信阳市安全文明工地申报表
河南省建筑工程安全文明标准化示范工地申报表
监理单位
监督单位
监督员
项目经理
总监理工程师
建设方安全负 责人
总承包单位专职 安全人员
开工时间
年 月 日 计划完工时间 年 月 日
施工许可证号 （或开工报告）
日期
年月日
工 程 安 全 文 明 标 准 化 工 作 汇 报
安 全 目 标 及 保 证 措 施
工 程 安 全 手 册 应 用 情 况
作为申报单位，承诺对以上申报内容的真实性负
河南省建筑工程安全文明 标准化示范工地申报表
工程项目： 工程类别： 申报单位：（企业公章） 申报时间： 省建筑工程安全文明标准化示范工地管理工作领导小组
工程名称
工程类型 工程地址 建设单位 勘察单位
建筑面积（㎡）
工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ造价 （万元） 结构类型 （层数）
资质
设计单位
资质
分包单位 1
分包单位 2
总承包单位
责，如有虚假，愿意承担责任。 承 诺 书
申报单位（企业公章） 年月日
住房城乡建设主管部门推荐意见：
行政主管 部门联系人
（公章） 年月日
联系电话
XX市建筑工程安全文明施工现场创建申请表【模板】
2
接地与接零保护系统
1、未采用TN-S系统的扣10分；
2、保护接零设置错误的每处扣4分。
10
3
配电箱开关箱
1、线路不符合“三级配电两级保护”要求的每条扣5分；
2、配电箱开关箱装配不符合要求的每处扣2分。
10
4
现场照明
1、室内线路及灯具安装高度低于2.4M未使用安全电压供电的扣10分；
2、潮湿作业场所未使用36V以下安全电压的扣10分。
2、消防设施不完备的扣4~8分。
10
小计
60
7
一般项目
治安综合治理
治安防范措施不力、常发生失盗事件的扣3~5分。
10
8
施工现场标牌
大门口处挂的五牌一图内容不全，缺一项扣2分。
10
9
生活设施
1、无厕所、随地大小便扣10分；
2、食堂不符合卫生要求扣10分；
3、生活垃圾未及时清理、未装容器的扣3~5分。
10
2、施工管理人员、专职安全员未按规定进行年度教育培训和考核，每人扣2分。
10
小计
60
7
一般项目
班前安全活动
班前安全活动无记录的扣10分。
10
8
特种作业持证上岗
一人未经培训从事特种作业的扣4分。
10
9
工伤事故处理
工伤事故未按规定报告的扣5-10分。
10
10
安全标志
现场未按要求设置安全标志的扣5-10分。
10
小计
40
检查项目合计
100
检查人：检查时间：
文明施工检查评分表
项目名称：总承包单位：
序号
检查项目
扣分标准
河南省市政工程省级安全文明工地申报表
综合评价：
建设单位意见
负责人（签字）：
（公章）
年 月 日
监理单位意见
负责人（签字）：
（公章）
年 月 日
安全监督管理机构（部门）意见
负责人（签字）：
（公章）
年 月 日
市市政工程协会或市政建设行政主管部门意见
负责人（签字）：
（公章）
年 月 日
2.工程项目和单位名称均应填全称。
3.本表一式二份与申报资料装订。
工程名称
工程造价
工程地址
安全报监编号
结构类型
市级备案编号
开工日期
拟竣工日期
有无重大安全事故
有无重大质量事故
施工
总承包单位
单位名称
（公章）
专业类别
资质等级
电 话
法定代表人
项目负责人
资质等级
地 址
邮政编码
主要
参建
单位
单位名称
（公章）
专业类别
河南省市政工程省级安全文明工地
申
报
表
申报单位：
工程名称：
申报城市：
申报时间：年 月 日
河南省市政公用业协会制
填 表 说 明
1.本表由工程项目施工单位（总承包单位）填写，连同有关申报资料上报工程项目所在地市政工程协会或市政建设行政主管部门审查，并由各市市政工程协会或市政建设行政主管部门签署意见统一上报。
