出生情况及婴儿随访登记表
新生儿访视表
吃奶量mL/次
吃奶次数次/日
呕吐 1 无 2 有
□
大便 1糊状2 稀3其他
□
大便次数次/日
体温℃
心率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他□
黄疸部位1无 2面部3躯干
4四肢5手足
□/□/□/□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼睛 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有
□
*大便1糊状2稀
3其他
□
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1无 2面部3躯干
4四肢5手足
□/□□/□/□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1min5min不详）
□
畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详
□
新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病
□/□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
耳外观 1未见异常 2异常
□
颈部包块 1无 2有
□
鼻 1未见异常 2异常
□皮肤 Biblioteka 未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□
新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，将询问结果在“正常”和相应疾病以及“未筛查”、“不详”“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
8. 喂养方式：母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。
将询问结果在相应方式上划“√”。
9．查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包快:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
新生儿孕产妇家庭访视记录表
P未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□
阴道清洁度：1I度2H度3山度4W度□
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验*
1阴性2阳性□
HlV抗体检测*
1阴性2阳性□
B超*
总体评估
1未见异常2异常□
保健指导
1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
伤 口
1未见异常2异常□
其他
分类
1未见异常2异常□
指导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他□/□/□/□/□
转诊
1无2有□
原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
随访日期
年月日
一般健康情况
一般心理状况
血压
/mmHg
乳房
1未见异常2异常□
恶露
1未见异常2异常□
子宫
1未见异常2异常□
子宫：1未见异常2异常□
附件：1未见异常2异常□
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABo
Rh*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
1未见异常2异常
岀牙数（颗）
岀牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
街道社区卫生服务中心卫生院：新生儿家庭访视记录表
备注：
本次访视日期： 年 月 日 下次随访地点：
下次随访日期： 年 月 日
本次访视机构：
本次随访机构：
随访医生签名：
1、未见异常 2、异常
□ 胸部
1、未见异常 2异常
□
腹部触诊
1、未见异常 2、异常
□ 脊柱
1、未见异常 2异常
□
外生殖器
1、未见异常 2、异常
□
脐带：
□未脱 □脱落 □脐部有渗出 □其他
转诊建议：1、无 2、有
原因：
建议就诊机构及科室：
指导：□喂养指导 □发育指导 □防病指导 □预防伤害指导 □口腔保健指导 □其他
位 □其他
.
新生儿窒息： 1、无 2、有 3、不详 （Apgar评分：1分钟＿＿＿5分钟＿＿＿□不详
□ 是否有畸形 1、无 2、有 □
新生儿听力筛查 1、通过 2、未通过 3、未筛查 4、不详
□
新生儿疾病筛查 □甲减 □苯丙酮尿症 □其他遗传代谢病
□未筛查 □不详
新生儿出生体重 详
kg □不 目前体重：
前囟 cmⅹ cm 1、正常 2、膨隆 3、凹陷 4、其他
眼睛 耳外观 鼻
1、未见异常 1、未见异常 1、未见异常
2、异常 2、异常 2、异常
□ 四肢
1、未见异常 2异常
□
□
颈部包块 □
1、未见异常 2异常
□ 皮肤
1、未见异常 2异常
□
口腔
1、未见异常 2、异常
□ 肛门
1、未见异常 2异常
□
心肺听诊
姓名： 性别
新生儿家庭访视记录表
编号：□□□-□□□□□
0未知的性别 1男 2女
新生儿家庭访视记录表
性别
1男2女9未说明的性别
0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他□
助产机构名称：
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫
5双多胎6臀位7其他□/□
新生儿窒息1无2有
（Apgar评分：1min 5min不祥）□
畸型1无2有□
新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不祥□
新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□
新生儿出生体重kgFra bibliotek目前体重kg出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工□
吃奶量ml/次
吃奶次数次/日
呕吐1无2有□
大便1糊状2稀3其他□
大便次数次/日
体温℃
心率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他□
黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足
□/□/□/□
前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□
眼睛1未见异常2异常□
四肢活动度1未见异常2异常□
耳外观1未见异常2异常□
颈部包块1无2有□
鼻1未见异常2异常□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□
口腔1未见异常2异常□
肛门1未见异常2异常□
心肺听诊1未见异常2异常□
胸部1未见异常2异常□
腹部触诊1未见异常2异常□
脊柱1未见异常2异常□
外生殖器1未见异常2异常□
新生儿及产后访视登记表
