医疗互助金申请审批表 (1)
珠海市医疗救助金申请审批表
继承的遗产和接受的赠予
由市、区民政部门认定的其他应计入的家庭收入
实物收入(按市场价计算)
家庭年总收入
家庭财产
非自住房产
□没有
□有_______套
银行存款（含现金）
□没有
□有__________元
机动车辆（非生产用、非残疾人专用车）
□没有
□摩托车________辆
7.家庭收入栏，家庭收入指申请当年申请人家庭应收或已收到的收入；填写“实物收入、其他收入”时请注明项目名及金额；
8.家庭财产栏“其他”项是指除房产、银行存款(含现金)、有价证券、收藏品、机动车辆以外的其他家庭财产；
9.关于不计入家庭收入范围规定，可详细阅读《珠海市困难群众医疗救助实施办法》第二十四条；
珠海市民政局制
镇（街）审核意见
□经调查审核，根据《珠海市困难群众医疗救助实施办法》条款规定，申请人不符合珠海市困难群众医疗救助条件。
□经调查审核，申请人符合珠海市困难群众医疗救助条件，现予上报。
其它意见：
（盖章）
年 月 日
区民政局审批意见
年度救助最高限额
住院
□2万（含2万）
□3万（含3万）
救助比例
□50%
□80%
5.人员类型按以下方式填写：
重点救助对象（三五—Z1、五保-Z2、低保-Z3、麻风病人-Z4）
基本救助对象(J1-珠海市户籍军转干部、市级以上劳动模范、道德模范、见义勇为者、扶贫救灾人员、支边人员、优抚对象等人员,J2-参加了社会基本医疗保险的本市户籍和非本市户籍人员，J3-没参保的本市户籍人员)
6、社保年度是指每年7月1日至第二年6月30日；
医疗互助活动用各种表格
唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位汇总表注：本表为代办点及办事处通用，本级留存一份后，报上一级备案。
表一唐山市职工重大疾病医疗互助活动团体申请表（第期）单位序号:说明：1、此表由经办人填写，书写时要字迹清晰。
2、此表市直属单位、企业一式两份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份市互助中心留存。
县（市）区属单位、企业一式三份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份县（市）区工会互助代办处留存，一份市互助中心留存。
3、此表可复印使用，复印时统一用A4纸。
4、参加互助的单位，报此表时要附表二《参加互助人员名册》一式二份，同时用EXCEL格式上报电子版。
表二唐山市职工重大疾病医疗互助活动人员名册（第期）单位工会（盖章）：单位序号：注：是否会员：是工会会员的填写“是”，否则填写“否”唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位登记表办事处（盖章）：唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金申请审批表单位名称：档案编号：说明：1、补助金额3000元以下的，由办事外负责审批；补助金额3000元以上及无医保职工的补助，由互助服务中心负责审批。
2、此表一试三份，一份单位工会留存，一份由代办点或办事处留存，一份报互助服务中心留存。
3、是农民工的要在单位工会（盖章）处，加写农民工字样。
申请唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金须知一、申请补助时，必须由参加互助活动单位工会负责办理补助申请手续，互助服务中心不直接接待申请人及其家属。
二、申请补助时，请随本表附以下必备资料：1、参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的病历首页复印件、医疗费用明细、收据和医保部门出具的医疗费用结算单原件或复印件；未参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的医疗费用明细、收据、诊断证明、出院证、病历、医嘱单、手术记录、病理报告、各种检查报告单原件或复印件；2、职工本人的身份证复印件；3、是工会会员的提供会员证复印件；4、医保卡复印件（参加医疗保险的）；5、职工本人的《唐山市职工重大疾病医疗互助活动卡》；6、办事处认为必要的其它证明资料；三、互助期内多次患病的，一次申请填写一张申请表，分别报销。
