10.20事故案例分析 已排版

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2．作业现场安全条件不符合要求。转炉煤气与天然气转换阀组操作平台未设置
风向标、警戒线。
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3．作业方案不严密，培训教育不到位。石钢公司动力厂制定的“天然气新增管 道改造施工作业方案”，无具体的作业时间、作业地点和结束时间，未召开方案论 证会，未组织员工进行专项培训，只下发到岗位要求员工自主学习，致使员工安全 意识淡薄，存在侥幸心理冒险作业。
• 事故发生经过（二）
• 2013年12月9日，石钢公司动力厂煤气工段进行天然气管道勾头检修作业，需提 前对阀门、放散管和氮气吹扫装置进行检查确认。12时12分左右，煤气工段段长 赵立宏用对讲机与煤气调度卜秀来联系，让其确认023#和025#蝶阀是否处于关闭 状态，卜秀来确认两阀门处于关闭状态后用对讲机告知赵立宏。12时15分左右， 赵立宏用对讲机通知于文涛安排人到转炉煤气与天然气转换阀组操作平台（以下 简称转换阀组）检查确认024#盲板阀阀门开关位置，如果盲板阀在通路位置，就
• 转炉煤气回收系统、煤气加压站、煤气柜以及煤粉制备 与喷吹过程可能发生爆炸。 • 轧钢加热炉使用使用煤气，操作不当可能引起爆炸。
• 2、机械伤害及人体坠落
• 长距离输送设备和生产车间内的传送设备，如果运转设 备的机械运转部分裸露在外或防护设施存在缺陷，有可 能将人体的某一部位带入运转设备，造成人员伤害。 • 在生产作业过程中设备操作不当或设备发生故障时，可 能造成机械伤害。 • 起重机检修及平台、走台、走梯、过桥、屋面等高空作 业区以及地面坑、沟、井、洞等造成人体坠落事故。
炼炉停炉检修。7时12分左右, 3#矿热炉甲班班长梁文明发现该炉东侧上层喷 淋水槽处有高温液态渣铁漏出，当即呼喊告警。随着高温液态渣铁大量漏出，
高温烟气将冷却水供水管道胶管烤破裂，冷却水大量喷出，与高温液态渣铁
接触，瞬间产生大量高温蒸汽和炽热气流，冲向炉后人行通道，并沿通道冲 入4#精炼炉配电操作室，造成室内的7名职工中2人高温窒息当场死亡，4人送
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3.企业隐患排查整改工作流于形式。企业未认真履行安全管理职责，隐患排查治理工
作不彻底、不深入。事故发生后，省安全生产监察总队和市安全生产监察支队对该企业进 行专项执法检查，发现69项隐患和问题。
事故案例3
• 2013年12月9日12时15分左右，石家庄钢铁有限责任公司动力厂煤气 工段，在对铸铁机南侧天然气与转炉煤气管道转换阀组进行翻盲板 作业过程中造成 2人煤气中毒，其中 1人经抢救无效死亡，直接经济 损失90万元。 事故发生经过（一）
组织人员翻到盲路。12时20分左右，赵立宏与么红乾一起去天然气站，从转换阀
组操作平台经过时，看到本工段皮卡车停在平台下东侧，在下面看不到平台上的 人，赵立宏就上到平台，看到康茂在转换阀组北侧斜靠在管路上，于是紧急大喊
么红乾快上来。么红乾听到赵立宏声音异常，赶紧跑上平台，看见康茂跪在平台
上，上身向后仰靠在北侧煤气管道上，于文涛在盲板阀南侧，身体蜷缩在平台上。
大事故 • 2007年4月18日7时45分,辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责 任公司生产车间,一个装有约30吨钢水的钢包在吊运过程 中,突然发生坠落倾覆。钢包倒向交接班室，钢水涌入室 内，致使在交接班室内开交接班会议的 32 名职工当场死 亡。另有在炉前作业的6人受伤，其中2人重伤。
事故原因分析
• 事故直接原因：炼钢车间吊运钢包的起重机主钩在下降作 业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致 使驱动电机失电；电器系统设计缺陷，制动器未能抱闸， 导致钢水包失控下坠。制动器制动力矩严重不足，未能有 效阻止钢水包继续失控下坠。钢水包撞击浇注台车后落地 倾翻，钢水涌向被错误选定交接班的会议室。 • 事故主要原因：清河特钢的炼钢车间无正规工艺设计，未 按要求选用冶金专用起重机，违规在真空炉下面设置会议 室，起重机安全管理混乱，起重机操作人员无特种设备操 作证，车间作业现场混乱，制定的预案操作性不强。