资质等级
电 话
法定代表人
项目负责人
资质等级
地 址
邮政编码
单位名称
（公章）专业类别资质源自级电 话法定代表人
项目负责人
资质等级
地 址
邮政编码
安全标准工地申报表
安全标准工地申报表首先，安全标准工地申报表需要包括工地的基本信息，如工地名称、地址、负责人等。
这些基本信息可以帮助我们对工地进行准确的定位和管理。
其次，申报表中需要包括工地的安全设施和安全措施的情况。
这些安全设施和措施包括但不限于防护栏、安全帽、安全绳等，通过对这些设施和措施的申报，可以帮助我们了解工地的安全设施是否齐全，安全措施是否得当。
另外，申报表中还需要包括工地的安全管理情况。
安全管理是工地安全的重要保障，只有做好安全管理工作，才能有效地预防和控制事故的发生。
因此，申报表中需要对工地的安全管理制度、安全管理人员、安全培训等情况进行详细的申报，以便对工地的安全管理情况进行全面的评估和监测。
除此之外，申报表中还需要对工地的安全生产情况进行申报。
安全生产是工地施工过程中最重要的环节，只有做好安全生产工作，才能保障工地施工人员的安全。
因此，申报表中需要对工地的安全生产情况进行详细的申报，包括但不限于施工现场的安全情况、施工设备的安全情况、施工作业的安全情况等。
最后，申报表中还需要对工地的安全监测情况进行申报。
安全监测是工地安全管理的重要手段，通过对工地的安全监测，可以及时发现安全隐患并采取相应的措施，以保障工地施工人员的安全。
因此，申报表中需要对工地的安全监测设备、安全监测数据等情况进行详细的申报，以便对工地的安全监测情况进行全面的评估和监测。
综上所述，安全标准工地申报表是工地施工过程中非常重要的一项工作，它可以帮助我们全面了解工地的安全状况，及时发现问题并采取相应的措施，以保障工地施工人员的安全。
因此，我们应该认真填写安全标准工地申报表，确保工地的安全管理工作得到有效的落实。
只有做好安全标准工地申报表，才能有效地保障工地施工人员的安全。
河南省级文明工地申报资料
鹤壁市浚县黎阳花苑7、8、9、10＃楼河南省省级文明工地申报资料鹤壁市建设集团有限公司二00九年七月目录1、文明工地申报表2、创建文明工地计划3、施工许可证复印件4、安全开（复）工证书复印件5、安全员岗位证书6、特殊工种上岗证复印件7、建筑工人安全培训上岗证8、安全施工组织设计9、照片资料另附文明工地申报表河南省省级文明工地申报登记表注：1、此表逐级上报，由建委建管处备案。
2、另附材料：（1）创建文明工地计划；（2）施工许可证复印件；（3）安全开（复）工许可证复印件；（4）安全员岗位证书复印件；（5）特殊工种上岗证复印件；（6）建筑工人安全培训上岗证目录；（7）其它有关资料。
文明工地申报须知一、凡申报省级文明工地的，必须在开工时到建管处申报，至基础完工时仍未申报的，将不再受理申报；二、建管处对申报的施工现场将随机进行检查，检查结果与评定挂钩，凡主体结束前，达不到文明工地标准的，将不再给予评定；三、要把文明工地创建与道德规范进工地活动有机结合，开展一些真实有效的宣传和教育活动，努力营造“企业重诚信、施工讲文明、职工守道德”的良好风尚；四、在文明工地评定前，申报企业须提交反映施工现场文明施工情况的图片或录像资料，并按照“施工安全防护、施工现场布置和职工办公生活环境”等进行分类装订。
“施工安全防护”必须反映基础及首层以上各施工层的安全防护及“三宝四口五临边”、各种施工机械、施工用电等安全防护情况；“施工现场布置”必须反映场容场貌、五牌一图及各项规章制度等内容。
创建文明工地计划浚县黎阳花苑7、8、9、10#住宅楼安全文明施工计划为了认真贯彻落实省市级行政主管部门文件精神。
