特异体质登记表
特异体质学生档案表
填表说明：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是，如有因瞒报造成学生伤害情况，后果由家长自行承担。
特异体质学生主要分类: (1)过敏体质: (2)身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等):(3)血液病(如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等); (4)弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等): (5)器质性精神障碍: 脑器质性精神障碍(如癫病性精神障碍、脑外伤性精神障碍等): (6)严重的神经官能症夜游症、自闭症、抑郁症、病等;(7)传染病(如肺结核、急慢性肝炎等):(8)意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等: (9)其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
特异体质学生登记表
特异体质学生登记表
特异体质学生登记表
姓名班级班主任
学生基本信息家庭
住址
父母工
作单位
父亲电话
母亲电话
身体情况简介
家长提出减轻活动量的要求
关于做好中小学特异体质学生摸底调查工作的通知
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据市教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。
如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。
3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。
对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。
4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质档案登记表》和《学校特异体质学生健康档案统计表》并上交校医务室。
学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、
体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身
体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。
学生特异体质档案登记表
姓名性别出生年月
所在班级家长姓名联系电话
家庭住址
特异体质情况。
特异体质信息登记表
特异体质学生调查登记表
建立特异体质学生档案，便于班主任、体育老师或其他相关人员对特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，可做到实事求是。
1.特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血、心理疾病以及其他严重的疾病等。
2.目前状况填写：稳定或发作。
3.是否适合参加体育运动填写：能或否。
4.如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
1、为了您孩子的身心健康，幼儿园对特异体质的幼儿进行摸底，以便在幼儿园一日活动中给予关注和照顾。
2、家长未如实填写幼儿有特异体质的，在幼儿一日活动期间发病后果自负，请各位家长认真填写。
3、特异体质具体包括：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其他严重的疾病。
4、表格填好后，请及时上交本班教师。
幼儿园
年月
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幼儿园幼儿特异体质情况登记表格
少儿园少儿特异体质状况登记表少儿姓名性别
所在班级家长姓名家庭地址父：
母：
出生年代
联系电话
若有特异体质、特定疾病、过敏体质( 过敏原 )、家族病史及异样心理状况
的需详细说明：
有
无
特
异
体
质
监护人署名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，少儿园对特异体质的少儿进行摸底，以便在少儿园一日活动中赐予关注和照料。
2、家长未照实填写少儿有特异体质的，在少儿一日活动时期发病结果自负，请各位家长仔细填写。
3、特异体质详细包含：天生心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其余严重的疾病。
1
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4、表格填好后，请实时上交本班教师。
少儿园
年月
2
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学生特异体质排查登记表
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
1、为了您孩子的身心健康，幼儿园对特异体质的幼儿进行摸底，以便在幼儿园一日活动中给予关注和照顾。
2、家长未如实填写幼儿有特异体质的，在幼儿一日活动期间发病后果自负，请各位家长认真填写。
3、特异体质具体包括：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其他严重的疾病。
4、表格填好后，请及时上交本班教师。
幼儿园
年月
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特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
鞠躬尽瘁，死而后已。
——诸葛亮。
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿姓名
性 别
出生年月
所在班级
家长姓名
父：
联系电话
母：
家庭住址
有
无
特
异
体
质
如有特异体质、特定疾病、过敏体质(过敏原) 、家族病史及异常心理状况的需详尽说明：
监护Байду номын сангаас签名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，幼儿园对特异体质的幼儿进行摸底，以便在幼儿园一日活动中给予关注和照顾。
2、家长未如实填写幼儿有特异体质的，在幼儿一日活动期间发病后果自负，请各位家长认真填写。
3、特异体质具体包括：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其他严重的疾病。
4、表格填好后，请及时上交本班教师。
幼儿园
年月
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若出现下列情形之一而导致孩子出现伤害事故者，幼儿园不承担任何责任：1、因家长没有把孩子身体、心理、疾病等特殊情况如实、及时告知园方；2、家长或监护人接到通知后，未及时赶赴幼儿园对孩子监护或治疗；3、幼儿园开展正常的教育教学活动，已尽到了管理责任；4、幼儿园教育教学行为并无不当情况，孩子在行路、休息、学习等活动中出现问题。
试马镇中心幼儿园特异体质登记表
姓 名
性 别
出生年月
所在班级
家长姓名
联系电话
家庭住址
学生身体、心理、疾病等特殊情况说 明
家长签字：
学校的管理责任和义务
1、不让幼儿参加剧烈的体力劳动或特殊的活动。 2、当幼儿身体不适时、病情突发时，及时送往医院并通知家长。 3、让幼儿参加正常的学习活动。
家长义务
1、及时向幼儿园告知孩子的身体、心理、性格、疾病等真实情况，以便于幼儿园的教育管理。 2、家长或监护人接到幼儿园通知，及时赶到ห้องสมุดไป่ตู้儿园或医院，履行监护职责。3、家长有义务对孩子治疗或护理。
家长签字：
年月日
备注
此表一式二份：班主任、学校各保存一份。