医学伦理学基本原则与应用

第四章 医学伦理学基本原则与应用
第一节 第二节 第三节 医学伦理学的基本原则 医学伦理学的应用原则 医学伦理学的基本原则的应用
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第一节
医学伦理学的基本原则
伦理学的基本原则是指一些一般性指导原 则，这些原则被作为伦理学规定和评估人 类行为的基本理由。 国际公认“自主、不伤害、行善与正义” 是最核心的内容。 医学伦理学基本原则是指医学道德的最一 般的道德原则，是构建医学道德规范的最 根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道 德体系的始终。 医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿 伤害、医疗行善、公平正义。
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一、行善原则
（一）行善原则的含义 行善原则始终是一条最基本的和最重要 的道德原则，它要求人们在医学活动中， 恪守这样一个道德信条：努力行善，扬 善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事， 做一个善良的人、道德的人。 （二）行善原则的主要要求 行善原则的基本精神是做好事、不做坏 事、制止坏事。这一精神实质要求从业 人员善待生命、善待病人、善待社会。
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二、尊重原则
（一）尊重原则的含义 尊重原则又可称尊重自主原则 内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生 命和生命价值，尊重病人的权利等。 尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病 人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。 （二）尊重原则的基本要求 1．尊重患者的人格 2．尊重患者的自主选择权 3．尊重患者的隐私权
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三、医疗公平原则
（一）关于医疗公平的理解 所谓医疗公平（Medical Justice），就是根据 生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德 原则，给予每个人所应得到的医疗服务 医疗公平原则又可称公正原则，公益原则是其延 伸，只是突出对公共利益的强调 主要内容包括： 1．底线保障 2．机会平等 3．贡献分配 4．调剂分配
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（二）医疗公平的具体应用
在医学实践中，应用医疗公平原则，应 注意以下几个问题： 1．内容的整体性 2．内容之间的优先次序 3．内容与其实际兑现之间的差距
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四、不伤害原则
（一）不伤害原则的含义 不伤害原则，也可称有利无伤原则。 所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机 与结果均应该避免对病人的伤害。 医疗技术本身存在两重性。 在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与 病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。 医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医 疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否 对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度， 做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。
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（二）不伤害原则的道德要求
对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害 原则。 1．不滥施辅助检查 不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的 辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。 2．不滥用药物 在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。 3．不滥施手术 医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊 及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手 术给病人带来不必要的伤害。
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医学伦理学的应用原则
医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理 学的规则，包括知情同意、医疗最优化、 医疗保密和生命价值原则等。
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一、知情同意原则
（一）知情同意的意义 1． 知情同意概念 知情同意(informed consent) 也称知情许诺或承 诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出 诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须 向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后 以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其 是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以 及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过 深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其 接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患 者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗 方案。
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2．知情同意权的主体
知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护 人以及患者的亲属。 从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完 全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。 对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力 的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护 人或患者的亲属行使。对于16周岁以下的未成年人（限制 民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应 的民事活动。 未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、 姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。 精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、 其他近亲属等。
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（二）知情同意的伦理条件
“知情”应该满足如下伦理条件： ①提供信息的动机和目的完全是为了病人利益； ②提供让病人作出决定的足够信息； ③向病人作充分必要的说明和解释。 病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即“同 意”应具备如下条件： ① 病人有自由选择的权利 ② 病人有同意的合法权利 ③ 病人有充分的理解能力
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（三）知情同意的主要内容与实施
1．医方告知内容 ①入院告知；②诊断过程告知；③治疗过程告知； ④创伤性操作告知；⑤改变治疗方案告知；⑥临 床试验性检查和治疗的告知；⑦经济费用告知； ⑧暴露病人隐私部位的告知 医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身体 隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗 以及患者提出疑问的情况等。 2．医方告知实施原则 （1）紧急救治的告知原则；（2）不良效果预示 原则；（3）告知适度原则；（4）顺序原则
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3．同意权的实施 病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的 基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必 须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意 的决定权，即同意权在临床上的表现形式主要有 三种： （1）语言表示 （2）文字表示 （3）行为表示
