液压电梯资料审查表
《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001[002]
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附件4《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》(TSG T7004—2012，2013年第1次修改)第2号修改单一、正文修改1.第一条修改为：“为了加强液压电梯安装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范液压电梯安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进液压电梯运行安全保障工作的有效落实，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》，制定本规则。
”2.第六条第一款修改为：“施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对液压电梯机房、井道、层站等涉及液压电梯施工的土建工程进行检查，对液压电梯制造质量(包括零部件和安全保护装置等)进行确认，并且作出记录，符合要求后方可以进行液压电梯施工。
”二、附件A修改1.删除2.5、3.13 、7.9，后续的有关序号作相应调整。
2.将1.1(2)修改为：“液压电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检液压电梯；”3.将1.1(3)修改为：“产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数(包括满载压力设计值和液压油的特性和类型)，安全保护装置(如果有，包括门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、具有机械移动部件的单向节流阀、含有电子元件的安全电路、可编程电子安全相关系统)和主要部件(包括液压泵站、控制柜、层门和玻璃轿门)的型号和编号(门锁装置、层门和玻璃轿门的编号可不标注)，以及悬挂装置(如果有)的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；”4.将1.1(4)修改为：“安全保护装置和主要部件的型式试验证书，以及高压软管的产品质量证明文件、限速器和渐进式安全钳的调试证书、破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表；”5.将1.1(5)调整为1.2(4)，并修改为：“用于安装该液压电梯的机房、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；”6.将1.2的检验方法修改为：“审查相应资料。
电梯资质年审、申请评审记录表
电梯资质年审、申请评审记录表记录编号：XX- XXX(XXX)-20XX-X(X)XXX 特种设备安装改造维修许可鉴定评审记录申请单位：设备种类：施工类别：施工等级：评审类别：□首次□第次复审□增项□升级评审组组长：评审组成员：评审日期：年月日至年月日XX省特种设备检验研究院23附件一、资源条件鉴定评审记录申请单位：评审项目评审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用1. 机构营业执照查看法人营业执照正本应与提出申请时递交的复印件一致，核对注册资金应与申请项目范围对应要求相适应。
注册资金：安装：A级300万元；B级150万元；C级50万元改造：A级350万元；B级200万元；C级80万元维修：A级250万元；B级120万元；C级50万元施工类别等级：营业执照（注册号）：企业名称：企业住所：企业性质：成立日期：注册资金：法人：4审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用税务登记证查看企业税务登记证应齐全，正本应与提出申请时递交的复印件一致，应有独立的财务帐号。
税务登记证：法人条码证书应有法人条码证书并记录企业机构代码。
企业机构代码：5审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用2. 人员企业法人法人或其授权代理人应熟悉特种设备施工方面的法规、规章、安全技术规范。
授权代理人应有符合要求的书面授权委托书。
6审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用技术负责人技术负责人应有企业主要负责人的任命文件，必须具有国家承认的电气或机械专业相应职称（A、B级应具有高级工程师以上职称，C级应具有工程师以上职称），从事相关特种设备设计和施工管理工作5年以上，掌握有关法律、法规、规章、安全技术规范和标准，不在其他单位兼职。
任命文件编号：姓名：专业：职称：管理工作年限：详见《附表1、申请单位技术人员、检验人员、特种作业人员明细表》7审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用检验人员应有《基本条件》规定数量的专职质量检验人员。
每月电梯安全审查表
[填写审查结果，根据每个项目的合格与否进行总结]
5.下次审查日期:
[填写下次审查日期]
6.审查人员:
[填写审查人员姓名]
每月电梯安全审查表
1.审查日期:
[填写日期]
2.电梯信息:
-电梯编号: [填写电梯编号]
-电梯品牌: [填写电梯品牌]
-电梯型号: [填写电梯型号]
-电梯所在地: [填写电梯所在地]
3.审查项目:
审查项目
