妊娠合并支气管哮喘培训课件

降低
妊娠合并支气管哮喘
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引申出两个问题：
1、孕期哮喘需要药物治疗时亦不肯用药，以 致病情加重
2、孕期哮喘需要药物治疗，药物选择不合理
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治疗原则
药物治疗的首要目的是使患者保持无症状， 并使患者在整个妊娠期保持正常的肺功能
怀孕期间哮喘发作加剧比不服用哮喘药物后果 更严重。
临床上对于哮喘的评价包括主观评价和肺功能 的评价。
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哮喘的定义
哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细 胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性喘 息、气急、胸闷或咳嗽。
常在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓 解或经治疗后缓解。
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肺总量（TLC）
减少或无变化
肺活量（VC）
增加或无变化
功能残气量（FRC） 降低
残气量（RV）
无变化或降低
总呼吸顺应性
降低分钟通气量Fra bibliotek增加潮气量（TV）
增加
气道传导
增加
CO肺弥散量
无变化
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妊娠哮喘病情变化机制：
（一）可使哮喘恶化的因素
1. 肺对皮质作用反应性降低（前列腺素、醛固酮或 脱氧皮质酮与糖皮质激素受体竞争结合）
先兆子痫，妊高征，妊娠毒血症，阴道出血和难产
早产，胎儿发育不良，胎儿发育迟缓，过期产，低体重等； 严重者甚至会对母、婴的生命构成威胁。
妊娠对哮喘的影响 1/3理论：1/3患者加重，1/3哮喘严重度减轻，1/3病情 无变化。
妊娠期哮喘急性发作或加重常发生在妊娠24～36周。
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妊娠期生理改变
怀孕期间治疗哮喘的主要目标是避免胎儿缺氧。
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阶段治疗的方法是根据哮喘的严重程度的增加治 疗药物的剂量。
孕期的持续哮喘发作，一线治疗方法是吸入皮质 激素。
吸入布地奈德+短效β2受体激动剂是妊娠合并哮 喘的首选。
尽可能用非药物治疗，尽可能选用吸入方式，减 少口服和静脉给药。
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布地奈德
布地奈德是目前FDA批准的唯一一 个B级的吸入型皮质激素
吸入剂、喷雾剂、联合制剂
（普米克都保） （信必可）
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目前尚无确切证据表明早期使用激素对胎儿有致 畸作用。但孕妇不宜长期、大剂量应用激素，否 则可导致过期妊娠、宫内发育迟缓，甚至宫内死 胎，还可增加母婴感染的机会。
妊娠时，由于子宫和胎盘血流增加，耗氧 量增加，雌激素分泌增多等因素引起组织 粘膜充血、水肿，毛细血管充血，粘膜腺 肥厚，约30%孕妇出现鼻炎样症状。
随着子宫的增大，腹部膨隆，横膈活动度 受限，妊娠时激素的释放使胸壁弹性改变， 引起横膈和胸壁的作用改变致使肺功能改 变。
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肺功能改变
由于沙丁胺醇可抑制子宫收缩，诱发产后出血， 故分娩时应避免使用。
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茶碱类药物
能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气 管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；（3） 呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
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妊娠期合并哮喘
发生率约为1%，出现哮喘持续状态约占0.2%。 哮喘对妊娠的影响
长效的β2受体激动剂属于妊娠C类。常用
药物有沙美特罗、福莫特罗。
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沙丁胺醇
FDA划分为C类。主要用于治疗支气管哮喘， 在产科临床有用于治疗早产。
沙丁胺醇能通过胎盘，动物实验表明：小鼠应 用本品，胎仔腭裂的发生率增高，与剂量成正相 关。孕妇应用本品可引起母婴发生心动过速，以 及出现一过性高血糖。
注意胎动监测和胎儿评估。
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药物对妊娠的影响
1.受精后1周着床，2周形成胚泡： 这一阶段是“全” 或“无”的影响，即自然流产或无影响。
2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成的阶 段，最容易受药物影响，发生严重畸形。
3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些结 构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些 畸形（腭和生殖器）。
2.前列腺素F2a介导的支气管收缩作用 3.肺内胎盘主要基础蛋白浓度增加 4.病毒或细菌性呼吸道感染触发哮喘 5.胃食管反流诱发哮喘 6.功能残气量降低和通气/灌注比的改变 7.应激性增加
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妊娠哮喘病情变化机制
（二）可使哮喘改善的因素 1.孕激素可介导支气管扩张 2.雌激素或孕激素可介导β2肾上腺支气管扩张作用的增强 3.降低血浆组胺水平，减少其所致的支气管收缩 4.血清游离皮质醇激素增加 5.糖皮质激素介导的β肾上腺受体反应性增加 6.前列腺素E介导的支气管扩张作用 7.前列腺素I2介导的支气管稳定作用 8.内源性或外源性支气管扩张剂的半衰期增加或蛋白结合率
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β2受体激动剂
选择性作用于β2受体，具有直接扩张支气 管平滑肌，增加纤毛运动，降低血管通透性， 抑制肥大细胞及嗜碱性细胞释放过敏性介质的 作用，为治疗支气管哮喘急性发作的一线药物。
短效β2受体激动剂适用于所有类型的孕期 哮喘。给药途径包括吸入、口服。常用药物为 沙丁胺醇、特布他林等。
4.孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异 常或出生后生存适应不良。
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FDA分类
A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充
分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，
但用药时可能患者的受益大于危险性. D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益. X. 对人类致畸，危险性大于受益
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哮喘的诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、 化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相 延长。
3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项肺功