积极创建文明工地，按照市建委要求，为进一步加大本公司创建安全文明工地步伐，确保工程质量，做到“安全生产、文明施工”，来充分提高公司管理水平，预防各类事故发生，严格按照“四规范二标准”，结合本工程特点，现将鹤壁市浚县黎阳华苑7、8、9、10＃住宅楼项目部的创建文明措施计划如下：一、工程简介浚县黎阳华苑7、8、9、10＃住宅楼工程位于卫河路西段。
创建建筑施工安全文明标准化工地申请表、单项工程情况表、安全生产重点工作落实情况考评表-V1
创建建筑施工安全文明标准化工地申请表、单项工程情况表、安全生产重点工作落实情况考评表-V1作为一名建筑施工安全文明标准化的内容创作者，你需要了解工地的各个方面，在此基础上，为工地设计各种重要的申请表、单项工程情况表、安全生产重点工作落实情况考评表，在建设过程中更好地保障施工安全。
一、创建建筑施工安全文明标准化工地申请表1. 建筑施工安全文明标准化工地申请表的作用工地申请表，是建筑施工安全文明标准化的重要部分。
通过填写该表格，可以根据建筑施工行业的规范进行申请，确保施工过程中整体安全。
2. 建筑施工安全文明标准化工地申请表的内容（1）申请编号：填写此申请编号，便于申请过程中相互识别。
（2）申请单位：填写此申请单位的名称、地址、邮编、联系人等信息。
（3）工程基本情况：包括工程名称、工程地址、工程类型等信息。
（4）安全管理组织：安全管理组织机构、管理人员及其职责、安全管理制度等信息。
（5）安全生产组织：安全生产组织机构、安全生产管理及其职责、安全生产制度等信息。
（6）排洪排涝、防洪能力保证：判断工地排洪排涝和防洪设施是否齐全完备。
（7）安全技术员：在此填写安全技术员人员情况的姓名、担任职位、从业年限等信息。
3. 资料附件清单包括建设单位、施工单位及其负责人的身份证、执业证书、安全生产资格证、建筑施工许可证、三重审批文件复印件、工程资料、图样等。
二、创建单项工程情况表1. 单项工程情况表的作用单项工程情况表是施工建筑工程重要的表格之一，主要用于记录并反映单项工程的基本情况，了解施工情况及状况，以确保施工过程中的安全。
2. 单项工程情况表的内容（1）工程名称：填写单项工程的名称，便于施工、管理人员正确识别。
（2）项目情况：较为详细的叙述单项工程的具体情况，包括工程定位、工程建设起止时间、计划完成时间等。
（3）有关部门的情况：包括施工单位、建筑工程监督单位、安全检查、监管部门等情况。
（4）质量安全管理状况：反映施工过程中的质量管理和安全管理状况，特别是安全管理中的破损、失误、事故等问题。
申报河南省省级文明工地所需申报材料案例
申报河南省省级文明工地所需申报材料案例
目录
一、河南省安全文明工地申报表一式两份。
二、需装订资料(胶印一份)
1、河南省安全文明工地申报表
2、创建河南省安全文明工地申请备案表
３、建设单位、监理单位出具的未发生质量、安全事故证明。
４、该工程竣工验收证明或基础、主体验收证明。
5、建筑业企业资质证书
6、企业安全许可证
7、本工程项目经理及安全管理人员“三类人员”考核证明
8、工程项目施工许可证
9、工程项目安全监督证明
10、现场作业人员人身意外伤亡保险证明
１1、中标通知书、工程总承包合同
12、创建省级安全文明工地方案及措施
13、创建省级安全文明工地情况汇报
１4、项目阶段性安全生产评价表及综合评价表
[基础、结构（每５-7层评价一次)、装修、综合评价]
１5、获得市级安全文明工地奖项证明
16、施工现场安全文明施工管理图片
１７、工程项目安全文明施工管理光盘或U盘（以上16项内容的扫描件汇总）
河南省安全文明工地申报材料
工程名称：济源市建业联盟新城(二期)
6０#～６3#、6９~7２#住宅楼
