病历质控方法与流程管理共37页
病历质控方法与流程管理PPT(共36页)
（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
二 病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
• A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
（2）病案质控组织进行原因分析
• A、缺乏认识 • B、病历书写能力不够 • C、犯错误成本低 • D、科室重视不够 • E、质控措施不到位
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查 房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制 度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字 记录
• 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗 服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的 诊断治疗等。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。
病历质控方法与流程管理教材
01
通过收集病历数据，对数据进行整理、筛选与清洗，确保数据
准确性和完整性。
数据分析方法
02
运用统计学、质量管理等方法对病历数据进行深入分析，如趋
势分析、聚类分析等。
问题归纳
03
根据数据分析结果，归纳病历质量存在的问题，以及产生问题
的原因。
病历质控效果的评估与反馈
评估标准制定
根据病历质控指标，制定评估 标准，如优秀、良好、合格和
病历质控的法律法规要求
《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在执 业活动中应当履行病历书写、保管、使用、审阅 等职责。
《中华人民共和国电子病历应用管理规范》规定 ，电子病历应当按照规定进行书写、审核、修改 、删除等操作，并具备完整性、真实性、可用性 、安全性和可追溯性。
《医疗事故处理条例》规定，医疗机构应当按照 国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保 管病历资料。
《医疗机构管理条例》规定，医疗机构应当按照 卫生行政部门规定的格式和要求，书写和保存病 历资料。
02
病历质控方法
病历质控方法 病历完整性质控
• 总结词：完整性审查 • 详细描述：通过核对患者信息、病史记录、检查结果等是否齐全、无遗漏，确保病历信息的完整性。 • 总结词：一致性审查 • 详细描述：核对病历中各项记录之间、病历与患者实际情况之间是否存在矛盾或不一致，确保病历信息的
逻辑性和合理性。 • 总结词：及时性审查 • 详细描述：检查病历记录是否及时、准确，是否存在补记、迟记、漏记等现象，确保病历信息的及时性和
准确性。 • 总结词：规范性审查 • 详细描述：检查病历记录是否符合规范，如术语使用是否准确、书写格式是否标准等，确保病历信息的规
范性和准确性。
病历质控方法与流程管理教材培训课件
一 病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
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• 面对的挑战： • 目前法律法规要求更趋严格、规范 • 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 • 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病
历质量的下滑影响医疗质量。
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• 病案质控工作要有新的认识高度：
• 高质量的病历来源于高标准、严要求
• 书写完整而规范的病历，是培养临床医师 临床思维能力的基本方法，是提高临床医 师业务水平的重要途径。
• 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
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（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
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• 病历质量有不同的认识： • 病人眼中的病历质量 • 医生眼中的病历质量 • 医保眼中的病历质量 • 律师眼中的病历质量 • 质量管理者眼中的病历质量
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8
• 目前病历质控工作中存在的问题：
• 评价标准不统一，格式不规范，
• 医院、科室领导重视不够
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
病历质控方法与流程管理改进措施
病历质控方法与流程管理改进措施病历质控是医疗机构和临床医生进行质量管理的重要内容。
良好的病历质控能够提高医疗机构的服务质量，提升患者的满意度。
本文将介绍病历质控的方法与流程管理改进措施。
一、病历质控方法1. 建立病历书写规范：医院应制定病历书写规范，明确病历的必要内容、书写格式和要求。
通过规范化的病历书写，可以减少病历的错误和遗漏，提高病历的可读性和科学性。
2. 实施病历审核制度：医院可以设立专门的病历审核部门，负责对医生的病历进行审核。
通过审核，及时发现和纠正病历中的错误和不合规的情况，提高病历的准确性和规范性。
3. 进行病历查房：医院可以设立病历查房制度，定期对医生的病历进行查房。
通过查房，可以了解医生书写病历的规范情况和科学性，发现和纠正病历中存在的问题。
4. 进行病历复核：医院可以设立复核制度，对病历进行复核。
复核可以发现和纠正病历中的错误和不合规的情况，提高病历的质量和准确性。
5. 制定病历质量评价指标：医院可以制定病历质量评价指标，对医生的病历质量进行评价和考核。
通过评价和考核，可以激励医生改进病历质量，提高医疗质量和患者满意度。
二、病历质控流程管理改进措施1. 建立病历管理流程：医院应建立科学、合理的病历管理流程。
包括病历的创建、修改、复查、存储和销毁等环节。
通过流程管理，可以规范病历的管理过程，提高病历的质量和安全性。
2. 完善病历质控制度：医院应建立健全的病历质控制度，包括规范病历书写、审核、查房、评价和考核等。
通过制度的建立和完善，可以提高病历的质量和准确性。
3. 强化病历质控培训：医院应加强病历质控培训，提高医生对病历质量的重视和意识。
培训内容可以包括病历书写规范、审核要求、查房技巧等。
通过培训，可以提高医生的病历质量水平，改进病历质控工作。
4. 开展病历质量监测：医院可以开展病历质量监测，定期对医生的病历进行抽查和评估。
通过监测，可以了解病历质量的整体水平和存在的问题，及时采取措施进行改进。
病历质控方法与流程管理教材
各地卫生行政部门可以制定地方性法 规和规章，对病历质控提出更具体的 要求和规定，医疗机构应当遵守。
02
病历质控方法
病历书写规范
