文字说明及表格

参加职工基本医疗（生育）保险申请表（打印填报）（表2-1）

医疗保险经办机构:

单位名称： ,隶属于,单位类型 , 年月经批准成立 ,并于

年月在登记注册，注册证号码: 。单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。联系人: ,联系人电话: 。

我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。

根据《中华人民共和国社会保险法》第五十七条之规定规定，我们认为符合参加职工基本医疗保险的条件。

恳请批准。

主管部门意见：

（签章）

（单位公章）

年月日

职工基本医疗（生育）保险登记表(表2-2)

填表说明

第一、此表由用人单位填报，以办理医疗保险登记。一式两联，经办机构审核盖章后，双方各留存一联。

第二、各项内容填报如下：

1、单位名称：按工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关批准成立证书或其他执业证书上的单位全称填报。

2、登记类型：根据实际情况，在“新参保”、“统筹范围转入”、“跨统筹范围转入”、“单位分立”、“单位合并”、“其他”中选择“√”填写。

3、单位类型：根据工商登记执照、有关机关批准成立证件或其它核准执业证件选择“√”填写。

4、机构代码：按国家质量监督检验检疫部门颁发的《组织机构代码证》代码填报。无此代码，则由经办机构编写代码。

5、工商登记信息：经工商登记、领取工商执照的单位按执照内容填写此栏；其中：“执照种类”在“企业法人营业执照”和“营业执照”中选择“√”填写。

6、批准成立信息：为民政或机构编制管理机关等部门批准单位成立的日期、文号。

7、上级主管部门名称：为用人单位上级业务主管部门或总机构。

8、隶属关系：根据工商登记执照、有关机关批准成立证件或

其它核准执业证件选择“√”填写。

9、法定代表人或负责人、联系人、姓名、电话等项目按要求如实填报。

10、单位地址、邮编。按单位当前所在详细地址、所在地邮局投递区域的邮编填报。

11、户名、开户银行、银行账号。为用人单位在银行开立的基本存款账户或零余额账户的名称、行号、账号。

12、参加险种及时间：在相应险种后选择“√”填写。“参加时间”应填写按规定应参加该险种的日期。

13、缴费方式：根据实际情况在相应项中选择“√”填写。

14、社会保险登记证编号：办理登记手续后，按经办机构提供的社会保险登记证中的编号填写。

15、单位编号：办理登记手续后，按经办机构提供的编号填写。

第三、用人单位加盖公章后申报。

职工基本医疗（生育）保险变更登记表（表2-3）

填表说明

第一、此表由用人单位填报，以办理单位登记事项的变更。一式两联，经办机构审核盖章后，双方各留存一联。

第二、此表填报部分分为原登记事项和变更事项。用人单位在经办机构登记的单位资料，有变更的，分别填报原登记事项和变更事项;不做变更的事项则不再填报，以虚线标注。

第三、变更事项变更登记时，需经相关部门批准的，单位应提供批准变更的证件、资料。

第四、用人单位加盖公章后申报。

职工基本医疗（生育）保险新增（恢复）人员登记表（表2-4）

填表说明

第一、此表由用人单位填报，以申请办理单位职工医疗保险登记。一式二联，经办机构审核盖章后，双方各留存一联。

第二、各项内容填报如下：

1、姓名、性别、民族、身份证号码、出生年月。按居民身份证（户口薄）所记载内容如实填报。外籍人员按照《外国人社会保障号码编制规则》为其编制社会保障号码。

2、职工类别。按申请参保职工情况分为在职或退休。

3、职务（职称）。按申请参保职工情况填报行政职务或专业职称。

4、参加工作时间。为申请参保职工首次参加工作时间。

5、退休时间。本栏在职人员不填报，退休人员按相关部门批准退休的时间填报。

6、增员原因。按新参保、统筹内转入、统筹外转入、恢复缴费等。

7、确定的月工资收入（退休费）。在职人员填报核定的月工资收入，退休人员填报核定的基本退休费或基本养老金。

第三、用人单位加盖公章后申报。

职工基本医疗（生育）保险减少人员登记表（表2-5）

填表说明

第一、此表由用人单位填报，以办理参保单位参保人员的减少变动。一式二联，经办机构审核盖章后，双方各留存一联。

第二、各项内容填报如下：

1、姓名、性别、身份证号码、出生年月。按参保人员在经办机构所登记资料如实填报。

2、原月缴费工资。在职人员填报经核定的月工资收入，退休人员填报核定的基本退休费或基本养老金。

3、原缴费情况。在职人员减员的，分正常缴费和欠缴费用填报；退休人员减员的则填报已退休。

4、减员原因。按调动、解除或终止劳动关系、死亡等填报。

第三、用人单位加盖公章后申报。

职工基本医疗（生育）保险在职转退休申请表（表2-6）

填表说明

第一、此表由用人单位填报，以办理参保人员医疗保险的在职转退休手续。一式三联，经办机构审核盖章后，经办机构、用人单位、职工各留存一联。

第二、各项内容填报如下：

1、姓名、性别、出生年月、医保号码。按参保人员在经办机构所登记资料如实填报。

2、参加工作时间。填报职工本人档案记载或相关部门出具的退休审批表上登记的时间。

3、办理退休时间。填报相关部门出具的退休审批表上登记的时间。

4、参加医疗保险时间。填报职工在经办机构参加医疗保险的时间。

5、批准退休文号。填报相关部门出具的退休审批表文号。

6、核定退休费（基本养老金）。填报核定的基本退休费或基本养老金。尚未核定的，则暂不填报，待数据核定后，另行申报。

7、可视同医保缴费年限。为职工参加工作时间至医保启动时间的年限。

8、实际医保缴费年限。为职工参加医保时间至医疗保险在职转退休时间的实际缴费年限。

第三、用人单位加盖公章后申报。