重视弥漫性肺泡出血综合征

ＤＡＨＳ并大咯血毕竟少数，多数咯血量甚少或 根本无咯血。但此时有一个显著得特点是与咯血量 极不对称的缺铁性、失血性贫血或短期内贫血加重 （２４ ｈ血红蛋白降低２ ｇ／ｄｌ以上［７］）。第二个主要 症状是呼吸困难，严重气憋，有时伴干咳。此症状可 发生在原有基础病的基础上突然加重，亦可为首发 症状，“爆发式”发生，随之而来的是病人烦躁，紫绀， 缺氧，严重者呼吸窘迫，张口呼吸“频死”感觉。此时
菌、病毒、支原体、衣原体、霉菌检查。对怀疑药物／ 毒物所致ＤＨＡＳ应作药物、毒物分析。二尖瓣狭窄 往往有大咯血，有明确病史及体征。对基础病的检 查，基于病史体检及有关化验，详尽分析。
４诊断和鉴别诊断
ＤＡＨＳ诊断条件：（１）咯血，从极少到大咯血， 需要严格除外已知病因之咯血，如感染、结核、新生 物，支扩等；（２）贫血，与咯血量不平行之贫血，或血 色素２４ ｈ内下降２ ｇ／ｄｌ；（３）胸部ＣＴ示间质性病变 或广泛肺泡弥漫浸润影，亦可有不对称局限浸润。 一般无胸水和肺不张；（４）无明显原因气憋、呼吸困 难、血氧分压下降、肺弥散功能增高、阻塞性通气障 碍、甚至呼吸衰竭；（５）ＢＡＬ检查，可见多段（至少三 个不同支气管亚段）为血性回收液。出血４８ ｈ以 上，２０％以上ＢＡＬ的细胞为吞噬含铁血黄素的肺巨 噬细胞；（６）ＤＡＨＳ为继发于其他基础病（尤多见于 肺血管炎，结缔组织病）或有药物、毒物、放射接触史 等，因此有关基础病应仔细分析。最后要再强调， ＤＡＨＳ为综合征，一定要排除其他咯血、贫血、气 短、肺部阴影疾病，尤其是下例病种：（１）应除外常见 的咯血病因，如结核、肺炎、支扩、肿瘤等。多有明确 肺内病灶，有较特异的病史及体征，而没有肺内弥漫 阴影。对少见的大面积肺炎，应提高警惕。但大叶 肺炎有明显感染证据，无明显快速进展之贫血，及气 短症状，（如果不合并心衰，一般不十分严重）而且无 ＤＡＨＳ发病的基础疾患。（２）肺水肿，肺部阴影酷 似ＤＡＨＳ。但无心源性或非心源性肺水肿均有明 确病因，相应体征，而无迅速贫血，及ＤＡＨＳ基础 病。近年来测试Ｂ型利尿肽钠（Ｂ－ｔｙｐｅ ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ）对心源性肺水肿诊断有价值口’１引。（３）肺栓 塞。可有气短、少许咯血、肺部阴影，但肺部阴影并 不是重要表现，且非弥漫性，气短严重程度一般不像 ＤＡＨＳ严重，无进行性贫血，无ＤＡＨＳ基础病，却多 有下肢静脉血栓，或长期卧床、术后等病史。通气／ 灌注扫描，增强螺旋ＨＲＣＴ，磁共振，肺动脉造影， 大多可确诊ｕ ５｜。
其他器官小血管。部分病例ｐ—ＡＮＣＡ（＋），大部分 属Ｐａｕｃｉ—ｉｍｍｕｎｔ［２妇发生呼吸衰竭多需人工机械通
气。肺部临床表现于其他肺小血管炎肺损伤类同，
但靶器官仅限于肺。治疗同大多数肺血管炎一致。 ５．６ 二尖瓣狭窄并ＤＡＨＳ在风湿病未被控制年 代，十分常见。其临床特点是咯血发生突然，大口鲜 血，量较大，而非血性泡沫痰。肺静脉进入左房，左 房血液经二尖瓣进入左心室受阻，左房功能衰竭，出 现肺淤血，ＤＡＨＳ发生伴咯血，呼吸困难，干咳、心 悸、胸疼、烦燥不安，进而发生心源性肺水肿，低氧血 症，呼吸衰竭。不能平卧，双肺布满水泡音。根据风 湿性心脏病病人二尖瓣舒张期杂音，结合胸片超声 心动，只要想到此病，诊断不难。个别病人杂音不清 楚或为水泡音掩盖，易于忽略。此病治疗不同于免 疫相关性ＤＡＨＳ，而以扩张血管，镇静止血，预防及 控制心衰。ＤＡＨＳ并严重呼衰，为抢救生命，可用 机械通气，开始可用无创通气，重者则用气管插管、 气管切开后机械通气邙］。根治尚需外科介入。 ５．