职工补助申请表格

责任期限自 年 月 日至 年 月 日止，免责期30天。
基层单位 （签章）
医疗互助代办点 （街道办事处工
会）签章 年月日
年月日
医疗互助办事处 （区总工会）
审批
年月
医疗互助 中心审批
日
年月日
附注： 1、申请人只需填第一行至第六行的基本情况，以下的内容不要填。
2、第七行以下内容由区总工会医疗互助办事处业务员填写。
清单”原件.
天， 元
个人自付总额
元，其中全自费或公务员补贴部分： 元；补助基数：
元Hale Waihona Puke Baidu
医疗费补助金额 小写:
住院补贴 小写:
住院补助总金额 大写： 万 仟 佰 拾 元整（小写：
元）
参保情况
□参加机关、事业在职职工医疗互助活动 □参加企业职工（含外来工、农民工）住院医疗互助活动 ①参加基本医疗保险； ②参加外来、农民工住院保险；③未参加任何保险）
身份证号：
代办点(系统) 申请人所在单位 申请人开户行名称
住院病因 就医医疗机构
丰泽区 年度职工医疗互助活动
补助金审批表
档案号:
申请人姓名
性
年
别
龄
联系电话
银行账号
附单据张数
住院时间 已补助金额 本次住院总费用
年
月 日至
年 月 日 住院天数
万 仟 佰 拾 元（小写： 元）
已补助天数
元 医疗保险统筹支付（或新农合补偿金）
3、申请人的开户银行名称及帐号要填写清楚以便汇款。
4、申请人应提供的资料：①医院医药费收据原件；②住院小结或出院记录原件；③
身份证、医疗互助卡原件及复印件；④参加医保者在本市就医的提供“泉州市医疗
保险住院费用清单”原件；若是跨市就医者提供“异地就医住院费用结算单”原
件；参加农保者提供“农保结算清单”原件；无参加任何医保者提供“医疗费用总