医疗救助申请审批表(1)
附件1
XXX市XX区医疗救助申请审批表
一、填表说明
（一）此表中的内容，由申请人填写完整，相关申请材料由申请人提供。
（二）此表中相关单位意见，由相关人员提出意见并加盖公章。
二、申请材料
（一）申请人书面申请书1份；
（二）申请人第二代居民身份证和户口簿复印件各1份；
（三）申请医疗救助声明书1份；
（四）有诊疗经过描述的诊断证明或出院记录复印件1份；
（五）其他补充医疗保险结算单（没有则不需要提供）；
（六）申请人银行卡或银行存折复印件1份（如无法提供的，可提供申请人直系亲属或监护人的银行账户及双方关系证明或承诺书）。
民政认定对象以及乡村振兴部门认定的返贫致贫人口无需提供申请材料（三）和（四）。
若申请人有基本医保未报销的医疗费用，可同时提供医院收费票据(发票丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根，并签署承诺书)原件1份、费用清单原件1份。
附件2
申请因病致困家庭医疗救助经济状况和医
疗费用支出情况声明书
我叫，家庭共有口人在一起共同生活，因患病治疗导致家庭生活困难，现申请医疗救助并承诺家庭不存在以下几种情况：
（一）拥有两套（含两套）以上房产；
（二）经商办企业；
（三）拥有并使用汽车等非生活必须高档消费品；
（四）因吸毒、打架斗殴(含夫妻打架)自残、自杀等行为引起的医疗费用；
（五）应当由第三人负担的医疗费用。
承诺所填报的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、可靠、绝无虚假欺骗和隐瞒。
如经管理审批机关及办事机构核查不实之处愿意承担一切后果。
承诺人签字盖手印：
日期：。
广州市职工住院医疗互助保障金申请表xls-保障金申请表
注：2、资料不齐全者，必须在有效的申请期内补齐资料。
3、如申请人由于死亡或各种原因无法提供指定银行存折的，由单位工会代办。
单位工会须提供本单位工会帐
4、在办理时凭申请人的社会保险查询密码协助本计划经办机构对申请人的基本医疗保险缴费情况进行核实。
户的开户名称、开户银行及开户账号等资料，经办机构将保障金划到单位工会的账户上，由单位工会将保 障金给付申请人。
1、申请人或委托代办人必须如实、清晰地填写本《申请表》，并且提供的资料是真实的。
（代付款凭证，一式四份）
广州市职工住院医疗互助保障金申请表
5、经办机构联系电话：84421139 传真电话：84421129。
职工大病医疗互助给付审批表
单位（公章）
申请人姓名 身份证号码 申请人所在单位 补偿种类 病一次性住院
申报时间： 年 月 日
年龄
是否工会会员
联系电话 慢性病
附：病史资料 原件、复印件
1、住院收据；
1、慢性病审批表或大额疾病告知单；
2、出院证（诊断证明书）；
2、住院收据和医院门诊费用收据；
3、费用明细；
3、出院证（诊断证明书）
4、转外就医审批表；
4、费用明细
5、医保报销凭证；
5、转外就医审批表；
6、互助中心认为必须提供的其它证明材料。 6、医保报销凭证。
注：（住院费用从出院之日起60个工作 注：（慢性病以互助期满60个工作日内申
日内申报有效）
报）
附：证件名称 互助卡原件；身份证、会员证、建行卡或医保卡（原件、复印件）
单位工会代办员签字：
工会负责人签字：
县（区）总工会盖章：
负 责 人 签 字：
互助中心（代办处）审核签字
审核员：
医务审核员：
互助中心主任：
分管领导审批意见：
阳泉市职工大病医疗互助中心（代办处） 年月 日
在职职工医疗互助金申请审批表式样
意见
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月
日至年月日，提供资料符合申请条件，自费金额
元，补助比例应为%,可享受医疗互助补助费元，报请领导审批。
经办人：年月日
复核意见
年月日
服务中心
负责人意见
年月日
分管领导
审批意见
年月日
能源集团公司在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人
姓名
性别
被保障人
身份证号码
