完整病例范文
一份完整病历范文
一份完整病历范文病历是医生在治疗过程中所做的记录，是医疗服务质量的主要依据之一。
当病人去看医生时，医生会对病人进行详细的询问和诊断，最终会形成一份完整的病历。
病历中包含病人的个人信息、病症状、诊断结果、治疗方案等内容。
下面，我们来看一份完整的病历范文。
一、患者信息姓名：李某，性别：女，年龄：56岁，职业：家庭主妇。
二、主诉患者来诊时主要是因为患有一年的咳嗽、胸闷、气促等症状。
三、现病史患者于一年前开始出现咳嗽、胸闷、气促等症状，无明显的诱因。
在当地县级医院诊断为慢性支气管炎，给予口服药物治疗，效果不佳。
随后到市级医院再次就诊，经多次治疗后症状略有改善。
四、既往史患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无过敏史。
五、个人史患者有吸烟史，每天吸烟10支左右，吸烟史长达30年。
饮食习惯偏好辛辣、油腻食物，体重稍有超标。
六、查体结果患者面容憔悴，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺呼吸音粗，杂音无。
心率110次/分，有心动过速。
七、辅助检查1.动态心电图显示：心电节律不齐，T波低平。
2.肺功能检测：FEV1/FVC比例为65%，FEV1值为1.6L，空气流量峰值为200L/min。
3.血气分析：PaO2 65 mmHg，PaCO2 55 mmHg，pH 7.27。
八、临床诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期，高血压。
九、治疗方案1.药物治疗：给予口服类固醇、β-受体激动剂等药物治疗，并静脉使用氨茶碱等支气管扩张剂。
2.辅助治疗：给予吸氧、雾化、吸痰等辅助治疗。
3.卧床休息、减轻劳动强度。
4.戒烟、改变饮食习惯。
十、随访患者在治疗后症状有所缓解，第三天出院。
随访1周后，患者症状稳定。
建议定期随访，并持续进行药物治疗和宣教。
以上就是一份完整病历范文，通过这份病历，我们可以了解患者的病情、并制定相应的治疗方案。
作为患者，我们也应该主动向医生提供准确、详尽的信息，让医生更好地制定治疗方案，提高治疗效果。
完整病历范文
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文由于病历包含的信息比较敏感，因此我不能提供真实的病历范文，以下是虚构的病历范例，仅供参考学习。
一、内科病历范例姓名：王某性别：男年龄：45岁科室：内科就诊日期：2020年10月1日主诉：患者出现乏力、低热、咳嗽、咳痰1周，在其他医院口服药物治疗无效。
现病史：患者1周前出现乏力、低热、咳嗽、咳痰，口服过感冒药和对症治疗，但症状仍未缓解。
近2天咳嗽、咳痰加重，有黏稠痰液，无明显咳喘，无胸痛，无畏寒、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，心肺听诊无异常，肺部闻及湿性啰音，腹软，肝肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比率85.0％，淋巴细胞比率10.0％，血小板计数198×10^9/L。
C反应蛋白：44.5mg/L。
胸部CT示：右肺下叶炎症渐进，右肺门淋巴结略大。
诊断：右下肺炎治疗方案：静脉注射头孢他啶，注射用地塞米松，支持治疗，定期胸部X线检查。
二、外科病历范例姓名：李某性别：女年龄：29岁科室：外科就诊日期：2020年10月6日主诉：患者右手腕伸屈受限、疼痛，右手力量减弱。
现病史：患者3天前在工作中，右手腕受到直接猛撞，伴有明显疼痛和肿胀。
患者口服过止痛药和冰敷，但右手腕活动受限，力量减弱。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，右手腕活动度明显受限，疼痛明显，有局部肿胀，Tinel征、Phalen征阳性，其他关节检查无异常。
实验室检查：无特殊检查。
诊断：右手腕扭伤治疗方案：手腕局部冰敷，口服消炎、镇痛药，手腕固定，定期复查。
优秀病历范文
优秀病历范文《优秀病历范文》患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工程师住院号：123456789入院日期：2022年5月10日主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难，持续2周，加重1天。
现病史：患者两周前开始出现右侧胸痛，伴有呼吸困难，没有明显的诱因。
就诊于当地社区医院，予以药物治疗未见明显好转。
患者感到疼痛加重，且伴有胸闷、气促，因此被推荐来我院就诊。
既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病及其他重要疾病史。
个人史：饮食、睡眠情况尚可，戒烟，不饮酒。
体格检查：患者神志清楚，言语清晰。
查体：心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温36.7°C。
双肺呼吸音减弱，右侧胸膜摩擦音阳性。
辅助检查：心电图显示ST段抬高，心肌酶升高，肺部CT显示右侧胸腔积液。
诊断：1.急性心肌梗死2.右侧胸腔积液3.高血压病治疗方案：1. 严密监护2. 氧气治疗3. 心肌梗死相关药物治疗4. 综合治疗右侧胸腔积液5. 控制高血压观察指标：心电图，心肌酶，心功能监测，胸部CT复查等。
医嘱：1. 继续氧气治疗，保持静卧2. 静脉补液，纠正水电解质平衡3. 严密监测心电图4. 随时注意观察病情变化总结：此次患者右侧胸痛、呼吸困难明显，经过详细的检查和诊断，确定为急性心肌梗死，以及右侧胸腔积液。
给予相应治疗措施，并进行严密监护观察。
患者家属已知情，并同意治疗措施。
下一步将继续观察病情变化，加强治疗，争取更好的治疗效果。
记录医生：李医生时间：2022年5月11日。
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内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36 岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热 4 天，伴咳嗽、咳痰 2 天。
现病史：患者 4 天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于 37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
各种疾病门诊病历范文
各种疾病门诊病历范文患者姓名，李华性别，男年龄，45岁就诊日期，2023年1月15日。
主诉，右侧腹痛1周。
现病史，患者1周前出现右侧腹痛，疼痛为阵发性，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
疼痛部位位于右下腹，疼痛程度为6/10，无放射痛。
患者未进行任何治疗。
既往史，患者有高血压病史10年，平时服用降压药物控制血压。
个人史，无特殊。
家族史，患者父亲有冠心病史，母亲无明显疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，无黄染，无浮肿。
心率80次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，未见明显蠕动波动，右下腹压痛明显，反跳痛阳性。
辅助检查，血常规，白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
腹部B 超，右下腹见明显肠管扩张，局部肠管壁增厚。
初步诊断，急性阑尾炎。
处理意见，留观，禁食禁饮，静滴抗生素，定期观察病情变化。
患者姓名，王明性别，女年龄，30岁就诊日期，2023年2月10日。
主诉，发热、咳嗽1周。
现病史，患者1周前出现咳嗽、发热，痰为黄色，伴有乏力、食欲减退。
症状逐渐加重，未进行任何治疗。