建设单位：济源市建业城市建设有限公司
监理单位:济源市规划建筑设计院有限公司施工单位:新蒲建设集团有限公司。
安全文明标准化工地申请书范本
安全文明标准化工地申请书范本1. 申请单位信息•单位名称：•地址：•统一社会信用代码：•法定代表人（负责人）：•联系电话：•申请日期：2. 申请内容本单位现申请将我方所在的工地列为安全文明标准化工地，并申请获得相关认证。
我方承诺在工地建设过程中，将严格遵守相关安全、环保、文明施工的规定，并对工地进行严格的管理和监督，确保施工过程中的安全与文明。
在此，我方将符合安全文明标准化的要求提供以下承诺：1.遵守相关法律法规和政策要求，确保施工过程的安全、环保和文明施工。
2.通过充分的组织和安排，保证工地施工的秩序和安全。
3.严格按照施工计划进行施工，并确保施工过程中不影响周边环境与居民生活。
4.配备专业的安全防护人员和安全设备，完善施工现场的安全管理制度。
5.加强施工现场的环境保护，严禁污染和浪费资源。
6.负责工地的整体卫生和环境的维护，保持工地的清洁和整洁。
7.做好施工现场的安全教育和培训，提高员工的安全意识和责任心。
8.按照规定开展职业卫生和安全检查工作，做好相关记录和整改工作。
3. 申请理由我方工地符合安全文明标准化的要求，主要基于以下几个方面的考虑：1.我方工地具备完善的安全管理体系，拥有专业的安全防护人员和设备，能够保障施工过程的安全性。
2.我方工地积极倡导环保理念，致力于节约资源、减少污染的工程建设模式。
3.我方工地时刻关注文明施工、文明办公，保持施工现场的整洁和卫生。
4.我方工地重视职工的安全培训和教育，提高员工的安全意识和危机应对能力。
基于以上理由，我方坚信能够达到安全文明标准化工地的要求，为此，特此向相关部门申请，并希望能够获得认证。
4. 相关附件1. 安全管理体系相关文件2. 安全防护设备及人员配备情况表3. 环保保障措施方案4. 施工现场清洁和卫生管理制度以上内容真实有效，并保证遵守相关的法律法规和政策要求。
单位负责人签名：日期：。
安全文明标准化工地申请书
安全文明标准化工地申请书1. 申请单位信息•单位名称：XXX建设公司•单位地址：XXX市XXX区XXX街道•联系人姓名：XXX•联系电话：XXX-XXXXXXX2. 项目基本信息•项目名称：XXX工程•工程地址：XXX市XXX区•起止时间：XXXX年X月X日至 XXXX年X月X日•工程规模：XXX平方米•工程类别：XXX类工程3. 申请理由本单位拟对上述项目实施安全文明标准化施工管理，申请加入安全文明标准化工地，以提高施工工地的安全管理水平，改善工人的劳动条件，保障工人的生命财产安全。
4. 实施计划4.1 安全管理方案1.制定详细的施工安全计划书，包括施工期间的安全组织体系、责任划分、重要节点的风险评估及管控措施等。
2.配备专职的安全员和安全监理人员，负责工地的安全管理工作。
3.每周举行安全例会，对施工过程中的安全问题进行讨论和总结，及时采取措施加以解决。
4.加强对施工人员的安全教育培训，提高他们自我保护能力和应急处置能力。
4.2 环境保护方案1.使用环保材料和设备，减少污染物排放。
2.设置合理的施工工期，减少施工过程中对环境的影响。
3.对施工现场周边环境进行合理的保护，防止噪音、扬尘等对周边居民的影响。
4.3 劳动保护方案1.提供必要的劳动保护用具，如安全帽、防护手套、安全鞋等，确保施工人员的生命财产安全。
2.落实工资支付制度，确保施工人员按时足额拿到工资。
3.加强对施工人员的身体健康监测和关怀，为他们提供必要的医疗保障。
5. 申请承诺本单位郑重承诺，在施工过程中，将严格执行国家有关法律法规和地方政府的安全文明标准化管理要求，保证项目的安全、环保和劳动保护工作的顺利进行。
