肝硬化病因和发病机制-门脉性肝硬化的病因及发病机制共45页
肝硬化
肝硬化肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段。
病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。
临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症。
肝硬化是常见病，世界范围内的年发病率约为100（25～400）/10万，发病高峰年龄在35～50岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。
【病因和发病机制】（一）病因引起肝硬化病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。
①病毒性肝炎;②慢性酒精中毒;③非酒精性脂肪性肝炎;④胆汁淤积;⑤肝静脉回流受阻;⑥遗传代谢性疾病;⑦工业毒物或药物;⑧自身免疫性肝炎可演变为肝硬化；⑨血吸虫病;⑩隐源性肝硬化。
（二）发病机制各种因素导致肝细胞损伤，发生变性坏死，进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生，肝纤维化形成，最终发展为肝硬化。
其病理演变过程包括以下4个方面：①致病因素的作用使肝细胞广泛的变性、坏死、肝小叶的纤维支架塌陷；②残存的肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状的肝细胞团（再生结节）；③各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔；④增生的纤维组织使汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，形成肝硬化典型形态改变。
【病理】在大体形态上，肝脏早期肿大、晚期明显缩小，质地变硬，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。
切面见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。
在组织学上，正常肝小叶结构被假小叶所代替。
假小叶由再生肝细胞结节（或）及残存肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉。
假小叶内肝细胞有不同程度变性甚至坏死。
汇管区因结缔组织增生而增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）。
消化系统疾病—肝硬化(病理学课件)
（1）按形态分类： （2）综合分类（我国）：
小结节型
门脉性肝硬化
大结节型 大小结节混合型 不全分隔型
坏死后性肝硬化 淤血性肝硬化 胆汁性肝硬化 寄生虫性肝硬化
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二、肝硬化的病因
1.病毒性肝炎：最常见 类型：乙型（HBsAg阳性75.3%）和丙型
2.慢性酒精中毒：长期酗酒 （欧美国家：占60 ～ 70%以上）
2.门脉高压症的形成机制是由于肝内小静脉 （小叶间静脉、小叶下静脉）受假小叶压迫或 增生的结缔组织收缩，使门静脉循环阻力增大； 此外，终末肝微动脉与终末门微静脉之间出现 异常吻合，压力高的动脉血流向压力低的门静 脉系统，也使门静脉压力提高。
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门脉高压症的临床表现
3.镜下观，肝内广泛纤维组织增生，破坏了正 常肝小叶结构，形成假小叶。假小叶内肝细胞排 列紊乱，中央静脉偏位、缺如或两个以上。
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②肝功能障碍→白蛋白合成↓→血浆胶体渗透压 ↓→有效滤过压↑；
③窦性或窦后阻塞→肝窦内压↑→液体经肝被膜漏 入腹腔；
