余杭区建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申请表
建筑工程施工安全申请表--样表及填写说明
建筑工程施工安全申请表--样表及填写说
明
背景
在进行任何建筑工程施工之前，必须考虑并采取一系列安全措施以确保所有工人和公众的安全。
建筑工程施工安全申请表是提交这些措施的重要文件之一。
申请表样表
以下是建筑工程施工安全申请表的样表。
此表格可以根据需要进行更改和调整。
填写说明
在填写建筑工程施工安全申请表时，应遵循以下说明：
- 列出所有有关安全的措施，包括任何可以确保工人和公众安全的措施。
- 每项措施都应该明确指定一位负责人，并指定完成日期或时间框架。
- 在表格底部签名并输入提交申请日期。
此外，应该注意以下事项：
- 在填写申请表时应提供详细信息，同时确保表格的易读性。
- 尽早填写申请表并提交申请，以便完成任何必要的调整和修改。
- 确保遵守所有相关的安全法规、规定和条例。
如果您需要进一步的帮助或信息，请参考相关的建筑工程施工安全指南或咨询专业人员。
余杭区建设工程安全生产文明施工标准化样板工地管理办法
余杭区建设工程安全生产文明施工标准化样板工地管理办法第一章总则第一条为了加强建设工程施工安全和文明施工管理，确保建设工地安全和环境整洁，促进全区建设行业健康发展，根据《浙江省建筑安全文明施工标准化工地管理办法》（浙建建[2005]41号），《杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地管理办法》（杭建工发〔2005〕703号）、《关于进一步加强“杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地”管理工作的通知》（杭建工发〔2007〕547号）,结合余杭区实际，制定本管理办法。
第二条余杭区建设工程安全生产文明施工标准化样板工地（以下简称区标化样板工地）是我区建设工程安全生产、文明施工最高奖。
其安全生产、文明施工管理工作应体现我区建筑业的先进管理水平，并能产生较好的经济效益和社会效益。
第三条区标化样板工地的管理和评审工作由余杭区住房和城乡建设局负责，建筑工程安全监督站（以下简称局安监站）落实组织实施，评审主要依据是国家有关法律法规、标准、规范和省、市有关规定等。
第四条按照工程质量、安全和文明施工“三位一体”的管理原则，为进一步强化各项工作的一致和联动，将区标化样板工地继续作为区“良渚杯”优质建设工程（含建筑、市政基础设施）评选的必备条件之一。
第五条本办法适用于余杭区行政范围内的房屋建筑及市政基础设施工程。
第二章评选范围和条件第六条参加区标化样板工地评审的工程应具有以下规模：1、单体住宅工程4000平方米以上，建筑面积在15000平方米以上的住宅组团，5000平方米以上的配套别墅群。
2、建筑面积在5000平方米以上的公共建筑。
600平方米以上的仿古建筑或国家重点文物保护单位的主要古建筑和园林建筑修缮工程。
3、工程造价在1000万（含1000万）以上具有独立装置的工业设备安装工程。
4、一般市政基础设施工程项目建安工程造价在1000万以上（含1000万）。
5、隧道、轨道交通、污水处理厂、净配水厂、广场建安工程造价在3000万以上（含3000万），广场项目中广场土建占地面积应不少于总面积的50％，且工程量不少于总量的60％。
浙江省建筑安全文明施工标准化工地申报表
附件一
浙江省建筑安全文明施工标准化工地
申报表
工程名称：平阳县粮食中心库0P8.0P18号仓拆建项目申报单位：（盖章）申报日期：2014.10
平阳县住建局制
填表说明
1.本表由主承建单位填写。
2.参建单位以分包合同为准,无签订分包合同的不能作为参建单位上报.
3.主要业绩填写本工程在创建市建筑工程安全文明施工标化工地过程中所取得的成绩和经验做法.
4.企业名称应填写全称并加盖公章,专业类别按资质标准分类填写.
5.四阶段评分应按工程所在地安全监督部门的评定的评分表或证明为准.
