医务人员应知应会精简版

医务人员应知应会手册

（精简版）

前言

为了进一步加强医院涵建设，提高医院整体管理水平，认真做好迎接市卫计委“二级甲等”综合医院复审工作。

根据我院《工作制度》、《岗位职责》、《工作流程》、《突发事件应急预案》以及卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，收录相关知识点汇编成册。各科室人员须认真学习，达到随问随答要求，各项要求务必落实于实际工作，从而达到提升工作效率，提高管理水平的作用。

一、如何理解等级医院评审检查的方法

检查要点：对科室是否合理的运用PDCA的循环管理法则进行评价。

二、有哪些检查方法

查阅资料调查访谈（职责、制度及知晓率）实地访视（核心制度落实）个案追踪抽查考核（标准落实、掌握情况）

三、文件查阅

1.科室的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示意。

四、对全院职工的要求

1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7.仪表端正、服装整齐、挂牌规、文明用语、准时上班。

8.做好应急传呼、考核和模拟案例检查的准备。

9.全员正确掌握灭火器的使用方法。

10.全员正确掌握心肺复技术。

11.全员正确掌握六步洗手法。

五、十三项核心医疗制度

首诊负责制度；三级医师查房制度；会诊制度；危重患者抢救制度；疑难病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度；手术分级管理制度；查对制度；医生交接班制度；病历规与管理制度；分级护理制度；临床用血审核制度。

六、我院危急值报告项目

（一）检验科危急值项目设置及危急值标

生化检验：K≤2.50mmol/L,≥6.20mmol/L;Na≤120mmol/L,≥160mmol/L;Cl≤90mmol/L,≥120mmol/L；Glu≤ 2.20mmol/L,≥22.20mmol/L;Urea>20.0mmol/L;Crea>450.0umol/L;CTnI:阳性

临床基础检验：HGB≤50g/L;WBC≤1.5×109/L,≥30.0×109/L;PLT≤30×109/L;PT≥

30s;APTT≥70s;Fbg<1.0g/L

（二）影像科危急值项目设置及危急值标

1.中枢神经系统：①严重的颅血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/

外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅急性大面积脑梗死（围达到一个脑叶或全脑干围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2.脊柱、脊髓疾病：X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性

骨折压迫硬膜囊。MRI检查诊断为脊髓损伤。

3.呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是力性气胸；③肺栓塞、肺梗死。

4.循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤

5.消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝、胆、脾、胰、肾、肾上腺等腹腔脏器损伤及出血。

6.颌面五官急症：①眼眶异物；②眼眶及容物破裂、骨折。③颌面部、颅底骨折。

（三）超声科危急值项目设置及危急值标

1.胸、腹腔积液怀疑脏破裂出血患者。

2.考虑急性重症胰腺炎患者。

3.怀疑宫外孕破裂或黄体破裂伴腹腔积液者。

4.胎盘早剥患者合并死胎患者。5、胎儿羊水过少合并胎心率异常患者。

6.（真、假性）动脉瘤。

7.睾丸扭转

8.电生理检查危急值：①脑电图：重度异常以上。②心电图：报告中严重心律失常、

重度心肌缺血、心肌梗死。

七、患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人的方法。

2.在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3.完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4.建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

1.正确执行医嘱，不使用口头或点知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向

医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规，完整地记录检验结果和报告者的与，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误

1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2.建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求。

1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2.制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

1.建立病房药柜的药品存放、使用、限额、定期检查的规制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2.病房存放高危药品有规，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3.病区药柜的注射药、服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6.病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1.“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。