6. 相关证明材料•XXX建设公司营业执照复印件•项目规划许可证复印件•安全生产许可证复印件•施工组织设计文件以上是XXX建设公司申请加入安全文明标准化工地的申请书，特此申请并请审核。
如有需要进一步了解及核实，请联系上述联系人。
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：一、项目概述对工程项目的概况进行简要介绍，包括工程项目的规模、建设内容、工程进度等。
二、标准化建设情况1. 是否按照国家或地方的标准化要求进行施工？2. 施工现场是否设置了标准化办公室，并建立了相关的制度和管理机制？3. 是否建立了标准化施工作业指导书，并严格执行？4. 是否在施工现场采用了标准化施工区域隔离、作业区划分等安全措施？5. 是否进行了标准化材料管理，包括合理存放、分类摆放等措施？6. 是否在工程项目中设置了标准化安全培训制度，并对施工人员进行培训？三、安全生产情况1. 是否建立了施工安全生产管理机构，并明确了职责和权限？2. 是否建立了安全生产责任制，明确了各级管理人员的责任和义务？3. 是否建立了安全生产风险识别、评估和控制机制？4. 是否开展了安全生产培训，提高施工人员的安全意识和技能？5. 是否制定了安全操作规程，并严格执行？6. 是否设置了安全警示标识和设施，并定期检查维护？四、文明施工情况1. 是否建立了文明施工工作组织机构，并明确了职责和权限？2. 是否制定了文明施工管理制度和操作规程？3. 是否设立了施工现场文明施工标志，明显标识施工单位和工地信息？4. 是否进行了现场人员文明礼仪培训，提高施工人员的文明素质？5. 是否进行了施工现场环境整治，保持施工现场的清洁和整齐？6. 是否开展了文明施工观摩会和交流活动，并取得了良好的社会反响？五、申报材料1. 完整填写的本申报表。
2. 相关的工程项目照片和资料，以证明工地的建设情况。
3. 安全生产和文明施工的相关文件和制度。
六、申报单位承诺本单位郑重承诺，所提供的信息和材料真实、合法，工地安全生产和文明施工情况属实。
若有虚假陈述或违反有关规定，愿意承担相应的法律责任。
申报单位负责人签字：日期：七、工地安全生产和文明施工的效果和成果工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：项目概述：在工程项目概述中，可以详细介绍工程规模、建设内容、工程进度以及工地所处的环境背景等信息。
建设工程施工现场安全文明施工(基础)申报表
监理单位（章）
负责人：
施工单位（章）
负责人：
3
安全检查记录
4
施工人员安全帽和个人劳保用品合理配备并正确使用
5
塔司交接班记录
6
塔吊月检及维修保养记录
7
电缆敷设符合规范要求
8
现场用电实行“三级配电二级保护”系统
9
用电设备按“一机一闸一箱一漏保”要求配电
10
电工、焊工、塔吊司机、信号、司索等特种作业人员持证上岗
11
基坑周边维护
12
多塔作业防碰撞措施
13
塔箱不超过3米
15
钢筋机械等用电设备验收和防触电措施
16
电焊机有二次降压保护，一、二次线符合要求
17
气焊（割）设备使用、管理、存放符合安全要求
18
潜水泵使用防水线其漏保参数符合要求
19
监理规划和监理细则的编制与审批
20
监理对参建方的资质和人员资格的审查
21
临时用电施工组织设计的审查
建设工程施工现场安全文明施工（基础）申报表
X安监申1-3-3
项 目 基 本 概 况
工程名称
建筑类别
镇域地点
面积
结构类型
建设单位
负责人及联系电话
监理单位
负责人及联系电话
施工单位
负责人及联系电话
自 查 项 目
序号
检查内容
检查结果
符合(√)
不符合(X)
1
安全责任制、目标责任制考核