④肝功障碍→醛固酮和ADH灭活↓→钠水潴留
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（4）侧支循环开放
胃冠状V
食管静脉丛
半奇V
奇V
曲张
胸腹壁V 液V
锁骨下V 无名V 上腔V
腹壁上V
胸廓内V
门
静 附脐V 腹壁静脉丛（脐周V网）曲张
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门脉性肝硬化（大体）
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门脉性肝硬化（大体）-近观
门脉性肝硬化的病理变化
镜下：
1.肝内广泛纤维组织增生：内有淋巴细胞、单 核细胞浸润；小胆管增生；
病理学课件：肝硬化
B、小叶内缺少中央静脉
C、小叶内中央静脉偏位或有两个以上
D、小叶内肝细胞排列紊乱，细胞明显异型
3、以下哪项属于门脉性肝硬变肝功能障碍的表现
A、 脾肿大 B、蜘蛛痣
C、胃肠道淤血 D、腹壁浅静脉曲张
4、关于肝硬变门脉高压症的侧支循环，下列哪项错误？
A、胃左冠状静脉与食管下静脉吻合
B、肠系膜下静脉与痔静脉丛吻合
→ 水钠潴留。
④ 侧支循环形成 a. 食管下段静脉丛曲张 门静脉→胃冠状静脉→食管下段静脉→
奇静脉→上腔静脉 ↓
食管下段静脉丛曲张→破裂、大呕血→死因
b. 直肠静脉（痔静脉）丛曲张 门静脉→肠系膜下静脉→ 直肠静脉丛→髂内静脉→下腔静脉 ↓
直肠静脉丛曲张、破裂→便血、贫血（痔核）。
c. 脐周及腹壁静脉曲张
肝硬化
基本病变
肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现 纤维组织增生和肝细胞的结节状再生 等病变反复交错进行。肝小叶结构和 血液循环被破坏和改建，最后肝变形， 质地变硬。
分类
病因：病毒性肝炎性、酒精性、 胆汁性、 淤血性、寄生虫性
形态：小结节型（<3mm）、大结节型 （>3mm）、 大小结节混合型、不全分隔型
副脐静脉→ 脐周静脉网
向上经胸腹壁V→上腔V 向下经腹壁下V→下腔V
脐周浅静脉曲张→“海蛇头”现象。
胃左V
食 管
食管V
奇V
上 腔
V丛 腹壁上V 胸廓內V 静
门 静 附脐 脉V
脐周 V网
胸腹壁V 胸外侧V
脉 系
腹壁下V 髂外V 下
系
肠 系 直肠 膜下V 上V
腹壁浅V 大隐V
直肠 V丛
直肠下V 肛V
巨块型
《肝硬化》ppt课件
三、肝性脑病 的死亡原因。
是本病最严重的并发症，亦是最常见
并发症 2
四、电解质和酸碱平衡紊乱
肝硬化患者常见的电解质紊乱有：
①、低钠血症：长期摄入不足（原发性低钠）、长期利 尿或大量放腹水导致钠丢失、抗利尿激素增多致水潴留超 过钠潴留(稀释性低钠)；
②、低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹 泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多 等，均可促使或加重血钾和血氯降低；低钾低氯血症可导 致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。
病因
引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎 所致的肝硬化为主，欧美国家以酒精中毒多见。
肝硬化病因分类
1.病毒性肝炎肝硬化：我国的主要类型 2.酒精性肝硬化：西方国家的主要类型 3.非酒精性脂肪肝炎 4.胆汁淤积 5.肝静脉回流受阻 6.遗传代谢性疾病 7.工业毒物或药物 8.自身免疫性肝炎 9.血吸虫病 10.隐源性肝硬化
肝触诊
质偏硬 边缘锐利 结节或颗粒状 静止性者无压痛，活动性者有压痛
并发症 1
一、上消化道出血 为最常见和严重的并发症，多突然 发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病， 病死率很高。出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部 分为并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。