既往史，患者无慢性疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，无黄染，无浮肿。
心率90次/分，呼吸频率20次/分，体温38.5℃。
肺部闻及湿啰音。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.0×10^9/L，C反应蛋白阳性。
胸部X光片，双肺散在斑片状浸润影。
初步诊断，急性支气管炎。
处理意见，口服抗生素，退热镇咳，加强营养，密切观察病情变化。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁就诊日期，2023年3月5日。
主诉，胸痛、气促2天。
现病史，患者2天前出现胸痛、气促，活动后加重，休息后缓解。
无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、头晕、恶心、呕吐。
曾有高血压病史20年，平时服用降压药物控制血压。
既往史，患者有高血压病史20年，有冠心病病史10年，曾行支架植入术。
个人史，无特殊。
家族史，患者父亲有冠心病史，母亲无明显疾病。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
完整病历模板范文
完整病历模板范文
《完整病历模板范文》
主诉：患者主诉头痛、恶心。
现病史：患者女性，42岁，头痛与恶心症状已持续一周。
患
者描述头痛为持续性、钝痛，伴随恶心并呕吐。
既往史：患者无头部外伤史，无高血压、糖尿病等基础疾病史。
个人史：患者自称平时生活规律，饮食清淡，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：患者神志清楚，颅内压试验阳性，双瞳孔等大等圆对光反射迟钝，双侧颧部无压痛，颈部无抵抗感。
辅助检查：头颅CT示正常，腰椎穿刺脑脊液压力增高。
诊断：颅内高压综合征。
治疗方案：1. 头痛和恶心缓解：提供充足休息，口服乙酰唑胺；
2. 颅内压降低：采取脱水疗法、鞘内注射等方式。
随访计划：患者需密切观察头痛和恶心状况，每日复查颅内压试验，注意头颅CT随访。
后续治疗：根据随访结果，可考虑进一步手术治疗。
上述病历内容为一例典型的完整病历模板范文，供临床医生参考。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历模板。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，患者因头痛伴有恶心、呕吐1周，加重2天就诊。
现病史，患者1周前无明显诱因出现头痛，呈搏动性，位于额部和双侧颞部，疼痛程度为中等，伴有恶心、呕吐。
2天前头痛加重，疼痛程度为重度，伴有恶心、呕吐，无明显诱因。
病程中无发热、视物模糊、肢体乏力、感觉异常、言语不清等症状。
未予以任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认过敏史。
生活史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质和有毒物质。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP140/90mmHg 一般情况可，精神状态良好，查体未见异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂谱、血糖、血气分析等检查均未见异常。
诊断，本次入院诊断为偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予头痛患者止痛药物，如布洛芬等。
2. 生活调理，规律作息，避免过度疲劳，保持心情舒畅，避免过度紧张。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物，多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充维生素B族。
4. 心理疏导，针对患者的焦虑情绪进行心理疏导。
随访计划，患者出院后需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。
注意事项，1. 避免用力过度，避免过度疲劳。
2. 避免过度紧张，保持心情舒畅。
3. 饮食宜清淡，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 定期复诊，遵医嘱服药。
此病历为真实病历模板，仅供参考。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
内科住院病历范文30份
内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。
现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。
最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。
入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。
既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。
否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。
无过敏史。
体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。
心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。
心尖搏动良好。
肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。
腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。
四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。
2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。
3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。
5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。
初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。
2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。
3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。
后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。
2.根据病情变化，调整药物治疗方案。
3.参加心功能康复训练，提高身体机能。
随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。
2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。
3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。
一份完整病历范文
一份完整病历范文病历编号：XXXXXX患者信息:姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：138XXXXXX职业：销售经理主诉：患者来院就诊，主诉右侧腹部疼痛2天。
现病史：患者于2天前突然出现右侧腹部疼痛，疼痛程度逐渐加重。
没有特殊的诱因触发，疼痛没有放射至其他部位。
患者没有发热、呕吐、腹泻等症状。