申报单位简况
表一
工程概况
注：可另加附页
附件二
浙江省建筑安全标化参选工地检查记录表（第次检查）
注：可另加页
附件三
浙江省建筑安全标化参选工地匾牌领取单。
建筑工程施工标准化管理示范工地申报表(DOC
建筑工程施工标准化管理示范工地申报表(DOC 36页)附件1建筑工程施工标准化管理示范工地申报表工程名称工程地址工程规模（建筑面积或投资额）施工许可证号开工日期总体进度建设单位项目负责人联系方式施工单位项目经理联系方式监理单位总监理工程师联系方式施工单位意见：（盖章）年月日建设单位意见：（盖章）年月日监理单位意见：（盖章）年月日2.检查部门对质量管理、安全管理、项目管理、文明施工检查表。
省级建筑工程施工标准化管理示范工地申报表工程名称工程地址工程规模（建筑面积或投资额）施工许可证号开工日期总体进度建设单位项目负责人联系方式施工单位项目经理联系方式监理单位总监理工程师联系方式检测机构项目负责人联系方式检测机构项目负责人联系方式月度自查情况（每月自查得分情况、平均分，简述主管部门检查发现问题整改情况等）市级建设行政主管部门推荐意见：市级复查得分：（公章）年月日初审意见（公章）年月日复查意见复查得分：（公章）年月日2.市级标准化示范工地复查检查表；3.市级标准化示范工地文件。
附件2：施工标准化管理检查考评表2.1工程建设有关责任主体和机构质量行为标准化管理考评表（20分）工程项目名称：序号检查项目考评内容评分标准应得分数实得分数检查情况一建设单位质量行为标准化1 施工前办理施工图设计文件审查情况施工图设计文件审查资料出具《施工图审查文件》和批准书的，计1分；无《施工图审查文件》和批准书，或审查时间和批准时间滞后开工时间的，计0分。
12 施工前办理质量监督手续情况监督注册登记表按规定办理质量监督手续的，计1分；无委托书或委托时间滞后于开工时间的，计0分。
13 “法定代表人授权书”、“工程质量终身责任承诺书”签署情况授权书、质量承诺书按规定签署的，计1分；未按规定签署的，计0分。
14 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况图纸会审纪要或记录，设计交底记录，设计变更按规定组织的，计0.5分；无图纸会审纪要或会审记录，或会审时间滞后开工时间，或会审记录无相关单位及责任人签章，或总监理工程师0.5未对设计技术交底进行签认，或违反规定进行设计变更的，计0分。
省级安全生产文明施工标准化工地申报表
文明施工标准化工地
复查申请表
工 程 名 称
申 请 单 位
通信地址及邮编
联系人及电话
建设单位推荐意见
单位盖章
年 月 日
监理单位推荐意见
单位盖章
年 月 日
工程所在地建设行政主管部门评价情况及推荐意见
单位盖章
年 月 日
复查意见
复查组成员
年 月 日
省建设厅审批意见
年 月 日
附件2
省级建筑施工安全文明标准化工地
发证申请表
工程名称
建设单位
施工单位
建筑面积
结构类型
开工日期
竣工验收日期
项目经理
工程造价
工程安全评价等级
有无重大质量事故
有无重大安全事故
位盖章
年 月 日
工程监理单位意见
单位盖章
年 月 日
建设单位意见
单位盖章
年 月 日
工程所在地建设行政主管部门或有关厅局意见
单位盖章
年 月 日
市建筑安全文明施工标准化工地计划申报表【模板】
填表人：填报时间：
备注：1．本表由施工企业在领取施工许可证后填报。
2．本表一式三份，质安科、施工企业、业主各存一份。
附表2
**市建筑安全文明施工
标准化工地
申
报
表
工程名称：
申报企业：
申报日期：
附表3
**市建筑安全文明施工标准化工地检查评分表
—13 —
—13 —
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建设单位：监理单位：施工单位：
监管部门：检查日期：年月日备注：施工单位会同监理单位的自查自评，应经施工单位项目经理及监理单位总监理工程师签认；监管部门的检查评价，应经建设单位、监理单位、施工单位的代表和监管部门的检查人员（2人及以上）签认。
—13 —。
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：一、项目概述对工程项目的概况进行简要介绍，包括工程项目的规模、建设内容、工程进度等。
二、标准化建设情况1. 是否按照国家或地方的标准化要求进行施工？2. 施工现场是否设置了标准化办公室，并建立了相关的制度和管理机制？3. 是否建立了标准化施工作业指导书，并严格执行？4. 是否在施工现场采用了标准化施工区域隔离、作业区划分等安全措施？5. 是否进行了标准化材料管理，包括合理存放、分类摆放等措施？6. 是否在工程项目中设置了标准化安全培训制度，并对施工人员进行培训？三、安全生产情况1. 是否建立了施工安全生产管理机构，并明确了职责和权限？2. 是否建立了安全生产责任制，明确了各级管理人员的责任和义务？3. 是否建立了安全生产风险识别、评估和控制机制？4. 是否开展了安全生产培训，提高施工人员的安全意识和技能？5. 是否制定了安全操作规程，并严格执行？6. 是否设置了安全警示标识和设施，并定期检查维护？四、文明施工情况1. 是否建立了文明施工工作组织机构，并明确了职责和权限？2. 是否制定了文明施工管理制度和操作规程？3. 是否设立了施工现场文明施工标志，明显标识施工单位和工地信息？4. 是否进行了现场人员文明礼仪培训，提高施工人员的文明素质？5. 是否进行了施工现场环境整治，保持施工现场的清洁和整齐？6. 是否开展了文明施工观摩会和交流活动，并取得了良好的社会反响？五、申报材料1. 完整填写的本申报表。
2. 相关的工程项目照片和资料，以证明工地的建设情况。
3. 安全生产和文明施工的相关文件和制度。
六、申报单位承诺本单位郑重承诺，所提供的信息和材料真实、合法，工地安全生产和文明施工情况属实。
若有虚假陈述或违反有关规定，愿意承担相应的法律责任。
申报单位负责人签字：日期：七、工地安全生产和文明施工的效果和成果工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：项目概述：在工程项目概述中，可以详细介绍工程规模、建设内容、工程进度以及工地所处的环境背景等信息。
杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地
杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地精品管理制度、管理方案、合同、协议、一起学习进步杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地一、适用于由杭州市建设工程质量安全监督总站受理监督的建设工程。
二、市总站每年9月20日-9月26日开展市样板工地的初审工作，各企业应在此期限内将市样板工地的申报资料报送市总站综合科。
