋成型和安装检验批质量验收记录(一) 5、钢筋成型和安装检验批质量验收记录(二) 6、混凝土浇灌申报表 7、普通混凝土浇注记录 8、混凝土检验批质量验收记录(一) 9、混凝土检验批质量验收记录(二) 10、隐蔽工程质量检验记录
市政水泥混凝土路面报验表
年月日
监理（建设） 单位意见
符合要求 不符合要求
监理工程师（建设单位项目技术负责 人）：
年月日 江苏省建设工程质量监督总站监制
混凝土面层质量应符合设计要求。 1）混凝土弯拉强度应符合设计规定。 2 2）混凝土面层厚度应符合设计规定， 允许误差为±5mm。
检查结果／实测点偏差值或实测值 见产品合格证、出厂检验报告等
见试验报告
2021.5.21
3）抗滑构造深度应符合设计要求。
序 一般项目
号
检查结果／实测点偏差值或实测值
水泥混凝土面层应板面平整、密实，
质量检验
/
施工负责人
/
/
员
交方班组
/
接方班组
/
检验日期
2021.5.21
序 主控项目（《城镇道路工程施工与质量验
号
收规范》CJJ 1-2008 的规定）
检查结果／实测点偏差值或实测值
模板、支架和拱架制作与安装应符合施工
设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠， 1
接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排
符合要求 不符合要求
0.2 0.2 0.3 0.2 0.2 0.3 0.2 0.2 0.1
横坡（％） ±0.30％且不反坡
18 18 100
0.3 0.1 0.1 0.2 0.3 0.2 0.2 0.2 0.3
井框与路面高 ≤3
差（mm）
/
// /
2222221 1 3
相邻板高差 ≤3
（mm）
18 18 100
3222332 1 2
模板工程（模板安装）分项工程检验批质量验收记录
苏 DL5.3.1.2
工程名称
XXXXXXXXXXXXXXXXX 工程
混凝土施工报验申请表
混凝土施工报验申请表工程名称: 民生·天都星城南区(B)地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:工程名称:民生·天都星城南区（B）地块A—7#楼编号:。
混凝土抗压试验报验申请表
2、混凝土抗压强度试验报告
承包单位（章）建业矿建大湾中井项目部
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
专业监理工程师
日期
混凝土抗压试验报验申请表
工程名称：大湾矿中井管子暗斜井（反掘）编号：
致：贵州煤炭建设监理咨询中心水城矿区监理部（监理单位）
我单位已完成了大湾矿中井管子暗斜井50—100m段50m喷射用混凝土（强度：C20）抗压强度试验工作，现报上报验申请表，请予以验收。
承包单位（章）建业矿建大湾中井项目部
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
专业监理工程师
日期
混凝土抗压试验报验申请表
工程名称：大湾矿中井管子暗斜井（反掘）编号：
致：贵州煤炭建设监理咨询中心水城矿区监理部（监理单位）
我单位已完成了大湾矿中井管子暗斜井0—50m段50m喷射用混凝土（强度：C20）抗压强度试验工作，现报上报验申请表，请予以验收。
混凝土抗压试验报验申请表
工程名称：大湾矿中井管子暗斜井编号：
致：贵州煤炭建设监理咨询中心水城矿区监理部（监理单位）
我单位已完成了大湾矿中井管子暗斜井610—660m段50m喷射用混凝土（强度：C20）抗压强度试验工作，现报上报验申请表，请予以验收。
附件：1、见证取样送样记录
2、混凝土抗压强度试验报告
附件：1、见证取样送样记录
2、混凝土抗压强度试验报告
承包单位（章）建业矿建大湾中井项目部
项目经理
日期
审查意见：项目监理机构源自专业监理工程师日期
混凝土浇筑申请表
工程名称：编号：
致：（监理单位）：
下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合施工技术规范和设计要求，报请验证，并准予浇筑混凝土。
附件：1、□混凝土配合比设计试验报告
2、□混凝土原材检测报告【水泥（3天）、碎石、普通混凝土用砂、粒化高炉矿渣粉、粗集料、细集料、粉煤灰实验检测报告】
3、□混凝土配合比设计报告
4、□外加剂检验通知单
5、□钢筋、模板等工序报验资料
承包单位：项目经理（签字）：日期：
工程部位名称
砼强度等级
备注
开始浇筑时见：
项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：
本表由承包单位填写，一式二份，送监理单位审核后监理单位、承包单位各一份。
报审 报验表
基层（水泥碎石稳定层）施工报审、报验表
混凝土路面模板工程报审、报验表
人行地道地基础施工报审、报验表
人行地道水泥砂浆施工报审、报验表
人行地道（混凝土地砖）构件安装报审、报验表
雨水管与雨水口施工报审、报验表
沟槽开挖与地基处理工程报审、报验表
沟槽回填（柔性管道）工程报审、报验表
沟槽开挖与地基处理工程报审、报验表
沟槽回填（柔性管道）工程报审、报验表