病历书写应当规范、准确、及时，按照 规定的内容和格式书写。
病历书写应当使用中文和医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
培训与教育
加强医务人员的培训和教育， 提高其对病历质控的认识和重 视程度。
激励机制
建立有效的激励机制，鼓励医 务人员积极参与病历质控工作
。
病历流程管理的持续改进策略
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优化流程
对病历流程进行全面梳理和优 化，消除冗余环节，提高工作
效率。
信息化管理
利用信息技术手段，实现病历 流程的自动化、智能化管理。
病历流程管理在医院管理中的应用
病历流程管理是医院管理的重要组成 部分，通过优化病历管理流程，提高 病历的流通效率和利用价值，为医院 决策提供数据支持。
病历流程管理有助于提升医院的服务 水平，改善患者就医体验，提高患者 满意度和忠诚度。
病历质控与流程管理的协同作用
病历质控与流程管理相互促进，通过加强病历质控，提高病 历质量，优化病历流程管理；同时，优化病历流程管理可以 提高病历质控的效率和质量。
原则
依法管理、科学规范、安全可靠、高效便捷。
要求
建立健全病历管理制度，加强病历质量控制，提高病历管理水平，保障医疗质 量和安全。
病历流程管理的实施步骤与方法
步骤
制定病历管理制度和流程，明确各级管理人员职责，建立病 历质量监控体系，加强病历培训和教育，定期开展病历质量 评价和改进工作。
医院质控病历管理制度及流程
一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。
二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。
2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。
3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。
4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。
四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。
3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。
4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。
五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。
2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。
3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。
4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。
六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。
七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。
2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。
病历质控标准与流程
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1. 完整性，病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容，确保信息的完整性。
病历质控方法与流程管理(2)
一 病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
• A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
（2）病案质控组织进行原因分析
• A、缺乏认识 • B、病历书写能力不够 • C、犯错误成本低 • D、科室重视不够 • E、质控措施不到位
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查 房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制 度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字 记录
督执行及公示奖惩。
（二）明确各级质控组织的职能
• 科室各质量管理小组对本小组所有病历进 行考核。
• 科室病历质量管理组指定高年资医师为质 检医师，负责所有出科病历的质量审查签 字。
• 病案室病历质量管理办公室对各科5%的运 行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及 出院病历的20%进行系统、完整的考核， 对所有出院病历的外在质量进行全面考核， 将考核结果填入住院病历考核项目确认表， 并对住院处及科室考核结果做出汇总。
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗 服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的 诊断治疗等。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。
病历质控方法与流程管理教材
• 医务处对所有运行病历与出院病历进行随 机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病 历质量管理办公室的考核结果进行评价。 医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同 时提出整改建议。
（三）明确病历质控内容及标准
• 按照选定项目、分配分值、量化内容、确 立标准、制定方法的原则进行。
明确检查标准的法律依据
1、《病历书写基本规范》 2、《河北省住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》
• 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形 式
（一） 病历的意义
反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
（二） 病历的作用
是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资 料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材 料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
病历质控方法与流程管 理教材
2021年8月23日星期一
一 病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
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45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克