新生儿及产妇家庭访视记录表新生儿姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况： 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他□出生情况： 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□助产机构名称新生儿窒息： 1无 2有□(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）是否有畸型： 1无 2有□新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□本次访视时间年月日本次访视时间年月日本次访视时间年月日下次随访时间年月日下次随访时间年月日下次随访时间年月日下次随访地点下次随访地点下次随访地点随访医生签名随访医生签名随访医生签名目前体重 Kg Kg Kg喂养方式1纯母乳2混合3人工□1纯母乳2混合3人工□1纯母乳2混合3人工□*吃奶量 ml/次 ml/次 ml/次*吃奶次数次/日次/日次/日*呕吐1无 2有□1无 2有□1无 2有□*大便1糊状 2稀□1糊状 2稀□1糊状 2稀□*大便次数次/日次/日次/日体温℃℃℃脉率次/分钟次/分钟次/分钟呼吸频率次/分钟次/分钟次/分钟面色1红润2黄染3其他□1红润2黄染3其他□1红润2黄染3其他□黄疸部位1面部 2躯干3四肢 4手足□1面部 2躯干3四肢 4手足□1面部 2躯干3四肢 4手足□前囟 cm× cm cm× cm cm× cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□1正常2膨隆3凹陷4其他□1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□耳外观1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□鼻1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□口腔1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□心肺听诊1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□腹部触诊1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□四肢活动1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□颈部包块1无 2有□1无 2有□1无 2有□皮肤1未见异常 2湿疹 3糜烂4其他□1未见异常 2湿疹 3糜烂4其他□1未见异常 2湿疹 3糜烂4其他□肛门1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□外生殖器1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□脊柱1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□转诊建议1无2有原因：□1无2有原因：□1无2有原因：□机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1喂养指导 2发育指导3防病指导 4预防伤害指导5口腔保健指导□1喂养指导 2发育指导3防病指导 4预防伤害指导5口腔保健指导□1喂养指导 2发育指导3防病指导 4预防伤害指导5口腔保健指导□产妇姓名：编号□□□－□□□□□体温℃℃℃血压 / mmHg / mmHg / mmHg一般健康情况一般心理状况乳房1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□其他分类1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□1未见异常 2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□转诊1无 2有□原因：1无 2有□原因：1无 2有□原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：产后访视记录表填表说明1．本表为产妇产后7、14、28天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
出生情况及婴儿随访登记表
出生情况及婴儿随访登记表年 月省（自治区、直辖市） 区 (县) 街道（乡镇） 居委会（村）填表人 职称 单位 填表日期 年 月 日表 号：卫统45-1表 制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年《出生情况及婴儿随访登记表》说明一、制表目的：了解监测地区人群的妊娠结局、婴儿出生、死亡及出生缺陷发生情况。
二、统计范围：农村的行政村、城市的街道/居委会/社区填报三、统计对象：监测地区内符合监测方案要求的围产儿和婴儿。
四、上报机构：监测地区数据源单位在获得每一例出生婴儿的随访结果后填写报表，其上级单位按季度逐级上报。
五、统计起止时间：统计年度为前一年的10月1日至本年的9月30日。
六、报送日期：监测地区数据源单位，区（县）、市、和各省（自治区、直辖市）的妇幼保健机构按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。
七、填写说明：1.填写范围：用于社区服务中心或街道卫生院，村级人员收集出生情况，并追踪每个婴儿42天以内的生存情况。
应填写双份，一份在每月例会时报给上级单位，另一份留底。
2.填写方法：在相应的栏目内填写或打“√”。
其他补充信息，请填在“备注”栏中。
3.胎婴儿编号：为当年当月该社区服务中心或街道，村内出生的胎婴儿连续编号。
每一个出生填写一行，双胎分别填写两行。
4.非本地户口：户口不在本地而暂住监测地区的孕妇分娩的婴儿。
在城市监测点指本市城区以外的流动人口，农村监测点指本县以外的流动人口，不包括城区与城区、乡镇与乡镇之间的流动人口。
5.出生日期：按公元纪年法填写出生年、月、日。
6.性别：按男、女、两性畸形和不详填写。
7.孕周：按实足孕周填写，如36周＋6天计为36周。
8.胎数：按单胎、双胎、多胎填写。
9.出生地点：按医院、街道（乡镇）卫生院、村卫生室、家中、途中填写。
个体诊所归为村卫生室。
10.妊娠结局：按活产、死胎、死产填写。
活产是指出生后有呼吸、心跳、脐带搏动和随意肌收缩四种生命现象之一者，死胎指分娩前死于宫内者，死产指在分娩过程中死亡者。
0-3个月入户指导--咨询随访记录表
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他□
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 1未见异常 2异常
□
颈部包块 1无 2有
□
鼻 1未见异常 2异常
□
皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他
□
口 腔 1未见异常 2异常
□/□/□/□/□
随访医生签名：
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）
□
是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详
□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有
□
*大便 1糊状 2 稀
0-3个月入户指导 咨询随访记录表
婴幼儿姓名：
家庭地址： 随访日期： 9未说明的性别
□
出生日期
□□□□ □□ □□
父 亲
姓名
职业
联系电话
年龄
母 亲
姓名
职业
年龄
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他
□
出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他
□
肛门 1未见异常 2异常
□
心肺听诊 1未见异常 2异常
□
外生殖器 1未见异常 2异常
□
新生儿家庭访视记录表_3
新生儿窒息 1无 2有 （轻 中 重）
□
是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查
□
□
新生儿出生体重kg