被保障人电话
申请原因
本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（签章）：年月日
参保ห้องสมุดไป่ตู้位
工会意见
工会主席（签章）年月日
区、局（委）
工会意见
工会主席（签章）年月日
职工医疗互助金补助申请表
医保统筹自负金额
个人负担金额
有效凭证
□ 住记录单 □ 医保核算清单
□ 出院小结 □ 疾病证明书 □ 医疗费用发票
主管领导意见：
签字（盖章）：
年月日
公司职工医疗互助金管理小组意见：
签字：
年月日
总经理意见：
签字：
年月日
签字：
年月日
职工医疗互助金补助申请表
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
身份证号
家庭住址
所在部门
入职时间
联系电话
申请事由
个人参加医疗保险类型 □ 职工医保 □ 城镇居民医保 □ 新农合
医保机构核定报销项
职工医疗互助金补助项
医疗总费用
核定可补助金额
医保实际可报销金额
公司医疗互助金补助比例
医保已核定补贴金额
公司医疗互助金补助金额
教职工大病医疗互助金补助申请表
申
请
人
填
写
单位
姓名
性别
年龄
联系电话
人员类别
在职退休雇员
是否初次申请补助
是否
上次补助时间
年
疾病诊断及治疗情况：
银行卡号（注明银行及卡号，补助转入卡中）：
（申请人签字）
年月日
单
位
意
见
（签字盖章）
以下内容由互助委员会填写
互
助
委
员
会
填
写
共用金额：
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
自付金额：
校公费范围内
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
校公费范围外
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
合计
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
拟补助金额：
校公费范围内
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
校公费范围外
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
合计
￥
(大写)ห้องสมุดไป่ตู้万万仟佰拾元
互助委员会意见：
（盖章）
医疗互助金申请审批表
互助单位
工会意见
（工会盖章）
审核人签字：年月日
县总工会职工服务中心初审
意见
经审核，该申请人参加职工医疗互助期限为年月日至年月日，提供资料符合申请条件，个人住院自负部分共元，根据《石阡县职工医疗互助活动管理办法（试行）》第十一条规定，可享受医疗互助金人民币（大写）：，即￥报请领导审批。
附件2：
A县在职在编职工医疗互助金申请审批表
单位（工会公章）：
单位名称
联系人
联系电话
申请人姓名
申请人身份证号码
申请人联系电话
开户银行
及卡号
申
请
原
因
本人因于年月日至年月日在医院住院治疗，特申请解决职工医疗互助补助。
（附：诊断证明、出院记录、住院费社保专用发票或社保报销凭据复印件、职工本人身份证复印件、贵州省工会会员服务卡复印件）
经办人：年月日
县总工会分管领导审核意见
审核人：年月日
县职工互
助领导小
组审批Hale Waihona Puke 意见领导签字：年月日
县市医疗互助团体申请表(填表说明)01
注意事项：1、此表由代办员用EXCEL格式录入，并一式打印二份上报县（市区）总工会职工服务（帮扶）中心。
2、各单位《团体申请表（电子版）》及人员名册用电脑U盘上报。
3、机关、事业单位中没有参加城镇职工医保的，参加南平市企业在职职工住院医疗互助活动。