二、感染 肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染， 如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。
小结节性肝硬化
大结节性肝硬化
大片肝坏死所致 结节较大，直径在1cm～3cm，最大的可达5cm，或者更
大。 大小不一致 纤维隔较宽，且宽窄不等 假小叶大小不等
大结节性肝硬化
混合结节性肝硬化
大小两种结节形态混合存在
肝硬化讲义ppt课件
肝裂增宽 尾叶和左叶外侧段相对增大
脾大：大于5个肋单元 腹水：低密度，CT值0左右
血色病，肝豆状核变性
9.营养障碍
中国：病毒 欧美：酒精
病理
正常肝脏 肝硬化
病理类型
小结节 型
大小相仿 直径小于3mm 纤维组织厚薄均匀
酒精性肝硬化 淤血性肝硬化
大结节 型
大小不等 直径大于3mm （可达5cm以上） 纤维组织厚薄不一
肝炎后肝硬化 血色病
大小结 节混合
型
两型同时存在
绝大多数肝硬化 属此类
早期：VitK依赖的 II、VII、IX、X 晚期： I、V
•肠道代谢物：肝性脑病 •致热源：参与不规则低热
肝功能减退
激素代谢降解 能力降低
消化吸收不良内分泌紊乱
纳差、腹胀、腹泻• 胰、岛厌素： 参与低血糖
油
• 雌激素增加，雄激素减少：肝掌、蜘蛛痣
男： 肾上腺皮质功能 ↓，促黑素细胞激素 ↑
3. 脾大脾亢： 贫血，三系减少
1. 被动淤血， 2. 肠道抗原刺激
体征总结
1
肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育
2 腹壁静脉曲张“海蛇头”可听见静脉杂音
3
黄疸、腹水、水肿、肝性胸水
4 肝缩小、质硬、表面不光滑，一般无触痛
肝细胞呈进行性坏死或伴有肝周围炎时则可有压痛
5
脾肿大
体征
消化吸收不良
纳差、腹胀、腹泻、厌 油
胆红素
• 代偿期可正常；失代偿期血清胆红素有不同程度增高
氨基比林 靛青绿
(ICG)廓清试验
• 常随肝受损轻重而有不同程度的潴留
实验室检查：肝功能
凝血酶元时消化间吸收不良 （PT）纳差、腹胀、腹泻、厌
肝硬化
一、病因和发病机制
甲型和戊型病毒性肝炎 一般不发展为肝硬化。
病因： •（1）病毒性肝炎（我国最常见） •（2）慢性酒精中毒（欧美最常见） •（3）毒物中毒 •（4）营养缺乏
二、病理变化
1、肉眼： 早期肝脏体积正常或略大，质地正常或稍硬。晚期 体积明显缩小，质量减轻，质地变硬。 2、镜下： 失去正常肝小叶结构，被假小叶取代
6、肝硬化患者有出血倾向，与下列哪项因素关系最小 A.肝合成凝血因子减少 B.胃肠道黏膜炎症糜烂 C.毛细血管脆性增加 D.脾功能亢进 E.低白蛋白血症
4、我国肝硬化最常见的原因是： A．酒精中毒 B．胆汁淤积 C．循环障碍 D．病毒性肝炎 E．日本血吸虫病
5、患者，男性，45岁，有酗酒史20年，体检查体:肝肋下 3cm，脾脏肋下4cm。面颈部见蜘蛛痣。患者出现蜘蛛痣可 能的原因是： A. 出血倾向 B. 并发感染 C. 脾功能亢进 D. 内分泌紊乱 E．合并肝肾综合征
巩固练习
2、肝硬化腹水的形成机制，错误的是： A. 肝合成球蛋白减少 B.淋巴液回流不畅 C.醛固酮和抗利尿激素增多，引起水钠潴留 D. 毛细血管内压升高
3、关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是 A.门静脉压力增高 B.原发性醛固酮增多 C.低白蛋白血症 D.肝淋巴液生成过多 E.抗利尿激素分泌过多
腹水形成机制：★
（1）→胶体渗透压↓
（3）肝C受损→肝灭活功能↓ →醛固酮、ADH↑ →钠水储留 （4）淋巴液回流不畅→肝表面漏出
侧枝循环形成：
1、食道下段静脉丛曲张：常因静脉破裂引起大出血， 是肝硬化患者常见死因 2、直肠静脉丛曲张：痔和便血 3、脐周腹壁浅静脉曲张：海蛇头
第七节
肝硬化的病因和发病机制
