维持性血液透析患者血管通路的选择和评估

可获得较好血流
高
可获得很好血流
高
可获得很好血流
狭窄发生率很低，血 栓发生率同锁骨下静 脉
血液透析患者血管通路的选择和评估
直接穿刺血管
一般选择足背动脉、肱动脉或桡动脉直接穿刺作为动 脉端，选择肘正中静脉、头静脉、股静脉、足背静脉为静 脉端，从而建立血管通路。此法优点是操作相对简便，能 迅速建立血管通路，血液重复循环率低，对心血管系统影 响较小。缺点是内瘘穿刺针不能留置，每次透析需穿刺且 反复穿刺易损伤血管， 影响以后内瘘的制备，且局部出 血或血肿等并发症多。
相对禁忌症 患者存在静脉解剖变异、严重狭窄 或血栓形成
Mahurkar 13.5Fr
Quinton Permcath
Tal Palindrome
Mahurkar Maxid
长期导管的进化
阶梯形管尖 分裂形管尖
对称螺旋“Z”形管尖
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移植血管内瘘
适应症 1）上肢浅表血管纤细不能制作自体内瘘 2）由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭 3）由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自 身血管严重破坏 4）原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥
禁忌证 同自体动静脉内瘘
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管。 各种长度： 13.5cm,16cm,19.5cm, 24cm
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Mahurkar 11.5 Fr
硅胶外 延管
太空耐磨 材料接头
直头、弯头和豫弯形 状，13.5cm, 16cm, 19.5cm & 24cm 长度 可选 300-350ml/min 适用于血液透析、血
双“D”管腔， 聚氨酯（PU) 材料
血液透析患者血管通路的选择和评估
理想血管通路的特点 能达到有效透析所需的血流量
可反复使用，长期保持通畅，操作简便， 对患者的日常生活影响少 安全，并发症少（包括感染、血栓形成、 狭窄、破裂、出血等） 对患者的心血管功能影响小
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血管通路的种类
临时性血管通路
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移植物内瘘
长期血管通路 自体血管内瘘
带涤纶套 长期血透导管
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自体动静脉内瘘
适应症 ①慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血 清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施 自体动静脉内瘘成形术。
②老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并 其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体 动静脉内瘘成形术。
血液透析患者血管通路的选择和评估
血液透析患者血管通路的选择和评估
要求所有内瘘必须成熟才能使用，减少 穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的 血流量要求；当瘘管满足“ 6原则”特性时 （流量> 600ml／min，直径>0.6cm，皮下深 度<0.6 cm )， 血管边界清晰可见，瘘管就可 以使用。
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自体动静脉内瘘
绝对禁忌症 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明 显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
相对禁忌症 ①预期患者存活时ຫໍສະໝຸດ Baidu短于3个月。 ②心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者 ③同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
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血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端 深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻 近组织病变 预期选择的动脉直径≥2.0mm 选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器 选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓 应完整。 原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端。
--中心静脉临时导管 --直接动静脉穿刺
永久性血管通路
--自体动静脉内瘘 --移植血管内瘘 --带涤纶套中央静脉留置导管 --其他，如皮下植入血透穿刺盒
血液透析患者血管通路的选择和评估
血液透析患者血管通路的选择和评估
中心静脉临时导管 • 有透析指征的急性肾损伤 • 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化 治疗的患者 • 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重 • 内瘘成熟前需要透析的患者 • 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡 • 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血 液透析
比锁骨下静脉容易 并发症发生率较低 较少威胁生命 可保留3~4周
保留时间
一般72小时拔除， 否则感染率很高 心衰、呼吸困难者 不能平卧时采用 置管后，患者常卧 床，不方便行走
体位
需要头后倾体位
需要头后倾体位
患者活动
患者可以自由活动，可 门诊透析
头颈部运动受限，弯 头导管可改善
血流情况
血栓形成及 狭窄发生率
液灌注、血浆置换等。 对应肾脏科、
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激光切槽或 侧孔设计
血液透析患者血管通路的选择和评估
血液透析患者血管通路的选择和评估 3种经皮深静脉穿刺插管方法的优缺点的比较
项目
操作难度 并发症 容易 少而轻
股静脉
锁骨下静脉
需要很高技术和经验 可能发生威胁生命的并 发症，如血气胸 可保留3~4周
颈内静脉
移植血管材料 --自体血管 --同种异体血管
--异种血管 --人造血管
血液透析患者血管通路的选择和评估
血液透析患者血管通路的选择和评估
人造血管一般4～6周血清性水肿消退后开始穿刺 使用 自体移植血管成熟时间6～8周，建议2～3个月后 使用 P U材料人造血管至少术后24h后，肿胀消退可触 到血管走行才能穿刺 为避免假性动脉瘤形成，需定期更换穿刺部位
Mahurkar* 短期透析导管系列
12 Fr 三腔导管
350-400 ml/min
13.5 Fr Qplus 高流量导管
450ml/min
11.5 Fr 双腔导管
300-350ml/min
其他：8Fr，10Fr 双腔导管，适用于儿童及 其他特别用途。
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三种形状：直头、弯
头（M形）和豫弯型导
血液透析患者血管通路的选择和评估
带涤纶套中央静脉留置导管
适应症
--肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者 --心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者 --部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或 短期可以行肾移植，用血液透析过渡 --病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期 生命有限的患者