是否合格（是Biblioteka 否）备注电梯控制系统是否正常工作
[填写是否合格]
[填写备注]
电梯上下行是否平稳
[填写是否合格]
[填写备注]
电梯门是否正常开闭
[填写是否合格]
[填写备注]
电梯报警系统是否正常工作
[填写是否合格]
[填写备注]
电梯内部照明是否正常
[填写是否合格]
[填写备注]
电梯楼层指示是否正常
[填写是否合格]
[填写备注]
电梯安全装置是否完好
[填写是否合格]
[填写备注]
电梯紧急停止装置是否正常
[填写是否合格]
[填写备注]
曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
驱动主机
控制柜
层门
玻璃轿门
玻璃轿壁
绳头组合
限速器
安全钳
缓冲器
门锁装置
上行超速保护装置
含有电子元件的安全电路
可编程电子安全相关系统
意外移动保护装置
（4）调试证书：限速器 安全钳
（5）安装使用维护保养说明以及书相关声明(配置适用时)
（6）整机质量证明文件
产品编号
曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料自查、审查表
使用单位
项目名称/编号
联系人/电话
项目地址
区（县）
制造单位
额定速度
m/s
设备代码
层站门数
层 站 门
额定载重量
kg
安装单位
联系人/电话
审查内容及编号
提交的资料
审查人员
日期
制造资料
（1）配置说明
产品编号：
（2）特种设备生产许可证
证号：
（3）型式试验证书
整机：
安装资料
(1)安装单位的《特种设备生产许可证》
证号
(2)安装告知证明资料
(3)电梯相关建筑接口符合性声明
(4)变更设计证明文件
(5)安装自检报告
加装电梯
（1）住建部门告知书或相关备案手续
（2）有相应资质单位出具的电梯井道（基础、连廊）工程质量验收或鉴定报告(含钢结构强度证明文件)
（3）施工图审查备案通知书
（4）确认电梯使用单位（责任主体）的相关证明文件。（如：业主代表授权书、物业代管协议书、社区备案意见表等）
与制造单位不是同一单位，制造单位提供了安装委托书
注：上述文件如为复印件则必须经整机制造单位加盖公章或者检验专用章或安装单位加盖公章或者检验专用章
液压驱动电梯
液压驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准公司说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据⑴《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004－2012）（含第1号和2号修改单）⑵ GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》⑶《电梯维护保养规则》( TSG T5002-2017)(4)电梯相关设计文件3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004－2012）（含第1号和2号修改单）的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表使用单位资料自查表注：1.自检项目及其内容(要点)详细要求及内容详见《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004－2012；含第2号修改单）相关条款；2.标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004－2012；含第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应进行检验。
TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》规定的项目和内容附件1 限速器校验数据记录表附件2 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附件3 安全管理员本页张贴或替换为本项目电梯安全管理员证书复印件，需盖使用单位鲜章。
若本项目电梯数量小于20台，允许聘用兼职安全管理员，但需提供聘用证明并盖使用单位鲜章。
特种设备电梯监督定期检验规则及表格
前款所述曳引与强制驱动电梯（以下简称电梯）的生产（含电梯的设计、制造、安 装、改造、维修、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事电梯监督检验和定期检 验的特种设备检验检测机构，应当遵守本规则规定。
第九条 电梯检验项目分为 A、B、C 三个类别。各类别检验程序如下： (一)A 类项目，检验机构按照附件 A 的相应规定，对提供的文件、资料进行审查， 对该类项目进行检验，并与自检记录或者报告对应项目的检验结果（以下简称自检结果） 进行对比，按照第二十条的规定对项目的检验结论做出判定；不经检验机构审查、检验， 或者审查、检验结论为不合格，施工单位不得进行下道工序的施工。 (二)B 类项目，检验机构按照附件 A 的相应规定，对提供的文件、资料进行审查， 对该类项目进行检验，并与自检结果进行对比，按照第二十条的规定对项目的检验结论 做出判定。 (三)C 类项目，检验机构按照附件 A 的相应规定，对提供的文件、资料进行审查， 认为自检记录或者报告等文件和资料完整、有效，对自检结果无质疑（以下简称资料审 查无质疑），可以确认为合格；如果文件和资料欠缺、无效或者对自检结果有质疑（以 下简称资料审查有质疑），应当按照附件 A 规定的检验方法，对该类项目进行检验，并 与自检结果进行对比，按照第二十条的规定对项目的检验结论做出判定。
.