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（四）知情同意运用的具体问题
1．知情同意与特殊干预权 医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则 指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病 人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一 种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：
①病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果 的情况下； ②讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力， 不得不隐瞒真相的情况下； ③面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法 定代理人的情况下； ④为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病 人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。
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2．知情同意中的代理人同意 代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主 能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定 时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗 的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信 息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种 治疗的决定 代理人同意的适用范围如下： ①代理婴幼儿同意 ②代理智能障碍同意 ③代理限制民事行为能力人的同意 ④代理正常成年病人的同意
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二、医疗最优化原则
（一）医疗最优化的含义 医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则 在临床工作中的具体应用 它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和 实施追求以最小的代价获取最大效果的决 策，也叫最佳方案原则 就临床医疗而言，最优化原则是最普通， 也是最基本的诊疗原则
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（二）医疗最优化原则的主要内容
1．疗效最佳 疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医 院的技术条件下，是最好的、最显著的。 2．损伤最小 在疗效相当的情况下，临床工作者应以安全度最高、副作 用最小、风险最低、伤害性最少作为选择的诊疗方法的标 准。 3．痛苦最轻 在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的 治疗手段。 4．耗费最少 应当在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少， 社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。
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三、医疗保密原则
（一）医疗保密的概念 医疗保密(medical confidentiality)通常 是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造 成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。 此概念的三层含义： 一是“病人疾病的隐私” 二是“不向他人泄露” 三是“医疗不良后果”
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（二） 医疗保密的伦理条件
对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的， 恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件： ①医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健 康与生命利益为前提。 ②医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。 ③恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益 的伦理条件。 ④遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。
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（三）医疗保密的内容
医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即 为病人保密，而且也指在一些特定情况下 不向病人漏露真实病情，即对病人保密。 此外，还包括保守医务人员的秘密。 1．为病人保密 2．对病人保密 3．保守医务人员秘密
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（四）保密原则与讲真话
病人与医生之间的交流应当是诚实的，讲真 话在临床实践的应用是有有条件的；施行保 护性医疗，医务人员不向病人讲真话，而采 用“善意的谎言和欺骗”，这在道德上是允 许的。 依据患者的不同文化水平和社会地位、心理 特征的情况而定，如何向病人讲真话是一门 艺术，需要在长期的临床实践中总结、积累 和提高。
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四、生命价值原则
（一）生命价值原则的含义 生命价值原则包括三个方面： 第一，尊重人的生命，人的生命及其价 值是至高无上的 第二，尊重生命的价值，人的生命价值 是人的生命内在价值与外在价值的统一， 对人的需要的满足，是医学行为选择的 主要伦理依据 第三，人的生命是有价的，如果生命质 量低劣，就没有义务加以保护与保存
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（二）生命价值原则的应用
生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一， 病人生命价值的非定性公式：
生命质量×治愈率×预期寿命×医疗需要×社会需要
生命的价值=
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代价
对那些生命质量极低，社会为维护其生存所花代 价太高的生命不应承担救治的义务，行善义务强 度的公式是：
成功几率×生命质量×生命长度
行善义务强度=-----------------------------------代价
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第三节医学伦理学基本原则的应用
一、原则与规则 原则比规则更普遍、更基本，它是规则的基础 伦理学理论是原则和规则有机联系的系统，其程序 是： 判断和行动→规范→规则→原则→理论→准则 应用道德规范和原则解决道德难题的出路便是依靠 一般的伦理学理论。 特殊道德准则是由可以被一般的和基本的规范和原 则证明的，并由此衍生而来的特定的道德规范构成 的。 伦理理论必须具有内在的统一性，必须完整与系统， 必须明确而简洁，必须有足够的复杂与包容性。
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二、原则的交叉冲突
在道德选择背后都有着重要的道德原则支持，一 般来说，在同一个道德规范体系中的道德理论与 道德原则、道德规范存在着内在的一致性。 在道德生活的实践中，难免会出现交叉冲突的情 况，即同一道德事件可采取两种或两种以上的行 为，而每一种行为背后都有着某一道德原则支撑。 同一事件出现多种行为选择和多种道德评价，其 原因在于支持其行为的道德原则的相互交叉冲突、 相互矛盾。
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三、原则的主次序列
在处理某一具体问题时，各原则存在主次 序列关系。 在一般情况下，医学道德原则的主次序列： 首先是行善原则、生命价值原则；其次是 尊重自主原则、公平公益原则、有利与不 伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原 则等。
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四、双重效应原则
双重效应原则是生命价值原则与不伤害原则应 用的技术，适用于这样一类情况：一行为的目 的是好的，而且也可以带来明显的良好效应， 这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随 着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的 间接效应，但不是此行为的目的。 双重效应原则必须满足以下条件： ①行为的目的必须是指向第一效应，即行为 者的动机必须是趋善、向善、至善。 ②作为行为受益者从第一效应中得到的好处 必须大于第二效应(负效应)。
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五、医学伦理学案例分析
（一）概述
案例分析（case study）是我们学习道德知识、培养对医 德问题敏感性，以及掌握有关道德理论、原则的工具，并 有助于解决现实医疗生活中的医德困惑，有助于临床医生 在具体的医疗实践活动中作出合理的选择。