沟槽开挖与地基处理工程报审、报验表
沟槽回填（柔性管道）工程报审、报验表
管道基础工程报审、报验表
管道铺设工程报审、报验表
沟槽开挖与地基处理工程报审、报验表
沟槽回填（柔性管道）工程报审、报验表
管道基础工程报审、报验表
管道铺设工程报审、报验表
栽植土报审、报验表
栽植前场地清理报审、报验表
栽植土回填及地形造型报审、报验表
栽植土施肥及表层整理报审、报验表
栽植穴（槽）开挖报审、报验表
植物材料进场报审、报验表
苗木运输报审、报验表
苗木修剪报审、报验表
树木栽植报审、报验表
树木浇灌水报审、报验表
树木支撑报审、报验表
施工期植物养护报审、报验表
砖砌体工程报审、报验表
果皮箱安装报审、报验表
砖砌体工程报审、报验表
砖砌体工程报审、报验表
砖砌体工程报审、报验表。
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相邻两板表面高低差(mm)
2
表面平整度(mm)
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002 编号：DB-01-03
单位工程名称
静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目
（文明村、上村、任家村标段）
分部工程名称
污水管、检查井安装
验收部位
HFC-A1检查井砼盖板
施工单位
河南开宇建筑有限公司
项目经理
薛学国
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）
《混凝土结构工程施工工艺标准》
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
2、模板安装工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日期
?审查意见：
?项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
混凝土施工检验批质量验收记录表
GB50204-2002 编号：DB-01
单位工程名称
静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目（文明村、上村、任家村标段）
分部工程名称
污水管、检查井安装
验收部位
HFC-A1检查井砼盖板
施工单位
河南开宇建设有限公司
项目经理
薛学国
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）
《混凝土结构工程施工工艺》
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
混凝土强度等级及试件的取样和留置
普通混凝土路面报验申请表
普通混凝土路面报验申请表
工程名称：静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目编号：001
致：山西昊圣建设工程项目管理有限责任公司（10）项目监理部
我单位已完成了上村至任家村段混凝土路面恢复工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：
1、混凝土施工检验批质量验收记录表
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度(mm)
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度(mm)
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板
安装
允许
偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部
尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
＋4，－5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板位置和垫板
第4.2.1条
符合要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
符合要求
一
般
项
目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
符合要求
3
模板起拱高度
第4.2..5条
/
4
预埋
件、
预留
孔允ห้องสมุดไป่ตู้
许偏
差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
第7.4.1条
符合要求
2
混凝土抗渗及试件取样和留置
第7.4.2条
符合要求
3
原材料每盘称量的偏差
第7.4.3条
符合要求
4
初凝时间控制
第7.4.4条
符合要求
一般项目
1
施工缝的位置和处理
第7.4.5条
/
2
后浇带的位置和浇筑
第7.4.6条
/
3
混凝土养护
第7.4.7条
符合要求
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）