(整理)弥漫性间质性肺病

弥漫性间质性肺病

福建省立医院陈愉生

间质性肺病是指许多急、慢性肺间实质病变导致肺泡壁、肺泡腔不同程度的炎性和纤维素性渗出，进而发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病。其病理改变可严重影响肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞的功能及气体交换，病程终末期出现呼吸衰竭。在正常状态下，肺间质内仅存在少量巨噬细胞、纤维母细胞和肌纤维母细胞，其他成分主要由细胞外基质蛋白组成，如胶原相关性巨分子蛋白和非胶原蛋白（纤维结素和laminin）。在大多数肺间质性病变过程中，肺泡-毛细血管基底膜损伤后通透性增加，导致血浆内容物进入肺泡壁间质和肺泡腔内，从而通过直接损伤、炎性细胞释放炎性或促纤维化细胞因子、以及上皮和内皮细胞表面再生和修复等过程，呈现特征性纤维母细胞增生和过多胶原沉积的间质性肺病的病理表现。自从1935年Hamman和Rich首次描述弥漫性特发性肺间质纤维化以来，目前已发现有200种以上与弥漫性间质性肺病相关的病因（见表1），不仅可引起肺泡壁结构的破坏，而且可导致细小气道管壁和管腔的病理改变，累及肺泡管、呼吸性细支气管和终末细支气管等。

表1. 间质性肺病的临床病因分类

种类相关疾病

风湿免疫病系统硬化症、多发性肌炎-皮肌炎、系统性

红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合结缔组

织病、强直性脊柱炎

治疗或药物相关性疾病抗生素（furantoin, sulfasalazine）、抗心律失

常药（amiodarone, tocainide, propranolol）、

抗炎药物（金制剂、青霉胺）、抗惊厥药物

（dilantin）、化疗药物（丝裂霉素、博莱霉

素、susulfan、环磷酰胺、chlorambucil、氨

甲喋呤、硫唑嘌呤、BCNU、procarbazine）、

维生素（L-tryptophan）、放疗、氧中毒、

paraquat、narcotics

职业和环境相关性疾病

吸入无机粉尘

吸入有机物颗粒（过敏性肺泡炎）矽肺、石棉肺、重金属肺、煤尘肺、铍尘肺、氧化铝肺、滑石粉肺、铁尘肺、锡尘肺

饲鸟者肺、农民肺

原发性（未分类型）疾病

肿瘤性疾病先天性缺陷

其他肺淋巴管癌病、支气管肺泡癌、肺淋巴瘤、Kaposi肉瘤

Gaucher’s病、Hermansky-Pudlak综合征、Niemann-Pich病、神经纤维瘤病、结节硬化症

结节病、嗜酸性粒细胞肉芽肿、淀粉样变、肺血管炎、脂质性肺炎、淋巴管肌瘤病、ARDS、AIDS、骨髓移植、呼吸性细支气管炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、肺泡蛋白沉积症、弥漫性肺泡出血综合征、肺泡微结石症、转移性钙化

特发性纤维化性疾病特发性肺间质纤维化、家族性特发性肺间

质纤维化、急性间质性肺炎（Hamman-Rich

综合征）、脱屑性间质性肺炎、非特异性间

质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎（干燥

综合征、结缔组织病、AIDS、亚急性甲状

腺炎）、自身免疫性肺间质纤维化（炎性肠

病、原发性胆管硬化、特发性血小板减少

性紫癜、自身免疫性溶血性贫血）

第一节临床病理类型

目前间质性肺病尚无统一的临床病理分型，在表1和图1中列举的职业性、药物性和风湿免疫病所致的间质性肺病诊断相对容易，而对原发性和特发性间质性肺病仅基于临床表现往往难以作出诊断，不同损伤引起的病理类型也不同，常需依据组织病理表现确诊。

图1. 间质性肺病的主要分类示意图，特发性间质性肺病与其他种类的表现均有一定重叠。

一、弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage, DAD）

肺泡毛细血管基底膜急性损伤后可发展为DAD，常见于急性呼吸窘迫综合症、急性间质性肺炎（又称Hamman-Rich综合症）、急性放射性肺炎、过敏性肺炎和接受细胞毒性药物治疗、或免疫功能低下患者合并弥漫性感染性肺炎等等。血管内皮和肺泡上皮基底膜损伤后渗透性增强，血清蛋白和红细胞进入肺泡，肺泡上皮细胞坏死脱落、间质水肿，嗜酸性粒细胞碎片、坏死上皮细胞、蛋白和纤维素在肺泡腔内形成透明膜。在DAD修复或机化期，可见II型肺泡上皮细胞增生，透明膜和肺泡壁内渗出的吸收及其与周边组织的融合，同时伴有间质内纤维母细胞增殖和胶原沉积。如呈迁延过程或反复发生肺实质损伤，则可导致不可逆性肺纤维化和蜂窝肺。二、隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia, COP）

COP常为特发性，在病理上可见小气道腔内结节样组织增殖和肺泡周围与肺泡管相关的慢性炎症，病变以肺泡管为中心，远端可延伸至肺泡腔，近端主要累及膜性细支气管，在腔内形成“水蛭样”闭塞性细支气管炎。其他病理特征包括：（1）近期病变呈均一性；肺间质淋巴性浆细胞浸润，II型

上皮细胞增生；（2）肺泡结构破坏并不十分严重；（3）病变主要位于气腔内，呈灶状分布于细支气管周边；（4）肺泡内常见泡沫样巨噬细胞（可能是继发于细支气管闭塞）；（5）在腔内呈芽生状的结节样组织则由疏松的胶原纤维及其中的纤维母细胞和肌纤维细胞组成，在一个肺泡内的病变经Kohn’s孔累及相邻的肺泡，形成特征性“蝴蝶样”改变；（6）继发于腔内的结节样组织在形成细支气管阻塞的同时，往往伴随肺泡管和肺泡腔的阻塞；（7）确诊时常无严重纤维化（如蜂窝肺）；（8）巨细胞罕见或缺如，无肉芽肿和血管炎性表现。COP需与进行性阻塞性肺病，即闭塞性细支气管炎或狭窄性细支气管炎相鉴别，后者表现为细支气管中心纤维化呈不可逆过程。机化性肺炎是多种间质性肺疾病导致肺损伤后常见的一种修复过程（表2）。如损伤对治疗无反应，可发展为不可逆性纤维化和蜂窝肺。

三、脱屑性间质性肺炎（desquamative interstitial pneumonia, DIP）

DIP的病理表现与字面意义相悖，并非真正呈现上皮细胞脱落，而是表现为弥漫均一的肺泡内巨噬细胞聚集，病变累及整个肺实质，在呼吸性细支气管周围尤为明显，无纤维化征象，仅伴有轻、中度肺泡壁增厚。与普通型间质性肺炎不同，DIP无纤维化性疤痕导致肺结构重塑。肺间质的炎症病变在范围和程度上均表现较轻，主要为淋巴细胞和少量浆细胞浸润。因此有些学者认为特发性DIP应属于一种特殊类型的疾病。巨细胞性间质性肺炎（giant cell interstitial pneumonitis, GIP）曾认为是DIP的一种特殊表现形式，病理可见多核巨细胞伴腔内巨噬细胞聚集，已证实为吸入超硬质合金熔炼烟雾所致的一种重金属性尘肺的病理改变，故现已排除在特发性间质性肺炎这一组疾病之外。