患者直肠内检查未发现任何异常。
既往史：患者有高血压病史，服用降压药物控制血压。
无手术史。
家族史：患者无家族遗传疾病。
个人史：患者不吸烟，不饮酒。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
体温：36.5℃心率：78次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg头颈部：无浮肿，甲状腺未触及。
心肺听诊：心率规整，心音强度正常。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
腹部：腹部平坦，无压痛、包块及肝脾肿大。
右下腹轻度压痛，无反跳痛，未闻及肠鸣音。
初步诊断：急性阑尾炎？结石性胆囊炎？腹股沟疝？辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，分类计数正常。
- 尿常规：无异常。
- 血生化：肝功能、肾功能正常。
2. 影像学检查：- B超腹部：未发现明显异常。
诊断思路：根据患者的症状和体格检查结果，急性阑尾炎、结石性胆囊炎和腹股沟疝是较常见的可能性。
鉴于患者无腹泻、呕吐等症状，排除急性胃肠炎或胆囊炎的可能性。
由于右下腹压痛的存在，急性阑尾炎是首要考虑的诊断。
但是，由于尚未进行进一步的检查，需要进一步就诊以明确诊断。
治疗方案：1. 给予病例患者安全舒适环境，定期监测体征并记录。
2. 继续观察患者病情的变化，以确定是否需要进一步的检查。
3. 如果疼痛加重或出现其他新的症状，立即进行急诊手术。
预防与警告：1. 提醒患者注意饮食卫生，避免食用油腻、辛辣食物。
2. 建议患者避免重体力活动和剧烈运动。
3. 告知患者，如出现疼痛加重、持续呕吐、高热等症状，应及时就医。
随访计划：安排患者随访回诊，根据患者病情变化进行进一步诊疗。
结论：本病历记录了患者张三的临床表现、体格检查、辅助检查结果、初步诊断和治疗方案。
典型病历总结报告范文(3篇)
第1篇病例编号：XX-2021-001一、病例概述患者姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，职业：工人，住址：XX市XX区。
患者于2021年2月15日因“持续性胸痛、咳嗽、咳痰2周，加重伴发热1周”入院。
患者2周前无明显诱因出现持续性胸痛，呈针刺样，向左肩部放射，咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无咳血。
1周前症状加重，出现发热，最高体温38.5℃，伴乏力、食欲不振。
在当地医院就诊，给予抗感染治疗，症状无明显缓解。
为进一步诊治，转入我院。
二、入院查体体温：38.2℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神差，自动体位，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数：12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：86%，血红蛋白：120g/L，血小板计数：300×10^9/L。
2. 胸部CT：左肺下叶背段肺炎，左肺下叶脓肿。
3. 心电图：窦性心律，未见明显异常。
4. 血培养：金黄色葡萄球菌。
四、诊断1. 左肺下叶肺炎2. 左肺下叶脓肿3. 金黄色葡萄球菌感染五、治疗方案1. 抗感染治疗：根据药敏结果，给予万古霉素联合头孢哌酮/舒巴坦钠静脉滴注。
2. 胸腔闭式引流：患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引流，充分引流脓液。
3. 支持治疗：加强营养支持，维持水电解质平衡，给予补液治疗。
4. 氧疗：患者出现低氧血症，给予吸氧治疗。
六、治疗过程患者入院后，立即给予抗感染治疗，并给予胸腔闭式引流。
经过治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
胸腔积液逐渐减少，脓液逐渐排出。
治疗过程中，患者出现不良反应，如恶心、呕吐，给予对症处理后好转。
经过2周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状消失，胸部CT提示左肺下叶脓肿明显缩小。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
完整病历书写模板范文
完整病历书写模板范文
病历书写是医生在诊断和治疗疾病时记录患者病情和治疗过程
的重要工作。
以下是一个完整的病历书写模板范文：
病历书写模板。
病历号，[病历号]
姓名，[患者姓名] 性别，[患者性别] 年龄，[患者年龄] 科别，[就诊科室]
病史陈述者，[患者本人/家属/其他]
主诉，[患者的主要症状或主诉]
现病史，[患者当前的病情描述，包括症状的起始时间、持续时间、发展过程等]
既往史，[患者的既往病史，包括过往的疾病、手术、外伤等]
个人史，[患者的个人生活史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等]
家族史，[患者家族中是否有遗传性疾病或其他疾病史]
体格检查，[对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等]
辅助检查，[患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
初步诊断，[医生对患者病情的初步判断]
治疗方案，[医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等]
注意事项，[对患者及家属的交代事项，包括饮食、休息、药物使用等]
随访计划，[对患者的随访安排和注意事项]
以上是一个完整的病历书写模板范文，医生在书写病历时应当
尽可能详细和准确地记录患者的病情和治疗过程，以便为患者提供更好的医疗服务。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。
内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
内科完全病历范文[1]
![内科完全病历范文[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/49236fb67fd5360cbb1adb4f.png)
内科完全病历范文[1] -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1完整病历（一）姓名：王X X性别：女年龄：39岁婚姻：已婚民族：汉职业: 职工出生地：湖南湘潭住址：湘潭县河口镇白求村入院日期：2006年4月5日记录日期：2006年4月5日病史叙述者：患者自述主诉：心悸、乏力、头昏10余天现病史：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。
患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。
体重下降十余斤。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。
系统查询：1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。
2．循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。
3．消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。
无黄疸，无体重下降。
4．泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛，尿色无改变。
5．血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。