具体填表说明：1、单位编码：由县（市区）总工会职工服务（帮扶）中心统一填写2、单位名称：填写单位全称3、联系电话：单位的办公联系电话，只能填写一个4、单位地址：详细填写5、邮编：填写6位邮政编码6、医疗互助负责人：姓名填写注意中间不要有空格7、职务：填写一个主要职务，不能填写多个职务8、手机、办公电话：填写相应人员的号码9、在职职工数、女职工人数：只填写整数10、参加医疗互助活动人数：单位所有参加医疗互助活动的人数11、其中：女职工、参加“存话费送互助金”人数：是指参加医疗互助活动人数的其中数12、参加机关事业互助活动，没有参加“存话费送互助金”人数：不含参加“存话费送互助金”人数，及机关事业单位没有参加职工医保的人数13、参加企业互助活动（机关事业没有参加职工医保），没有参加“存话费送互助金”人数：不含参加“存话费送互助金”人数，含机关事业单位没有参加职工医保的人数14、参加女特病互助活动，但没有参加“存话费送互助金”的女职工人数：没有参加“存话费送互助金”的女性职工15、参加“存话费送互助金”的女职工人数：参加“存话费送互助金”的女性职工16、交款总额：请按大写金额方式填写17、县（市、区）总工会职工服务（帮扶）中心审核意见：主要审核参加活动人数比例是否符合要求18、开户银行、户名：县（市、区）总工会互助金归集账户19、活动人员名册：分别填写参加“存话费送互助金”和没有参加“存话费送互助金”人员名册，参加女职工特种疾病医疗互助活动人员名册，为参加女职工特种疾病医疗互助活动的全部女职工（1）序号：自行填写整数（2）姓名：姓名填写注意中间不要有空格（3）性别：填写“男”或“女”（4）年龄：填写整数（2012-出生年）（5）工作岗位（或职务）：只填写一个主要工种或者职务（6）身份证号码：填写15位或者18位正确号码，必须半角（或者英文）输入法下输入（7）户籍地：为户口所在地，如“福建建瓯”、“四川绵阳”（8）参加城镇职工基本医疗保险、参加“新农合”与城镇居民医疗保险、未参加任何医保：属于哪一类就填“有”，其余不填（9）备注：按需填写，不要超过10个汉字（10）如果人员人数超出预留行数，应该选中最后一行，光标停在“未参加任何医保”列右下角，出现实心十字形光标后，按住鼠标右键外下拉，放开鼠标即可。
医疗互助申请表
-1-
海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
申请人姓名
性别
申请人电话
身份证号码
活动有效期
工会会员服务卡账号
申请次数 第三期第 次
申请类型：1 住院□ 2 特殊门诊□ 3 死亡□（在申请类型□内打“√”）
申
本人因
于 年 月 日至 年
请
月 在
医院治疗 天，费用总计
原
元，其中，个人自付（扣除自费费用）
元。（附单据：
张）
因
申请人（签名）：
年月日
所在单位 负责人签字（盖章）：
所在产业、 负责人签字（盖章）：
工会意见
系统工会意见 年月日
年月日
市（县） 总工会、
经审核，该被保障人提供资料符合申请条件，
自付金额
元，补助比例
%,可享
省产业 受医疗互助补助费
元。
审批人：
工会意见 经办人：
年月日
年月日
省工会职 工医疗互
经审核，该被保障人提供资料符合申请条件，
自付金额
元，补助比例
%,可享
助活动办 受医疗互助补助费
元。
公室意见 经办人：
年月日
审批人： 年月日
补助金额人民币大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分 小写 ¥： 说明：申请补助金请按照互助活动管理办法和当期实施细则的有关规定提交相关 材料和证明，资料不齐全不受理
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
互助单位
工会意见
（工会盖章）
审核人签字：年月日
县总工会职工服务中心初审
意见
经审核，该申请人参加职工医疗互助期限为年月日至年月日，提供资料符合申请条件，个人住院自负部分共元，根据《石阡县职工医疗互助活动管理办法（试行）》第十一条规定，可享受医疗互助金人民币（大写）：，即￥报请领导审批。
附件2：
A县在职在编职工医疗互助金申请审批表
单位（工会公章）：
单位名称
联系人
联系电话
申请人姓名申请人身Fra bibliotek证号码申请人联系电话
开户银行
及卡号
申
请
原
因
本人因于年月日至年月日在医院住院治疗，特申请解决职工医疗互助补助。
（附：诊断证明、出院记录、住院费社保专用发票或社保报销凭据复印件、职工本人身份证复印件、贵州省工会会员服务卡复印件）
经办人：年月日
县总工会分管领导审核意见
审核人：年月日
县职工互
助领导小
组审批
意见
领导签字：年月日