各检验项目的类别见附件 A、附件 B、附件 C，具体的检验方法见附件 A。 第十条 检验机构应当根据本规则规定，制定包括检验程序和检验流程图在内的电 梯检验作业指导文件，并且按照相关法规、本规则和检验作业指导文件的规定，对电梯 检验质量实施严格控制，对检验结果及检验结论的正确性负责，对检验工作质量负责。 第十一条 检验机构应当统一制定电梯检验原始记录格式及其要求，在本单位正式 发布使用。原始记录内容应当不少于相应检验报告（见附件 B、附件 C）规定的内容。 必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 第十二条 检验机构应当配备能够满足本规则附件 A 所述检验要求和方法的检验 检测仪器设备、计量器具和工具。 第十三条 检验人员必须按照国家有关特种设备检验人员资格考核的规定，取得国 家质检总局颁发的相应资格证书后，方可以从事批准项目的电梯检验工作。现场检验至 少由 2 名具有电梯检验员或者以上资格的人员进行，检验人员应当向申请检验的电梯施 工或者使用单位（以下简称受检单位）出示检验资格标识。现场检验时，检验人员不得 进行电梯的修理、调整等工作。 第十四条 现场检验时，检验人员应当配备和穿戴必需的防护用品，并且遵守施工 现场或者使用单位明示的安全管理规定。 第十五条 对电梯整机进行检验时，检验现场应当具备以下检验条件： (一)机房或者机器设备间的空气温度保持在 5～40℃之间； (二)电网输入正常，电压波动在额定电压值±7％的范围内； (三)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； (四)检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电 梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；
电梯验收所需资料
送检资料：
1.资料审查确认单
2.制造许可证
3.安装改造维修许可证
4.型式合格证
5.合格证
6.图纸/电气原理
7.使用维护说明书
8.告知单/回执
9.施工方案
10.委托书
报验资料：
1.申请报验确认单
2.自检报告清单
3.自检报告
4.告知书
现场验收时所需资料
1.厂家合格证
2.制造许可证
3.整机型式合格证
4.告知单每张一台
5.申请报验确认单
6.自检报告
1.救援电话信息申报表
新装电梯领取合格证需要的资料
2.组织机构代码证复印件一份注意有效期
3.注册登记相关资料确认单两份
4.注册登记表三份
5.合同复印件两份
6.救援电话信息申报表（可以不盖章）
7.大电梯：电梯管理员证一份
年检资料：
1.维修保养合同
2.维修保养资质证书
3.维修保养记录
4.维修保养人员作业证（T1\T2)
5.电梯安全管理人员证(甲方提供）
6.上一次检验报告复印件
7.自检合格报告
8.自检人员授权书。
电梯改造、重大修理方案审查申请表
1 概况
电梯使用单位：（公章）
联系人
电话
改造/修理单位：（公章）
联系人
电话
施工单位资质证号
电梯许可参数级别
施工地点
申报日期
已改造/重大修理次数
使用年限
2 主要技术参数
Hale Waihona Puke 基本信息改造/重大修理前改造/重大修理后
制造/改造单位
出厂编号
型号
额定速度
m/s
m/s
额定载荷
㎏
㎏
轿厢质量
驱动方式
调速方式
控制方式
悬挂方式
提升高度
m
m
层/站/门
/ /
/ /
倾斜角度
名义宽度
防爆等级和介质
3 改造、重大修理项目清单
序号
项目
原型号
拟更换后型号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
电梯分部工程报验申请表
电梯分部工程报验申请表工程名称：华府山庄三期编号：分部（子分部）工程质量验收记录湘质监统编施2002-5注：分部（子分部）工程质量验收合格应符合：所含分项工程的质量均应验收合格；质量控制资料应完整；地基与基础、主体结构和设备安装等分部工程有关安全及功能的检验和抽样检测结果应符合有关规定；观感质量验收应符合要求。
分部（子分部）工程质量的验收均应在施工单位检查评定的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。
分项工程质量验收记录湘质监统编施2002-6注：分项工程质量验收合格应符合：所含的检验批均应符合合格质量的规定；所含的检验批的质量验收记录应完整。
分项工程质量的验收均应在施工单位检查评定的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。
电梯安装工程设备进场质量验收记录表GB50310-2002090101□0□1分项工程质量验收记录湘质监统编施2002-6注：分项工程质量验收合格应符合：所含的检验批均应符合合格质量的规定；所含的检验批的质量验收记录应完整。
分项工程质量的验收均应在施工单位检查评定的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。
电梯驱动主机安装工程质量验收记录表(曳引式或强制式) GB50310-2002090103□0□1分项工程质量验收记录湘质监统编施2002-6注：分项工程质量验收合格应符合：所含的检验批均应符合合格质量的规定；所含的检验批的质量验收记录应完整。
