养老医疗护理员培训医疗护理记录课件

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养老医疗护理员培训医疗护 理记录
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1） 自理老人
提供服务后的日常记录。 日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、 服务内容等。服务内容包括代为购物、收发 信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情 况的告知等。
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2）半自理及完全不能自理老年人
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3 护理记录书写顺序及要求
（1） 养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容 （2） 养老院护理员在按照老人出院、转出、死 亡、新入、转入、危重、有特殊病情变化及治 疗的交班顺序，书写护理交班记录等。
交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”，在
本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完
交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断，内
容2/1栏6/2内021继续交班养内老医容疗书护理理写记员录完培训整医。疗护
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4 护理记录书写总要求
（1） 记录应书写真实、完整、可信 （2）记录按照日期、时间顺序书写，记录者签 全名 （3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握 老人的情况，达到对老人整体化护理的效果。
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敬老院生活护理交班记录要点及参考范文
状况类别
记录要点
参考范文
① 入院时状况观察：入院的时间与方① 时，由 陪同 （步
式（步行、抬入、推车等）、皮肤状 行、抬入、推车等）进入
况（卧床老人须检查压疮的易发部 （房间号及床位号）。经医
位）、情绪状况等，上述情况均须如 生检查， （身体、皮肤
段2评/16/2价021、出院指养老导医记疗护理录理记员录等培训。医疗护
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样表：
日期： 年 月 日
班次
白班
小夜班
大夜班
总情况 总数： 人 入院： 人
总数： 人 入院： 人 总数： 人 入院： 人
转入： 人 出院： 人
转入： 人 出院： 人 转入： 人 出院： 人
房号
转出： 人 死亡： 人 危重： 转出： 人 死亡： 人 危 转出： 人 死亡： 人 危重：
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外来人员探视登记表
人
重： 人
人
床位
姓名
疾病
个人情 况说明
签名：
签名：
签名：
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2 护理记录重要包括的种类和内容
（2） 养老院重症老人的护理记录
对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的 护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如 下： （1） 在密切观察病情的基础上，真实记录。 （2） 养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便 及时发现病情变化、及时处理。 （3） 记录的主要内容有：时间、入量、出量、生 命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、 护2/1理6/2的021措施及效养果老医、疗老护理理人记员录神培训志医、疗护精神、心理状态23等。
护理除应有的日常记录外，还有卧床老 人的日常照料记录及个案护理记录。
（1）卧床老人日常照料记录单主要内容：科 区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年
龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以 以表格的形式进行记录。
（2）个案护理记录的主要内容：一般情况、
主观资料、客观资料、身心评估情况、制定
的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶
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2 护理记录主要包括的种类和内容
（1） 护理交班记录 （2） 养老院重症老人的护理记录
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2 护理记录重要包括的种类和内容
（1） 护理交班记录
养老院护理员要将值班时间内、所照料区 域内，老人健康状况、异常变化的具体情况， 病情危重老人、重点照料老人的病情动态变化 及精神状态以书面文字形式进行交接班。
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1 护理记录的目的及意义
了解老人健康或疾病状况 是护理文件的重要组成部分 记录入住老人的病情动态变化 分析可能发生的问题以便采取预防措施 具有一定的法律证明效果 体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低
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养老院常见表格
入住申请表 入住登记表 老人档案 日常出入登记表 外出就医登记表 外来人员探视登记表 入院记录
每日查房表 日常护理记录表1 日常护理记录表2 晨检记录表
疾病监测记录表：如 血糖监测记录表
家属送药登记表 重症护理记录表
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学习目标
能复述护理记录的主要内容及书写顺序。 能按照正确的方法进行记录。
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4 护理记录书写顺序及要求
（3） 基本书写顺序：床号、姓名占一行，诊断 占一行。若为出院、转出、死亡、新入、转入、 危重者，须在诊断的下一行居中部位用红港币标 记相应字样。
（4） 养老院护理员的交接内容主要为观察和照
料，若夜班交班内容比日间多，应在此位者老人
实的具体描述
状况等）
② 入院时老人主诉或向家属询问与护② 老人主诉（或向家属询问
理相关的情况(如老人的自理能力、进后得知） （各方面情况）。