事故经过
• 2013年11月21日凌晨5时左右，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂 3号烧结机 机尾用于环保的除尘风机电机在运行中发生弧光接地故障，造成停机，经检查确认为电 机线圈烧坏（电机型号为YKK560-8）。上午7时40分，烧结厂厂长王建军在公司早调会 上进行了汇报，公司常务副总经理赵胜国要求尽快修复。王建军回厂后，成立了以烧结 厂维修车间主任左彦兵为组长的检修小组负责电机更换。检修小组依据公司规定编写了 检修方案，制订了安全措施。根据公司设备维修规定，烧结厂设备科长武世伟将电机损 坏情况上报给公司设备部长孔凤琴和供应部长石洁。根据职责分工，供应部具体联系确 定既有维修能力、又可以在维修期间提供相同型号替代电机的维修厂家。经公司供应部 采购员唱桂丽多方联系，石家庄冀华高压电机维修中心有两台型号相近电机：一台为 Y560-8电机，一台为YKK560-6电机。得知此情况后，公司供应部部长石洁打电话询问 烧结厂厂长王建军该电机是否能用，并让他直接与石家庄维修厂家联系。王建军就让该 厂设备科长武世伟与石家庄厂家沟通。随后，武世伟在与烧结厂维修车间主任左彦兵商 量后以电话形式告知石家庄冀华高压电机维修中心 YKK560-6电机可用，并向公司供应 部长石洁和设备部长孔凤琴做了汇报。
三、冶金行业常见危险有害因素
• 1、火灾、爆炸
• 各生产作业区域变电所、电气室、变压器室、电缆隧道、 液压站、润滑油库及氧气站易发生火灾。
• 煤气是易燃气体，苯类产品为易燃液体，并且易挥发产 生蒸汽或薄雾。 • 转炉炼钢时烟罩漏水、高炉出铁时铁水遇水高炉炉顶压 力控制不当，炉体冷却壁破裂以及等都可能在异常情况 下发生爆炸。
事故案例2
• 平山县石家庄三环锰硅科技有限公司“7· 3”渣铁泄漏事故 • 2012年 7月3日 7时 12分左右，位于石家庄市平山县的石家庄三环锰硅科技有
限公司发生高温液态渣铁泄漏事故，造成2人当场死亡，4人经医院抢救无效
死亡，直接经济损失约483.5万元。 • （一）事故发生经过
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2012年7月3日，三环公司四车间3#矿热炉甲班12名职工正上夜班，4#精
• 5、噪声影响
• 各种冶炼炉、机械设备、风机、压缩机、水泵和气体放 散等设备运行时产生的噪声对人体的危害
• 6、电气设备的触电伤害
• 电器设备的非带电金属外壳，由于漏电、静电感应等原 因，操作人员在操作过程中有可能发生触电伤害事故。 • 变、配电的电压及用电设备较高，如保护设施失效或不 严格遵守安全操作过程，存在着触电的危险。
• 孔凤琴同意先借用该替代电机使用，待公司损坏电机修复后再返还厂家的替代电机。下 午16时左右，烧结厂维修人员将从石家庄运来的替代电机送到公司机修厂安装联轴器。 17时左右，运达烧结厂。此时，武世伟发现该电机无铭牌，就问维修车间主任左彦兵情 况，左彦兵回答：“该电机到货后就没有铭牌，电机中心高，地脚尺寸和安装尺寸都相 同，应该没有问题”，于是就组织现场人员开始安装。18时45分，电机安装完成后开始 接电空试，运行正常，但转向相反。19时15分，停机倒线。20时左右，连接完毕。左 彦兵通知可以启动。20时15分，风机启动，启动后运行平稳，左彦兵通知开启风门，开 至5°时未发现风机异常，运行3分钟后左彦兵通知增开5°风门，此时，烧结厂长王建 军发现风机栏杆有轻微震动。当风机运行5分钟后，左彦兵通知再加开5°风门时（此时 风门已加到15°），震动加大，现场的烧结厂电修主任张辉听到有异响，就向王建军说： “不行就停吧”，王建军说：“马上停”。话音刚落，就听到一声巨响，风机机壳破裂， 风机转子和机壳碎片飞出，击中了现场10名员工中的7名员工。
单纯追求产量和效益，对3#矿热炉违规设计施工、验收并投产等违规行为不予制止和纠正，
对生产过程中冷却水槽设置不当、炉壳温度监测点选择不当等违规操作行为放任不管，最 终导致事故的发生。 • 2.企业安全教育培训不到位，职工专业知识水平低，技术力量不足。企业职工安全教 育培训走过场，致使职工安全意识差，必备的专业知识和技能欠缺，缺乏有效的应急处置 能力。企业技术部、工程部无铁合金专业技术人员，导致工程的设计、施工、设备设施采 购、工程验收和生产安全运行等环节失控。