７系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）并ＤＡＨＳ ＳＬＥ是结 缔组织病种并发ＤＡＨＳ最多的疾病。ＳＬＥ本身表 现较为复杂，常常不易诊断。多发于年轻女性，侵犯 多器官，尤其是皮肤，肾脏，关节肌肉，多伴有发热， 白血球正常或偏低者多，少数增高。蛋白电泳中７ 高，血沉快，Ｃ一反应蛋白明显高。抗核抗体等系列自 身抗体（＋），狼疮抗凝物（＋），补体Ｃ。、Ｃ。、ＣＨ。Ｏ可 降低，ＣＤ４／ＣＤｓ均下降，比例明显倒置。并发 ＤＡＨＳ时肺内模糊阴影，低氧血症呼衰以至多脏器 衰竭。国内外均有较多报告［２２’２引，甚至以ＤＡＨＳ为 首发表现［２ ５｜。 ５．８药物所致ＤＡＨＳ 随药物种类的增多，滥用 及药物适应证的扩大，药物所致ＤＡＨＳ应引起足够 重视。如近年来对急性冠脉综合征及脑血栓，肺栓 塞应用的抗凝药，溶栓药，及较新的抗血小板聚集的 ｔｉｒｏｆｉｂａｎ，已陆续有致ＤＡＨＳ的报告［２５。２ ７｜。另外尚 有许多药物，特别是化疗药物中的细胞毒药物，即引 起肺血管炎的诸多药物ｒ３］。这类ＤＡＨＳ临床表现 与用药密切相关，临床表现如肺内弥漫阴影，咯血， 贫血，但治疗不同于免疫相关性的ＤＡＨＳ。首先是 停药，然后以药物种类不同，做毒物分析及解毒治 疗，止血。个别药物如青霉胺相关ＤＡＨＳ，需要免 疫抑制剂或血浆置换［２ ８】。其他呼吸支持，对症治 疗，水电平衡等治疗。
ＤＡＨＳ之前或之后），甚至肾功衰竭，多伴末梢神经
炎，皮、肾、肺活检可见典型的小血管炎改变。Ｐ—
ＡＮＣＡ阳性，属ＡＮＣＡ相关性血管炎。并发
ＤＡＨＳ死亡率高达２５％，５年存活率６０％［３’２引。
５．５孤立性肺血管炎（ｉｓｏｌａｔｅｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃａｐｉｌ—
ｌａｒｉｔｉｓ，ＩＰＣ） 临床上仅侵犯肺毛细血管，而不侵犯
ＤＡＨＳ基础病的临床症状及实验室所见，例如 发热、肾疾病、关节肌肉疼痛、皮疹、末梢神经炎、肝 功不良，以及继发感染症状，特殊用药后，骨髓移植 史等。有关实验室除前述血常规表现为贫血，白血 球升高，其他如出凝血功能、尿常规、冷球蛋白、肝肾 功能、补体、自身抗体（如抗核抗体系列）·、抗肾小球 基底膜抗体（ＧＢＭＡ）、抗中性细胞浆有关抗体（ＡＮ— ＣＡ）、抗磷脂抗体等。对免疫缺陷者应查ＣＤ。／ ＣＤ。、ＨＩＶ、寻找卡氏肺囊虫。怀疑感染者应作细
为多脏器功能损伤（ＭＯＦ），死亡率高达７０％［８］。 ５．３‘原发性肺含铁血黄素沉着症 反复发生 ＤＡＨＳ，多伴咯血，贫血，及发热，儿童多见。病因不
明，血相多正常，亦可体温升高。血清ＩｇＡ上升，肺 活检无血管炎改变。此症必须排除继发性肺含铁血
黄素沉着症，如二尖瓣狭窄，反复咯血，孤立性肺毛
细血管炎。目前尚无有效治疗。预后差异甚大，有
１概念
ＤＡＨＳ病因多，原发病临床表现各异，起病急 缓不一，发病机制不尽相同，但自身免疫性疾病居 多。一旦合并ＤＡＨＳ，极易出现胸闷、气憋、低氧血 症，以至呼吸衰竭。部分患者有不同程度的咯血，很 多并无咯血但有明显的贫血，或血色素迅速下降。 胸片或ＣＴ可见肺弥漫肺泡充盈浸润影或间质病 变。病人基础病可致发热，全身衰弱，肾功能减退， 皮肤、神经、肌肉、肝脏等多系统受损，甚至呼吸及肾 衰竭，多脏器衰竭。对急剧发作的ＤＡＨＳ多需机械 通气，药物冲击治疗。甚至血浆置换，透析治疗。认 识ＤＡＨＳ后，必须查找致病的基础病，并予彻底治 疗。目前对死亡率尚无确切统计，但予后十分凶险。
文章编号：１００９－２性肺泡出血综合征
纪树国１，张波２ （１空军总医院专家组，北京１０００３６；２呼吸科）
关键词：出血；肺疾病；综合征；综述 中图分类号：Ｒ４４２．７；Ｒ４４２．８；Ｒ５６３；Ｒ５９３．２