2
对施工人员的安全技术交底
22
塔吊安装旁站监理记录
23
监理安全检查和要求隐患整改的相关记录
24
建设单位支付安全施工措施费的情况
安全文明工地申请表2
安全文明工地申请表2
项目名称：
申报单位：
工程地址：
建设单位：
承建单位：
监理单位：
总包单位：
安全生产措施
1.有效落实现场安全管理，制定本工程现场安全生产管理制度和作业规程。
2.安排专业技术人员实施现场技术服务，配齐作业所需的技术人员，劳保人员、安全员和卡车指挥。
3.在施工过程中，在作业现场设立专人负责安全生产管理，确保作业过程安全。
4.严格落实安全生产安排，做到人材设备安全有保证，严禁违章作业。
5.充分考虑施工安装，制订配合施工安排及管线障碍物处理措施，保证工程施工安全。
6.为管理人员和施工人员提供必要的劳保用具，保证人身安全。
环境保护措施
1.组织环保人员编制本工程环境保护措施方案，通过施工过程中的控制措施，确保工程施工不影响环境。
2.制定正确的施工工艺和施工方案，减少对环境的污染。
3.确保施工现场和围栏围闭施工区域清洁、卫生。
4.安排专人检查工地卫生整洁，做好施工垃圾的分类回收和及时清运处理。
其他
1.承建单位必须明确施工内容，对所有材料的检测报告和竣工验收报告进行备案。
2.各级监管部门可随时对工地进行检查和调查。
3.对未落实安全、环保等方面的施工单位，该作业将被取消或者不予结算，绝不姑息迁就。
4.承诺确保工地绝对安全，有效落实现场安全管理，保证工程顺利进行，如有违约行为，将承担由此引起的一切责任。
以上是本工程安全文明施工申请表，所有施工人员签字确认。
省级安全质量标准化示范工地申报表(1)
工程名称
工程地点
建筑面积
工程造价
结构类型层数
开工日期
施工进度
施工联系电话
施工单位
项目经理
建设单位
项目负责
监理单位
项目总监
勘察单位
项目负责
设计单位
项目负责
申 报 理 由
申报单位（公章）
年 月 日
监理单位意见
（公章）
年月日
建设单位意见
（公章）
年月日
监督意见
实施监督时间ຫໍສະໝຸດ 监督员：年月日科室负责人:
年月日
注：申报理由填写安全生产、文明施工管理、现场措施、资料等亮点、自评情况，并附自评打分表（按建筑施工安全检查标准JGJ59–2011表格打分）。
省级文明工地评选申报表模版
省级文明工地评选申报表省级文明工地提供资料清单目录请将参评项目基本情况汇报材料（电子版）存放于U盘根目录下。
一、申报材料省级文明工地评选申请表（附：①项目施工许可证；②质量安全监督手续；③项目安全生产责任险投保凭证；④建设单位支付安全文明施工措施费凭证。
）二、项目资料（1）行为管理标准化1施工单位项目经理任命文件、主要管理人员名单报监理审批表；2.项目部主要管理人员资格证件（项目经理、技术负责人、专职安全生产管理人员等）；3.专业承包单位资质证书、安全生产许可证、项目经理、专职安全生产管理人员及特种作业人员资格证书，监理审核表；总分包安全生产协议；4.项目安全生产责任险投保凭证；5.建设单位支付安全文明施工措施费凭证，施工单位安措费使用计划及投入凭证（近3个月）；6.工程质量法定代表人授权书、项目负责人终身责任承诺书7.项目经理近三个月实名制考勤记录；8.项目（全员）安全生产责任制、教育培训制度、重大危险源管理制度、生产安全事故综合应急预案；9.项目安全生产责任制考核记录；10.安全生产事故应急救援演练记录（近1年）；∏.施工组织设计报审表（签章审批页）；12.安全技术交底记录（提供部分危大工程方案交底和作业交底）；13.施工单位管理人员、作业人员质量安全教育培训记录（近1个月）14.项目定期质量安全检查及整改闭环记录（近3个月）；15.项目安全标准化月自评记录（近3个月）；16.监理单位项目部任命文件，总监理工程师、专业监理工程师资格证件；17.监理规划和危大工程实施细则；监理例会纪要（近3个月）监理工程师通知书、问题整改通知书及回复（近3个月）；18.监理单位危大工程专项巡视检查记录。