肝硬化是⼀种常见的由不同病因引起的慢性、进⾏性、弥漫性肝病。
是在肝细胞⼴泛变性和坏死基础上产⽣肝脏纤维组织弥漫性增⽣，并形成再⽣结节和假⼩叶，导致肝⼩叶正常结构和⾎管解剖的破坏。
病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉⾼压和多种并发症，死亡率⾼。
在我国肝硬化是消化系统常见病，也是后果严重的疾病。
年发病率17／10万，主要累及20~50岁男性。
城市男性50~60岁肝硬化患者的病死率⾼达112／10万。
病因和发病机制 （⼀）病因1.病毒性肝炎⼄型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎均可进展为肝硬化，⼤多数病⼈经过慢性肝炎阶段。
急性或亚急性肝炎如有⼤量肝细胞坏死和纤维化可以直接演变为肝硬化。
我国的肝硬化病⼈有⼀半以上是由⼄肝病毒引起。
慢性⼄型肝炎演变为肝硬化的年发⽣率为0.4％～14.2％。
病毒的持续存在、中到重度的肝脏坏死炎症以及纤维化是演变为肝硬化的主要原因。
⼄型和丙型或丁型肝炎的重叠感染常可加速肝硬化的发展。
2.慢性酒精中毒在欧美国家慢性酒精中毒为肝硬化最常见的原因（约占60％~70％），我国较为少见（约10％），但近年来有升⾼趋势。
长期⼤量饮酒可导致肝硬化。
3.⾮酒精性脂肪性肝炎最近⼏年来国际上⼏项⼤规模临床流⾏病调查结果显⽰，年龄> 50岁、伴有2型糖尿病、体重指数明显增加、ALT异常的⾮酒精性脂肪性肝炎易发展为肝硬化。
⽽年龄<50岁、肝脏病理检查未见炎症坏死、⽓球样变或纤维化，仅有单纯脂肪浸润者不易发⽣肝硬化。
现认为NASH也是引起肝硬化的常见病因，⽽是否会发展为肝硬化与个⼈的基因易感性有关。
4.胆汁淤积包括原发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化。
后者由各种原因引起的肝外胆道长期梗阻所致。
⾼浓度胆酸和胆红素对肝细胞的毒性作⽤可导致肝细胞变性、坏死、纤维化，进⽽发展为肝硬化。
5.药物或毒物长期服⽤对肝脏有损害的药物如双醋酚酊、甲基多巴等或长期反复接触化学毒物如砷、四氯化碳等，均可引起药物性或中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。
肝硬化 完整版
三、腹水的治疗 :
限制钠、水的摄入； 利尿剂； 放腹水加输注白蛋白； 提高血浆胶体渗透压；
腹水浓缩回输；
腹腔-颈静脉引流；
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。
四、门脉高压症的手术治疗 :
手术治疗的目的主要是降低门静
脉系压力和消除脾功能亢进，有
等因素引起 。
4、内分泌紊乱：
雌激素增多，雄激素减少：男性有性 欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房 蜘蛛痣和肝掌；继发性醛固酮和抗利
发育，女性有月经失调、闭经、不孕；
尿激素增多：钠水潴留、少尿和浮肿；
肾上腺皮质功能减损：皮肤色素沉着。
蜘 蛛 痣
肝 掌
(二)门静脉高压症 ：
门静脉系统阻力增加和门静脉血流量 增多，是门静脉高压的发生机制。脾 大、侧支循环的建立和开放、腹水是 门静脉高压症的三大临床表现。 尤其侧支循环开放，对门静脉高压症的 诊断有特征性意义。
硬度，直视下对病变明显处作穿刺
活动组织检查，对鉴别及明确肝硬
化病因很有帮助。
9 、诊断主要根据:
病毒性肝炎、长期饮酒等病史； 肝脏质地坚硬有结节感；
肝功能试验常有阳性发现； 肝活组织检查见假小叶形成。
肝功减退和门脉高压的临床表现；
10 、鉴别诊断:
与表现为肝大的疾病鉴别; 与引水腹水和腹部胀大的疾病鉴别; 与肝硬化并发症的鉴别。
(三)肝触诊 ：
质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚
平滑，晚期可触及结节或颗粒状，
通常无压痛，但在肝细胞进行性坏 死或炎症时则可有轻压痛。
7 、并发症 ：
一、上消化道出血 :