文献标识码：Ａ
近年来，弥漫性肺泡出血综合征（ｄｉｆｆｕｓｅ ａｌｖｅｏ－ ｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｓｒｎｄｒｏｍｅ，ＤＡＨＳ）屡见于临床，多 数病例经历了漫长的认识误区，甚至延误诊断。此 症大多来势凶险，危及生命，症状复杂，基础病往往 被忽视。不典型的多系统受累，迷惑了不少临床医 生。及时诊断，正确抢救治疗，才能挽救病人生命。 因此，此病已为国内外学者重视，对其研究较前有长 足进步。
些能自行缓解，有些迅速进展为弥漫肺纤维化，呼吸
衰竭（呼衰），全身衰竭，需人工辅助呼吸，平均存活
２～３年。作者曾见２例，为近亲结婚后代发病，迅
速呼衰死亡。
５．４显微镜下多血管炎（ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃ ｐｏｌｙａｎｇｉｔｉｓ， ＭＰＡ） 此症属常见肺小血管炎一种，常见症状为 肺内多发浸润并有部位、大小、性质之变异，突发 ＤＡＨＳ，常有发热，肌肉关节痛，肾脏受损（可出现在
收稿日期：２００５—０６—２７
二是免疫性疾病，如Ｇｏｏｄｐａｓｔｕｒｅ综合征，结缔组织 病（尤多见于系统性红斑狼疮－ＳＬＥ），免疫复合物相 关性肾小球肾炎，急性移植物排异（如干细胞移植 等［４］），原发性抗磷脂综合征。三是凝血障碍，如血 栓性及原发性血小板减少性紫癜、抗凝、抗血小板、 溶血药物不当使用等。四是原发性肺含铁血黄素沉 着症。五是其他。如药物（毒素）中毒，放射反应，二 尖瓣狭窄，肺静脉阻塞性疾病，肺毛细血管瘤状增生 等。近年来免疫缺陷病，如ＡＩＤＳ病，骨髓移植后并 发ＤＡＨＳ有所增多。
２ ＤＡＨＳ基础疾病和分类
引发ＤＡＨＳ的疾病很多，目前多数作者认为可 分为几大类［１］，一是肺小血管炎，较多见于Ｗｅｇｅｎｅｒ 肉芽肿，显微镜下多血管炎，Ｃｈｕｒｇ—Ｓｔｒａｕｓｓ综合征， 孤立性肺血管炎，原发性冷球蛋白血症，Ｂｅｈｃｅｔ氏 综合征，Ｐａｕｃｉ一肾小球肾炎（寡免疫肾小球肾炎）等。 这组疾病经常并发ＤＡＨＳ，且有咯血及贫血［３ｊ。
万方数据
血氧分压明显下降，或伴呼吸性碱中毒，以至呼吸衰 竭。重者往往需要人工通气，辅助呼吸。这是由于 肺泡为出血所充盈，通气／血流比例严重失调，加之 贫血所致。肺功能显示弥散功能（ＤＬＣＯ）升高３０％ 基线值。贫血者弥散功能下降，而此症又贫血而 ＤＬＣＯ又升高。少数反复发生ＤＡＨＳ，病情已较缓 和，可以发展为肺纤维化。
疗、发病机理不尽相同。 ５．２ 骨髓移植（ＢＭＴ）后ＤＡＨＳ
自体或异体
ＢＭＴ后２～３周，约７％～２０％患者发生ＤＡＨＳ［１９］。
表现为爆发式、进行性呼吸困难、高热、干咳、弥漫或
多叶肺浸润，重度低氧血症，血小板减少，黏膜炎，继 之而来呼吸衰竭，肾功衰竭。其病因可能与ＢＭＴ
预处理中放化疗中毒反应，亦可能为移植物抗宿主 病。在预处理中及肺损伤基础上炎性细胞募集于 肺，释放炎性因子，蛋白酶，氧自由基，进一步加重肺 损伤，导致肺泡出血。ＤＡＨＳ进一步发展可能发展
ＤＡＨＳ很少需要作肺活检，经纤支镜肺活检 （ＴＢＬＢ）检查尚有争议，因为组织少，组织受挤压， 结构变性，对ＤＡＨＳ诊断只有参考价值［１０｜。但对 除外某些局限病变及基础病诊断有帮助。开胸肺活 检资料甚少，可见肺泡间纤维素沉着，肺泡充斥红血 球，肺泡壁和肺泡巨噬细胞内有含铁血黄素粒。弥 漫肺泡损伤，偶见间质增厚，几乎均可见肺毛细血管 炎改变，但亦偶见毛细血管炎改变不明显的 ＤＡＨＳ，有人称“柔和ＤＡＨＳ”（ｂｌａｎｄ ＤＡＨＳ）［１０。１２］。 免疫荧光染色可见沿毛细血管有免疫球蛋白及补体 沉积‘７’１３］。