完全病历（二）6．代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7．神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。
8．关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。
腰椎情况见既往史。
个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。
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完整住院病例
06级临床2班周士文学号（20065111252）
姓名:杨树广性别:男
年龄:73岁婚姻:已婚
民族:汉族职业:农民
出生地:湖南保靖住址:湖南省保靖县茶溪村
入院日期:2011-01-12 记录日期:2011-01-12
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周。
现病史：患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。
既往史：过去体质较弱。
否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤手术史、无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询
1．呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。
2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。
3．消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。
4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。
5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。
个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，烟2包/天，酒半斤/天，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住条件一舨。
婚姻史：26岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。
育有一子一女，均健康。
家族史：家族无遗传病及类似病史可询。
体格检查
T38℃ P 112次/min， R30/min BP100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合作。
皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。
淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm,质软，可移动，轻度压痛。
其他浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。
巩膜未见黄染。
角膜透明，瞳孔等大、等圆、直径3mm，对光反射灵敏。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 7 龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结，无皮下捻发感。
肺
望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。
触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。
听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm外最明显。
未见心脏异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下所示。
右（cm）肋间左（cm）
2 Ⅱ 2
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ 6
/ Ⅴ 10
锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向左下扩大。
听诊：心率112次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。
心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，未闻及心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等。
脉率112次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹部
望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块。
肝脏右肋缘下4 cm,剑突下6 cm,质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。
脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。
叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。
双肾区、肝区均有轻叩痛。
听诊；肠鸣音6次/min,无震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。
外生殖器无畸形。
脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿。
神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及巴氏征阴性。
巴彬斯基征阴性。
实验室检查
血常规：RBC 4.5*1012/L, Hb 108 g/L, WBC 15.5*100/L, N 0.82, L 0.18.
尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（－），糖（-），镜检白细胞3～5/HP,透明管型0～1/HP
病史摘要
患者，杨树广，男，73岁，农民，因反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周，于2011年1月12日入院，缘患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗（具体不详）症状未见
缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。
入院时体查：T38 0C，P 112次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。
颈静脉怒张，心界向左下扩大，心率112次/ min,，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，桶状胸，肋间隙明显增宽两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。
红细胞 4.5×1012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 15.5×109/L, N 0.82, L 0.18,尿常规蛋白（－），镜检可见少量白细胞，透明管型号0～1/HP。
入院诊断
:1.慢性支气管炎急性发作
， 2.慢性阻塞性肺气肿
3.肺源性心脏病
4.肺部感染
5.龋齿 7
医师签名：周士文
2011年3月4日。