（2）安全管理标准化1项目危大工程清单；2.危大工程（提供2项危大工程）施工方案及审批手续；超危大工程（若涉及，提供1项超危大工程）方案及论证材料（提供电子文档及签章审批页）；上述危大工程的巡检、验收记录；3.钢管、扣件进场验收记录及抽样检测记录（提供部分批次）4.临电施工组织设计（电子文档及签章审批页）；5.建筑起重机械安装告知手续、使用登记手续，定期检测记录；（塔吊或龙门吊、施工升降机、物料提升机分别提供1台上述资料，若不涉及以上特种设备，出具情况说明）；6.脚手架、模板支撑、基坑专项施工方案及审批手续（电子文档及签章审批页）；7.矿山法施工隧道工程施工方案、盾构法施工隧道工程施工方案及论证情况（电子文档及签章审批页）（轨道交通）。
建设工程施工现场安全文明施工(基坑)申报表
基坑周边建筑物沉降观测情况
5
基坑变形观测记录
6
深基坑防坍塌应急预案
7
基坑施工监理方案和实施细则
8ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
监理安全检查和下述隐患整改通知单的情况
参 建 单 位 申 报 情 况
经建设单位组织，施工自查，监理确认，于年月日对该工程桩基部位的安全文明施工情况进行自查，涉及以上项目项，自查合格，同意上报区安全监督机构进行检查，特此申报。
年 月 日
建设单位（章）
负责人：
监理单位（章）
负责人：
施工单位（章）
负责人：
建设工程施工现场安全文明施工（基坑）申报表
X安监申1-2-2
项 目 基 本 概 况
工程名称
建筑类别
镇域地点
面积
结构类型
建设单位
负责人及联系电话
监理单位
负责人及联系电话
施工单位
负责人及联系电话
自 查 项 目
序号
检查内容
检查结果
符合(√)
不符合(X)
1
基坑施工方案、专家论证
2
基坑施工技术交底及验收
3
基坑周边临时防护和临时通道设置
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负责人（签字）：（公章）
年 月 日
监理单位意见
负责人（签字）：（公章）
年 月 日
县建筑安全监督管理机构（部门）意见
负责人（签字）：（公章）
年 月 日
县建设行政主管ห้องสมุดไป่ตู้门意见
负责人（签字）：（公章）
年 月 日
市建设工程安全监督站审查意见
负责人（签字）：（公章）
年 月 日
市评审委员会
评审意见
负责人（签字）：（公章）
4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。
工程名称
工程造价
工程地址
建筑面积
结构类型
层数/高度
开工日期
形象进度
有无重大
安全事故
有无重大质量事故
施工企业
法定代表人
联系方式
项目负责人
联系方式
监理单位
项目总监
联系方式
建设单位
设计单位
工程项目安全生产阶段评价情况
（）阶段评价
（）阶段评价
（）阶段评价
工程项目安全生产评价结构
年 月 日
信阳市安全文明工地
申
报
表
工程名称：
申报单位：
申报时间：
信 阳 市 建 设 委 员 会 监 制
填 表 说 明
1、本表由工程项目施工单位填写，连同有关申报资料报工程项目所在地安全文明工地评审委员会办公室审查。
2、工程项目和单位名称均应填写全程。
3、市建设工程安全监督站审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况。