肝前性门静脉高压症肝硬化门静脉高压症肝后性门静脉高压症PPT课件

• 脾充血肿大
• 长期脾窦充血 -> 脾内纤维组织增生和脾髓细胞 再生
• 脾破坏血细胞的功能增加
• 白细胞、血小板减少 – 脾亢
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交通支的扩张
• 四个交通支会显著扩张 • 胃底、食管下段交通支破裂出血 • 直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔 • 脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，
可以引起前腹壁静脉曲张 • 腹膜后的小静脉也明显扩张、充血
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腹水的形成
• 门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝 内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔
• 肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍引起 血浆胶体渗透压降低
• 醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储 留
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门静脉高压症临床表现
• 上消化道急性大出血，呕血或黑便
• 脾肿大、脾功能亢进、腹水
• 肝昏迷
• 使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血 • 有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点 • 对高血压和有冠状血管供血不足者不适用
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非手术治疗——三腔管压迫治疗
• 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张 静脉，以达止血目的
• 共有三腔 –圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底 –柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段 –胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药 物
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脾肿大、脾功能亢进
• 肿大后可在左肋缘下摸到 • 程度不一，大者可达脐下 • 巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬变中尤为多
见 • 脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进 • 表现白细胞计数降底，血小板计数减少，
逐渐出现贫血
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脾肿大
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腹水
• 肝功能损害的表现 • 大出血后因缺氧而加重肝组织损害，常引
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前腹壁交通支
• 脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、 下腔静脉
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腹膜后交通支
• 腹膜后血管→肠系膜上、下静脉→下腔静 脉
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门静脉与腔静脉系统的四个交通支
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门静脉高压症的病理
当门脉压升高至2.45~4.9kPa时会引起 以下改变：
• 脾肿大、脾功能亢进
• 交通支的扩张
• 腹水
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脾肿大、脾功能亢进
A
胆红素（mg%） ＜2
白蛋白（g%） ＞3.5
腹水
无
脑病
无
营养
极好
B 2-3 3-3.5 少量
无 好
C ＞3 ＜3 大量
有 消瘦
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治疗
• 腹水 无有效外科治疗 （肝移植）
• 脾肿大、脾功能亢进 视肝功能情况 可单纯脾切除
• 食道胃底曲张静脉破裂出血 本章讨论 重点
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食管胃底曲张静脉大出血的治疗
CT、MRI和门静脉造影
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实验室检查与影像学表现
• 血液学检查：白细胞、血小板、或红细胞 减少
• 食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠 状改变
• 胃镜检查 • B超和多普勒超声：脾肿大、腹水、门静脉
内径增宽 • CT、MRI和门静脉造影
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内镜检查
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超声检查
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血管造影检查
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肝功能评级（Child分级）
病因与流行病学
• 肝前性门静脉高压症 • 肝硬化门静脉高压症 • 肝后性门静脉高压症
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肝前性门静脉高压症
• 先天性畸形 • 新生儿脐静脉炎 • 腹腔内感染 • 肝动脉与门静脉之间动静脉瘘
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肝后性门静脉高压症
• 下腔静脉发育异常 • 血液高凝状态 • 真性红细胞增多症 • 非特异性血管炎 • 腔外肿瘤压迫
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上消化道急性大出血
• 曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发 生急性大出血，血色鲜红
• 肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢 进引起血小板数减少，出血不易自止
• 大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝 昏迷
• 首次大出血的死亡率可达25％；第一次大 出血后的1～2年内，约半数病人可以再次 大出血
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抗休克治疗
• 严密观察血压、脉搏、Hb • 开放静脉 • 输血、输液 • 监护
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Hale Waihona Puke Baidu 非手术治疗——药物治疗
生长抑素
• 收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门 脉压力
• 无血管加压素的心血管系统的副作用
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非手术治疗——药物治疗
血管加压素
• 能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而 减少内脏回血量，短暂降低门脉压力
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三腔管
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非手术治疗——三腔管用法
• 证实无漏气 • 涂上石蜡油，插管至胃腔 • 先向胃囊充气150～200m1，充足 • 牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，
注意，角度，重物离地位置 • 用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊
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病理生理与解剖
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病理生理与解剖
• 门静脉与腔静脉系统的四个交通支
胃底和食管下段交通支:最主要 肛管和直肠下段交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支
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胃底和食管下段交通支
• 门静脉血流→胃冠状静脉、胃短静脉→食 管胃底静脉与→奇静脉、半奇静脉→上腔 静脉
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肛管和直肠下段交通支
• 直肠下静脉、肛管静脉→肠系膜下静脉、 直肠上静脉与→下腔静脉
• 非手术治疗：
➢ 抗休克治疗 ➢ 药物：生长抑素，血管加压素 ➢ 内镜：硬化剂、套扎，（对胃底静脉出血无效） ➢ 三腔管压迫
• 手术治疗
➢ TIPS ➢ 断流手术 ➢ 分流手术 ➢ 肝移植
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非手术治疗
• 适应症： 有黄疸、大量腹水、肝功能Ⅲ级 上血不能明确诊断者 作为手术前的准备
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非手术治疗
起或加剧腹水的形成 • 有些“顽固性腹水”甚难消退 • 常伴有腹胀、食欲减退 • 部分病人还具有黄疽、前腹壁静脉曲张等
体征
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腹水的表现
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诊断
• 病史（肝炎或血吸虫病） • 三个主要临床表现：脾肿大和脾功能亢进、
呕血或黑便、腹水 • 由于个体反应的差异和病程的不同，三个
主要临床表现有时仅出现一二个方面 • 辅助检查：血象、肝功能、食管吞钡、B超
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病理生理与解剖
• 肝脏双重血供 • 门静脉系统位于两个毛细血管网之间 • 门静脉没有瓣膜 • 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合
而成 • 门静脉与腔静脉之间存在4组交通支 • 正常的门脉压为1.27～2.35kPa
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病理生理与解剖
hepatic vein portal vein hepatic artery
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肝硬化门静脉高压症
• 窦前性：血吸虫性肝硬化
• 窦性和窦后性：肝炎后肝硬化，最常见,占 约90%
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病理生理与解剖
• 窦前性：血吸虫在门脉系统发育，引起虫 卵栓塞、血管内膜炎和其周围纤维化
• 窦性和窦后性：增生的纤维索和再生肝细 胞结节的挤压使肝窦变窄或闭塞，致血流 淤积及淋巴回流障碍，出现门脉压增高。