剖宫产手术缝合技术讲解

普通剖宫产缝合
娩出胎盘
胎盘娩出方法包括宫底按摩及脐带牵拉，有时也 需要徒手剥离胎盘，但最好自然娩出为好。拭净宫腔， 尤其应注意胎盘的残留。
普通剖宫产缝合
关闭子宫
1. 子宫切口的边缘应明确，切忌将子宫切口的上缘与子宫 下段后壁的横行皱褶缝合到一起！
2. 仔细观察切口边缘是否有延伸和裂伤 3. 缝线应超出每个顶端，确保每个顶端被缝合上。 4. 1号可吸收缝线连续缝合两层。
普通剖宫产缝合
打开筋膜延伸切口：改良Joel-Cohen 法
中线处横行 打开筋膜
用剪刀切开 筋膜和皮下 组织
横行拉开腹 部切口
普通剖宫产缝合
中线直切口及其他
中线直切口皮肤的中线直切口从耻骨联合上延伸到脐下 2cm 处。提起筋膜并从耻骨处锐性分离到脐部。 Maylard 横切口：腹直肌切断横切口，是在两侧髂前上棘处 做一18-19cm 的曲线切口。这种切口对异常胎位、多胎妊娠 和巨大儿的术野暴露最佳。
? 钳夹并切断脐带
普通剖宫产缝合
胎儿分娩
臀位：臀位分娩注意应适当扩大腹壁和子宫的切口。 臀位剖宫产取胎儿技术与臀位阴道分娩类似。如果 娩出胎头困难，子宫切口可延伸到子宫的肌层的活 跃部，与子宫的横切口垂直呈一倒“T”形，或与子 宫的切口的一侧垂直成”J”形，这些操作后应在手 术记录中注明，并告知患者在以后的妊娠中有可能 发生子宫破裂的危险。
脐
腹中线
Maylard 横切口
joel-cohen 横切口(misgav ladachl 改良式)
改良pfannenstiel 横切口
耻骨
普通剖宫产缝合
改良pfannenstiel 横切口
改良pfannenstiel 横切口是在耻骨上3cm 处做横切口， 向外侧延伸到腹直肌的外侧缘，呈一曲线状，外侧缘距髂前 上棘约2-3cm 。皮下组织需从筋膜上完整打分离下来，然后 在筋膜处做一横切口，将筋膜从下面的腹直肌上钝性或锐性 完整的分离下来，向上至脐部，向下至耻骨。提起腹膜，在 中线处纵向锐性打开。
普通剖宫产缝合
子宫切口
注意孕晚期是子宫是右旋位的
普通剖宫产缝合
子宫下段横切口
手术刀小心切开宫壁，离 膀胱上缘 1-2cm 进入宫腔 用手指横侧向延伸切口约 10cm ，避免损伤胎儿
普通剖宫产缝合
胎儿分娩
? 头位：术者将胎头抬起，助手协 助压宫底，胎头深陷盆腔者，需 要另一助手从阴道内将胎头用力 上推。胎头位置过高者，可利用 产钳辅助娩出胎儿。
普通剖宫产缝合
关闭子宫
普通剖宫产缝合
关闭腹膜
? 仔细检查盆腔及腹腔 – 从腹腔内清除所有异物，尤其是有绒毛膜羊膜炎存 在时，做充分发的冲洗。 – 清点纱布和缝针 – 检查卵巢和卵管
? 关闭腹膜：可用1号可吸收线缝合关闭腹膜。
普通剖宫产缝合
筋膜及皮下组织的关闭
? 关闭筋膜 – 用1号可吸收线连续缝合，缝针是间距1cm ，从筋 膜切缘1.5cm 缝合。 – 也有从两边缝合于中间汇合，不锁边（最好）
普通剖宫产缝合
joel-cohen Misgav Ladach 法
? joel-cohen 法切开腹壁：在髂前上棘下方 2-3cm 处做横切口，长 约15-17cm 。打开筋膜后强调的是在切口平面上钝性拉开皮下组 织、筋膜、腹直肌组织，而非锐性切开。
? 横切壁层腹膜 ? 子宫下段横切口 ? 子宫缝合一层 ? 脏层和壁层腹膜均不关闭 ? 筋膜作非锁扣的连续性关闭 ? 皮肤作数针间距较宽的缝合
产后出血的缝合方法
（2） 盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎
输尿管 子宫 A 宫颈分支
产后出血的缝合方法
（2） 盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎
产后出血的缝合方法
（3） B-Lynch缝合法
? 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血， 手法按摩和宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例 。
? 手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。先 试用两手加压估计B-Lynch 缝合潜在的成功机会。应用 2号铬制肠线或2-0薇乔缝线。在缝合的过程中，由助手 维持双手压迫子宫，可减少失血，防止单纯牵拉缝线压 迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，防止侧向滑 脱。
应作为最早尝试的外科手段之一。也是目前常用的方法。
产后出血的缝合方法
（2） 盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎
方法：子宫动脉的结扎水平位于靠近子宫边缘的子宫下段 部分，即子宫剖宫产切口下方2-3cm 处。缝扎前需先下推 膀胱。使用大的无创针带可吸收线。子宫动静脉的缝扎在 血管内侧2-3cm 处自前向后进针，包括子宫肌层全层组织， 再从紧贴侧壁血管的阔韧带透明处平行穿回前壁。如在第 一针控制出血不佳或持续子宫下段出血的病例，可行第二 针缝合，要求在充分下推膀胱后，第二针应结扎在第一针 下方3-5cm 处。
下，然后缝合打结 ? 注意避免副损伤。 ? 对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并
积极纠正凝血功能障碍。
? B-Lynch 术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患 者死亡的报道。
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产后出血的缝合方法
（3） B-Lynch缝合法
? 在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针； ? 穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针； ? 拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至
宫腔； ? 再水平进针至左侧后壁距边缘 3cm、距切口3cm处出针； ? 将线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左
壁缝合到后壁的皱褶上
产后出血的缝合方法
（1）宫腔填塞-宫腔水囊
产后出血的缝合方法
（1）宫腔填塞-宫腔纱条填塞
产后出血的缝合方法
（2） 盆腔动脉结扎
? 髂内动脉结扎 ? 子宫动脉结扎
? 要求熟悉胜任各种
妇科手术的资深医生 ? 子宫动脉结扎对控 制产后出血可能有效
产后出血的缝合方法
（2） 盆腔动脉结扎-髂内动脉结扎
普通剖宫产缝合
腹膜的切口
? 壁层腹膜：切开时注意尽可能高以免损伤膀胱，尤其 是再次剖宫产时。 – 纵形 改良pfannenstiel 和中线直切口时 – 横形 Joel-Cohen 切口时
? 脏层腹膜 – 膀胱子宫反折处横切口 – 形成膀胱瓣
普通剖宫产缝合
腹膜反折 膀胱
提起脏层腹膜， 在反折到子宫 下段的膀胱上 方1cm 做一切 口，在横向上 钝性或锐性分 离膀胱边缘 1012cm ，然后向 下分离膀胱约 5cm ，至膀胱 颈的水平。
输尿管 髂外A 髂内A
臀上A
产后出血的缝合方法
（2） 盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎
? Waters 在1952年首次提出了其操作方法，其后报道的成 功率：80%-90%
? 结扎子宫动脉上行支：90%子宫血供来自子宫动脉。 ? 结扎卵巢-子宫血管支：结扎卵巢动脉可作为选择性辅助
治疗。 ? 子宫动静脉整体结扎简单易行，未发现有严重的不良反应，
? 皮下脂肪 – 如果皮下脂肪组织厚度超过2cm 要考虑缝合，这样 能减少切口裂开。
普通剖宫产缝合
皮肤缝合
? 皮肤缝合：可用4-0的可吸收线做表皮下的埋线缝合， 较为美观。 – 此外还有镍钛合金线 – 覆盖无菌覆料
裂伤剖宫产缝合要点
? 缝合时注意切勿损伤子宫动脉及输尿管 ? 裂伤缝合时要确切，避免血肿的形成 ? 充分尽量恢复子宫的解剖结构，防止缝合时将子宫前
侧的上下缘进出针； ? 在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关
闭子宫切口。 ? 对于严重的前置胎盘出血，在实施 B-Lynch 缝合术前，应先在前
后壁将活跃出血点做8字缝合止血
产后出血的缝合方法
（3） B-Lynch缝合法
正面观
背面观 正面观
产后出血的缝合方法
（3） B-Lynch缝合法-改良
产后出血的缝合方法
（4） 血 管 栓 塞
适应症
禁忌症
使用时间
?合并有DIC
各种难治性 ?生命体征不稳定 术前、术
产后出血 ?不宜搬动者
后
?对造影剂过敏者
经皮腹主动脉内球囊导管置入术
产后出血的缝合方法
（5） 子宫切除
? 在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施 ? 全子宫切除术 ? 需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至子宫动脉水平以
剖宫产手术缝合技术
普通剖宫产缝合
腹下A （髂内A） 腹下V （髂内V） 子宫A 子宫V 输尿管 膀胱
子宫动脉和输尿管的 解剖关系意义重大 : 在宫颈的外侧 2cm ， 子宫动脉跨过输尿管， 产后出血或行子宫动 脉结扎时可能会造成 输尿管损伤
普通剖宫产缝合
皮肤 脂肪层
筋膜 肌肉 后腹直肌鞘 腹膜
普通剖宫产缝合