•冶金企业安全事故案例分析
2017.10.20
一、冶金行业安全生产的特点
• 钢铁生产包括烧结、炼铁、炼钢、轧钢、煤气回收与应 用、焦化、制氧等多个环节，具有企业规模大、工艺流 程长、配套专业多、设备大型化、操作复杂、连续作业 等特点。冶金生产既具有生产工艺条件所决定的高动能、 高势能、高热能所带来的重大危险因素，又有化工生产 常见的有毒有害物质，还有一般机械行业常见的机械伤 害事故。其特点是危险源点多、危害大、高温作业和煤 气作业多，作业环境差。
事故原因分析
直接原因。 • 于文涛、康茂2人在翻盲板作业过程中，未佩戴呼吸器或通风式防毒面 具、未将放散管开启就直接将盲板阀打开，导致管内天然气与转炉煤气混合 气外泄，造成2人煤气中毒致1死1伤是事故发生的直接原因。 •
间接原因
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1 ．员工违反安全管理规定作业。于文涛、康茂2人在将盲板阀翻转至盲路位置 作业过程中，未办理煤气危险作业申请票。作业现场没有煤气防护站人员实施监护。
• 3、粉尘、有害气体
• 原料场、焦化、烧结、高炉、转炉、精炼、连铸、石灰 煅烧、轧钢等生产过程中产生的粉尘及有害气体可能对 操作人员造成伤害。如煤气泄漏产生的一氧化碳及转炉 生产的一氧化碳等有害气体；高炉、焦炉煤气生产可能 出现的煤气中毒事故等。
• 4、弧光和高温辐射
• 焦化、烧结、高炉、转炉、精炼、连铸、石灰煅烧、轧 钢等各种加热炉产生的强烈刺眼弧光级热辐射对人的影 响。 • 高温作业区域对人体可能产生影响。
医院经抢救无效死亡，1人翻窗后逃生。
事故原因分析
事故直接原因
• 砌炉质量存在砌筑砖缝厚度多处超标、上下层砌筑砖缝多处对缝、砌 筑砖缝泥浆不饱满等缺陷造成炉衬局部侵蚀严重是漏炉事故的直接原因。
事故原因分析
事故间接原因
• 1.安全生产主体责任未认真落实。企业对安全生产重要性认识不足，对国家相关法律 法规、行业标准贯彻执行不到位，没有设置专门的安全管理机构和配备安全生产管理人员，
• 7、雷击伤害
• 高架建（构）筑物，如厂房、变电站、烟囱或排气筒等， 在夏季的雷雨季节，有可能遭受雷击，从而产生火灾、 爆炸和设备损坏、人员伤亡事故。
• 8、起重伤害
• 大件设备吊装时，如指挥不当或操作不慎，易发生起重 伤害事故。
事故案例1
• “4.18"清河特殊钢有限责任公司钢水包坠落倾翻特别重
事发地点位于石家庄钢铁有限责任公司动力厂铸铁机南侧转换阀组操作平台， 平台上方布置有煤气、天然气等管道。该平台高4.35m，西侧有一钢质扶梯通
向平台，平台东西长7.1m，南北宽3.84m，紧贴平台上方呈东西方向敷设煤气
管道和天然气管道（直径约 0.4m ），煤气管道两端装有电动蝶阀，间距约 1.65m，中间为盲板阀，盲板阀两侧各有1根向上伸出的放散管。
事故原因分析
直接原因
• 由于烧结厂机尾除尘风机使用的替代电机转速大于原配电机转速 （原配电机型号 YKK560-8、转速730转/分钟、功率800千瓦，替代电机型号YKK560-6、转速1000转/分钟、 功率800千瓦。），其转速是原配电机转速的1.3倍。在使用替代电机后风机承受的载荷是
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4．石钢公司安全管理不到位。公司对全厂落实安全管理制度及操作规程情况缺
乏有效的安全检查，致使带煤气作业等危险作业项目管理混乱，“三违”现象严重。 动力厂提供的《天然气系统检修停煤气吹扫操作票》中的时间、负责人、操作人等
均未按要求填写，未严格落实操作票管理制度。
事故案例4
• 2013年11月21日 20时20分，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧 结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机在电机更换后调试运行时爆 裂，风机转子、机壳碎片飞出击中现场作业人员，造成4人死亡，3 人受伤，直接经济损失600余万元。 事故性质 事故调查组认定，本次事故是一起因维检人员违反安全生产规定，违 章指挥、违章作业而造成的较大生产安全责任事故。