邓中甲方剂学讲稿27讲大柴胡汤蒿芩清胆汤四逆散

邓中甲方剂学讲稿27讲大柴胡汤蒿芩清胆汤四逆散

大柴胡汤

主治

少阳阳明合病。(少阳初入阳明)

少阳证+阳明腑实轻证

治法

和解少阳，内泻热结

组成

小柴胡汤和小承气汤加减

刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析。这里这个表基本是个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳。有的属于往来寒热，胸胁胀满，呕不止，持续心烦，这个是少阳证结合了有里热实证以后，里热加重，实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化，心下满痛，便秘是胃肠方面，热实互结的表现。苔黄，脉弦数，基本上是中偏重于里热。

大柴胡汤─处方分析

小柴胡汤去人参、甘草

小承气汤去厚朴

柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣

大黄、枳实

+芍药

这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来就是和解少阳的，但是有热结互实结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤是治热实互结轻证，在这里不用厚朴。里热在这里用枳实、大黄相配。这个轻下的基础上，泻下更加缓和一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛。因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的。后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后，这方既有柴胡、黄芩，能够和解少阳，同时呢，半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止，全方偏凉，治疗

里热为主的。既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上，胃肠有腑实。这是一个复方了。

大柴胡汤─方义分析

君

柴胡、黄芩

和解少阳

臣

大黄、枳实

内泻热结

佐

生姜

和胃降逆

半夏

芍药

益阴缓急止痛

使

大枣

(+姜)调和脾胃，调和气血

从具体方义分析来讲，大黄、枳实是做为内泻热结的基本结构，这个结构还是体现一种轻下，柴胡、黄芩是和解少阳基本结构，生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构，芍药有益阴缓急，热邪要伤阴，伤津，而且热实互结本身，这个证就有腹痛，所以可以益阴缓急止痛。姜枣配合，调和脾胃，调和气血。实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构，所以我们说经方里，仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构。不仅仅是很多好的基础方，常用方，配伍结构上做了很大的贡献。

大柴胡汤─临床运用

1.证治要点：往来寒热，胸胁苦满或心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力。

在临床运用上，证治要点，那是在少阳阳明合病，各提取出一部

份代表性的。当然这个和我们现在临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括像胆道疾患，用得比较多，急腹证用得比较多，都是偏重于里热，热实为主，运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点，运用的时候还要讨论的。

2.常用于治疗胆道疾患

胆道疾患的常见病理特征。

胆热(上炎，犯胃)

肝胆气郁

胆阻

胆道疾患的一个特点，特别是胆道多热证，容易化热，容易上炎，容易犯胃，但是肝胆疾患，气郁(气机阻滞)是常见的。同胆道疾患，胆阻，包括结石一类的，胆汁郁滞不畅，特别是湿热熏蒸，泛滥，黄胆这类，都和胆阻、胆道不利有关。

(2)常用治法

·清利胆热

·疏肝理气

·利胆

归纳为：清、疏、通、利四字。

从病理特点，这几方面多见，所以经常用清利胆热、疏肝理气、利胆方面，以至胆道疾患，要“清、疏、通、利”这类基本治法。

大柴胡汤在清、疏、通这些方面是常用的。所以用于胆道疾患用得较多。

临床应用（3)临床分型

胆热型

热盛

板蓝根、银翘。

湿热

茵陈、栀子

气滞型

木香、厚朴等成金铃子散

胆阻型

结石

金钱草、鸡内金

若痛甚，重用芍药，加玄胡索、郁金

这些不是重点，是一些提供参考。临床一些类似胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。大柴胡汤在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里面的大黄这些，能够“六腑以通为用”，降，同时它能够利胆退黄，也是很擅长的。治疗黄疸常用。柴胡也有疏肝利胆的作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类。芍药在这个方里，经常起到不可忽视的作用。在缓急止痛上，用到一定量，它可以起很好的作用。这方面报导很多，我们临床用的病例也很多。有些量就不同，都不一样。有的时候疗效很快，如果用好了，不亚于西医药的疗效。

我们带研究生实习，当时正好是现在教研室的主任贾老师，一起在看，有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，一来，西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开大柴胡汤，当时跟他说，能不能住院观察更好，他住院，他怕作手术，怕用其它治疗，他想吃中药。他不愿意在医院。当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药(大柴胡汤）回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，“老师，我还吃药吗？”因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了！他说没有什么了！缓解速度非常快。关键在芍药的用量。

比如芍药用量问题，还有一个体会了，我们学校一个学生处的，现在退下来了，原来学生处处长。一个女老师，80年代时，胆囊炎急性发作，三天在家里没有上班，痛得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，吃了药还是痛，我把那方看了一下，基本就是个大柴胡汤，大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后，我说这样好了，你这个药，不是抓了两付吗？吃了一付

还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那方里把芍药加到二两，当时相当于用了60克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，少量，10克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到15克。还是原来那个方，又加了麦芽郁金，然后芍药加到60克。第二付药吃了，缓解疼痛非常快。然后80年代到两年多前，又一次发作，这么久都比较平稳。这次发作她又来，我们还是大柴胡汤那个构思，吃了还比较快就稳定，缓解了。她现在没有当处长了，还在工作。

所以大柴胡汤对胆道的一类疾患，应该说是疗效确凿。而且大柴胡汤在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开了他那个少阳证。就胆胃不和，“六腑以通为用”，大柴胡汤体现很好，因为他泻下力量并不大，他是芍药同用的，比较好控制，有些胃肠道的，消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病症，它都会要分泌产生很多病理产物，大柴胡汤用比较慢性的，排出病理产物的方法，缓解症状，减少痛苦，延长寿命，相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，实在没办法，痛得很厉害。这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。

80年代我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的是，下次预约都预约到教研室来看，有人出差，其它老师接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重的。所以有些也跟年轻老师，积了一些经验了。所以实际上体内有很多病变产生并里产物，大柴胡汤排出病理产物很好。比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，女婿是四川航空公司的飞行员，女儿是教育局的，所以请教育局通过这个，我们那时候小孩读书在那个小学，请我们帮她看一下病，不好不去，就去看了。一个60岁，年龄偏大，胰腺癌，住在省医院作手术，手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。当时一般情况就比较差，省医院说她只有回家养，顶多还有一到二个月。因为主要症状是疼痛非常剧烈，多的时候一天慈注射吗啡，按医院规定量四次。她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么用中医的方法呢，慢慢，先第一步止痛，把这个吗啡顶下来。后来就发现她排出乱