出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
体温℃
呼吸频率次/分钟
脉率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
□/□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他
□
眼 1未见异常 2异常□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳 1未见异常 2异常□
颈部包块 1无 2有
□
鼻 1未见异常 2异常□
皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他
□/□
口腔 1未见异常 2异常□
肛门 1未见异常2异常
□
心肺 1未见异常 2异常□
外生殖器1未见异常 2异常
□
腹部 1未见异常 2异常□脊柱 1未见 Nhomakorabea常2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
性别
0未知的性别1男2女□
9未说明的性别
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
□
助产机构名称
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他
□
转诊 1无 2有
原因：
机构及科室：
□
指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导
新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录卡产后访视记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
重性精神疾病患者个人信息补充卡重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：档案号□□□编号□□□－□□□□□。
新生儿家庭访视记录表
姓名：
性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 职业 职业 周 口 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 口 6 臀位 口／口
身份证号 父亲姓名 母亲姓名 出生孕周 助产机构名称 新生儿窒息 1 无 2 有 (Apgar 评分：1 分钟
母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2 妊娠高血压 3 其他 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 7 其他 5 分钟 不详) 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎
是否有畸型
l无 2有
口 口 口
新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 新生儿疾病筛查：l 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 口 口 目前体重 *吃奶量 kg ml／次 出生身长 *吃奶次数 口 *大便次数 呼吸频率 cm 次／日 次／日 次／分钟
喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 *呕吐 体温 1无2有 ℃
1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他
转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 年 月 年 月 日 日 下次随访地点 随访医师签名 本次访视日期 下次随访日期
口 口/口/口/口/口
Hale Waihona Puke 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 l 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 肛门 1 未见异常 2 异常
心肺听诊 1 未见异常 2 异常 腹部触诊 l 未见异常 2 异常 脐带
外生殖器 l 未见异常 2 异常 脊柱 口 1 未见异常 2 异常
*大便 1 糊状 2 稀 脉率 次／分钟 黄疸部位 1 面部
产后访视、新生儿家庭访视记录表改村医生用11
产妇签名:
口腔1未见异常2异常
乳汁
1少2中3多
心肺1未见异常2异常
乳房
1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
恶露
1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
子宫
1宫高2未见异常3异常
四肢活动度1未见异常2异常
伤口
1未见异常2异常
颈部包块1无2有
分类
1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
指导
1个人卫生
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查喂养方式1纯母乳2混合3人工
新生儿访视
产后访视
体温℃呼吸频率次/分脉率次/分钟
项目
面色1红润2黄染3其他体重kg
随访日期
年月日
前囟cm×cm
1正常2膨隆3凹陷4其他
体温
℃
眼1未见异常2异常
一般健康情况
耳1未见异常2异常
一般心理状况
鼻1未见异常2异常
血压
/ mmHg
产后访视、新生儿家庭访视记录表
婴儿姓名: 编号:□□－□□□□□
性别
1.男2.女
出生日期
户籍地址:
居住住址
母亲姓名
联系电话
父亲姓名
联系电话
助产机构名称:
母亲妊娠期患病情况: 1糖尿病2妊娠期高血压3其他
出生孕周周新生儿出生体重kg出生身长cm
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
新生儿窒息1无2有（轻中重）是否有畸形1无2有
பைடு நூலகம்2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6住院分娩补助
7产后42天健康体检
儿童随访用表格
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
8. 喂养方式：母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。
将询问结果在相应方式上划“√”。
9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。
10．查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包块:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表（0-7天内）姓名：李四编号□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
新生儿家庭访视记录表（28天）姓名：李四编号□□－□□□□□1岁以内儿童健康检查记录表姓名：李四编号□□－□□□□□1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。
新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表（0-7天内）姓名：李四编号□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
新生儿家庭访视记录表（28天）姓名：李四编号□□－□□□□□1岁以内儿童健康检查记录表姓名：李四编号□□－□□□□□1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。