三、凡市总站受监工程申报“市样板工地”的，在满足市建委有关文件要求的同时，必须具备下列条件：1、获得当年度市总站评选的安全生产文明施工标准化工地称号；2、现场安装工程可视化管理系统和建设工程塔式起重机安全监控管理系统，并按要求接入建设工程安全质量物联网管理应用平台；3、申报资料应能反映工程创建全过程中安全生产、文明施工状况，文字及照片资料齐全真实，所有表单均按本通知附件格式填报。
四、市样板工地申报资料应按下列要求整理：申报资料分为上、下两册，统一用A4纸，分别按顺序装订成册，采用软纸封面（封面上应打印工程名称、申报企业和申报日期），除目录外需编页码。
（一）上册内容（文字资料）：1、目录（目录应包含上册资料的所有条目，并在每条后注明页码范围）；2、《杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申报表》（详见附件一）；申报表应按填表说明认真填写，并加盖相关企业公章。
“监督机构评价”表请留空，由市总站综合评审意见后统一填写。
申报表一式两份，一份装订入册，另一份单独放置。
3、《杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地创建计划表》（详见附件二）；4、《杭州市安全生产文明施工标准化样板工地申请考评表》（详见附件三）；5、《市样板工地检查记录表（施工、监理企业）》（检查部位必须含有基础、主体、装饰三个阶段且不得少于三次，详见附件四）；企业检查情况应如实填写，发现问题应在整改结果中封闭。
6、相关主管部门（安全监督机构）对申报工地在基础、主体结顶和装饰“三阶段”跟踪评价表（详见附件五）；各企业应在基础、主体、装饰三个阶段对工程安全生产文明施工状况进行自评，市总站各监督科室应对企业自评情况进行检查，并依据JGJ59标准打分评价。
杭州市标化工地申请表
（附表三）
杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地
申报表
工程名称: _________________________________________ 申报单位：___________________________________________ 申报日期：___________________________________________
杭州市建设委员会制
填表说明
1、本表由承建单位填写。
2、申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐
项填写。
3、企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。
4、表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工
作的实施情况如实填写。
5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。
申报单位情况
工程概况
表二
（公章）年月日
表二
表四
表五
杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申请考评表（附表二）。
浙江省建筑安全文明施工标准化工地申报表
浙江省建筑安全文明施工标准化工地申报表
工程名称▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
申报单位▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁（盖章）
申报日期▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
浙江省建筑业管理局制
填表说明
1.本表由主承建单位填写。
2.企业名称应为全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写；工程名称应写全称。
3.三阶段评分应按工程所在地设区市建设行政主管部门（安全监督机构）或省级专业部门评定的结果填写。
4.工程所在地设区市建设行政主管部门或省级专业部门应对该工程在文明施工、安全防护各个方面作出综合评价，列出主要优、缺点。
申报单位情况
表一
工程概况
注：可另加附页
附件二
浙江省建筑安全标化参选工地检查记录表（第次检查）
注：可另加页
附件三
浙江省建筑安全标化参选工地匾牌领取单。
建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表
受理编号：受理时间：X X 省建筑施工项目安全生产标准化综合考评（基础阶段）申请表项目名称：X X X 11#楼企业名称（章）：X X X X 建筑工程有限公司填报日期：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
承诺书本单位承诺，X X X 11#楼基础阶段在申请X X 省建筑施工项目安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效、复印件和原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：□优良□合格□不合格法定代表人盖章：单位盖章：年月日填表日期年月日建筑施工项目安全检查月评价评分表基础阶段建筑施工项目安全检查月评汇总表建筑施工项目安全检查阶段评价评分表建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表[2012]34号）评定，评分表由施工单位存档项目安全管理绩效自评评分表工程名称：X X X 11楼注：1、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分＝奖励得分+处罚得分，自评总分＝70+绩效得分，最高不超过100分。
2、奖励、处罚需出具相关证明材料。
建筑施工项目安全生产标准化综合考评结果告知书编号：X X X X 建筑工程有限公司：你单位提交的X X X 11#楼基础阶段《建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表》及相关自评资料已受理，其自评过程符合规范，且资料齐全，根据《X X 省建筑施工安全生产标准化考评实施细则》等规定对你单位（施工许可证号：）进行了标准化考评，经审核，（有、无）直接评定为不合格情况，综合考评行分为，考评等级，其中项目月评价分，施工阶段评价分，项目安全管理绩效分。
若对考评结果有异议，在收到告知书后10日提出申请再次考评，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。