分项工程质量的验收均应在施工单位检查评定的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。
电梯电气装置安装工程质量验收记录表GB50310-2002090109□0□1分项工程质量验收记录湘质监统编施2002-6注：分项工程质量验收合格应符合：所含的检验批均应符合合格质量的规定；所含的检验批的质量验收记录应完整。
分项工程质量的验收均应在施工单位检查评定的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。
液压电梯检验标准
受控文件号：液压电梯施工自检报告报告编号使用单位自检日期XXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告格式由宁波市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于液压电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》GB21240-2007 《液压电梯制造与安装安全规范》电梯设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照年度自检的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。
技术资料审查自检项目与结果表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）单位（mm）表4 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录m m。
TSG T7004-2012 (修改版)电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯
第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)核准的特种设备检验检测机构(以下简称检验机构)，根据本规则规定，对液压电梯安装、改造、重大维修过程进行的监督检验(以下简称监督检验)；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用液压电梯定期进行的检验。
原始记录应当注明现场检验日期，有执行本次检验的检验人员签字，并且有其中一名检验人员的校核签字。
检验机构应当长期保存监督检验原始记录和施工自检报告。对于定期检验原始记录和日常维护保养年度自行检查记录或者报告，检验机构应当至少保存2个检验周期。
第十七条检验过程中，如果发现下列情况，检验机构应当在现场检验结束时，向受检单位或及维护保养单位出具《特种设备检验意见通知书》(见附件D，以下简称《通知书》)，提出整改要求：
(四)对于在1个检验周期内特种设备安全监察机构接到故障实名举报达到3次以上(含3次)的液压电梯，并且经确认上述故障的存在影响液压电梯运行安全时，特种设备安全监察机构可以要求提前进行维护保养单位的年度自行检查和定期检验；
(五)对于由于发生自然灾害或者设备事故而使其安全技术性能受到影响的液压电梯以及停止使用1年以上的液压电梯，再次使用前，应当按照，应当按照本条第(二)项的规定进行检验。
第六条施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对液压电梯机房、井道、底坑等涉及液压电梯施工的土建工程进行检查，对液压电梯制造质量(包括零部件和安全保护装置等)进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行液压电梯施工。
施工单位或者维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工或者日常维护保养质量，真实、准确地填写施工或者日常维护保养的相关记录或者报告，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。
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(7)液压系统原理图
(8)安装使用维护说明书
2
□1.2
安装
资料
□1.3
改造重大维修资料
(1)
许可证
编号：
告知书
(2)施工方案
1.3（2）改造或者重大维修的清单
1.3（3）
更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料
限速器调试证书（如发生更换）
渐进式安全钳调试证书（如发生更换）
破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表（如发生更换）
附页
液压电梯资料审查表
编号：
序号
检验项目及其内容
查验
评价
1
1.1
制造
资料
(1)制造许可证明文件
编号：
(2)整机型式试验合格证或报告书
(3)产品质量证明文件
编号：
(4)
安全装Байду номын сангаас、主要部件型式试验合格证
高压软管的出厂合格证书
限速器调试证书
渐进式安全钳的调试证书
破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表
(5)机房(机器设备间)和井道布置图
1.2(3)
1.3（4）
特种设备作业人员证件
其它需说明的情况
资料审查
现场查验
检验人员：日期：年月日