拒绝检查同意书精编WORD版

拒绝检查同意书之欧阳理创编

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
晋中市中医院
时间：2021.03.05
创作：欧阳理
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名签名日期年月日
时间：2021.03.05
创作：欧阳理

拒绝检查住院协议书

拒绝检查住院协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康问题需在乙方接受医疗服务，但甲方基于个人原因拒绝进行某些检查，现甲乙双方就甲方拒绝检查住院事宜达成如下协议：第一条甲方权利与义务1.1 甲方有权根据自身情况和意愿，拒绝接受乙方提出的某些医疗检查。

1.2 甲方应充分了解拒绝检查可能带来的健康风险，并明确表示愿意承担由此产生的一切后果。

1.3 甲方需向乙方提供书面形式的拒绝检查声明，并确保其真实性、合法性。

第二条乙方权利与义务2.1 乙方应尊重甲方的意愿，不得强迫甲方接受其拒绝的检查。

2.2 乙方有责任向甲方充分说明检查的必要性、可能的风险及拒绝检查的后果。

2.3 乙方在甲方拒绝检查的情况下，应根据甲方的健康状况，提供相应的医疗建议和治疗方案。

第三条风险告知3.1 乙方应向甲方明确告知拒绝检查可能带来的健康风险及可能延误病情诊断和治疗的后果。

3.2 甲方在充分了解风险后，仍坚持拒绝检查，应签署风险告知书，以证明乙方已履行告知义务。

第四条协议的变更与解除4.1 甲方在任何时候均可改变主意，重新接受检查，乙方应予以配合。

4.2 如甲方健康状况发生变化，需要紧急检查，乙方有权根据医疗常规进行必要的检查，不受本协议限制。

第五条法律责任5.1 甲乙双方应严格遵守本协议，任何一方违反协议内容，应承担相应的法律责任。

5.2 因甲方拒绝检查导致的医疗纠纷，甲方应自行承担由此产生的法律责任。

第六条其他6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日。

(完整版)房客拒绝房屋检查知情同意书

(完整版)房客拒绝房屋检查知情同意书本文档是一份房客拒绝房屋检查的知情同意书，旨在明确房客对房屋检查的态度和拒绝的原因。

请房东在收到本文档后妥善保存，并尊重房客的意愿。

房屋信息房客姓名：地址：租赁合同编号：房屋类型：房屋面积：租期：检查通知根据租赁合同的规定，房东有权在合理提前通知的情况下进行房屋检查。

依据以上条款，房东发出了包含检查时间、目的和内容的检查通知。

然而，本人作为房客，基于个人权益和以下原因，特此拒绝进行房屋检查。

拒绝原因房屋检查可能会对房客的正常居住造成不便，并带来诸如：隐私泄露、安全问题、物品损坏等风险。

本人担心上述问题的发生，并且对检查过程中的可能性和风险没有充分了解，因此拒绝房屋检查。

此外，本人拥有租赁房屋的合法权益，在租期内享有安静居住和私人空间的权利。

拒绝房屋检查并非对房东的不尊重，而是基于对个人权益的保护和维护。

合作建议为了维护租客和房东的合作关系，本人愿意与房东就以下事项达成共识：1. 如有需要，本人将提供相关证件和资料，以证明房屋保持良好状态；2. 如有重大问题或情况发生，本人将及时通知房东，以便解决；3. 本人同意在租期结束时或租赁合同到期时进行房屋终端检查；4. 房东有权在紧急情况下进入房屋处理问题，但必须提前通知本人，除非遭遇紧急或危险情况。

保密条款本人承诺对本文档及其中包含的所有信息严格保密，不得将其泄露或透露给任何第三方。

签名房客姓名：日期：请房东于收到本文档后，签署确认并保留一份副本以备参考。

如对本文档内容有任何疑问或需要进一步协商，请及时与本人沟通。

----------以上是一份房客拒绝房屋检查知情同意书的完整版。

请根据实际情况进行适当修改和调整。

门急诊拒绝检查、住院告知书

签名日期：年月日时分
xxxx医院
门、急诊病人拒绝检查、住院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者在我院科门诊就诊，初步诊断
，需。
医生已向患者及家属详细解释了检查或住院的必要性及重要性，以及拒绝检查或住院所带来的风险及不良后果。本人及家属不同意检查或住院诊治，一切后果自负，并签字为证。
患者签名：
签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时分
医生陈述：
我已经将患者需完善相关辅助检查或住院的重要性和必要性，以及拒绝完善相关辅助检查或住院所带来的风险及不良后果向患者、家属或患者的法定监护人授权委托人告知。
医生签名：
xxxx医院
门、急诊病人拒绝检查、住院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者在我院科Βιβλιοθήκη 诊就诊，初步诊断，需。医生已向患者及家属详细解释了检查或住院的必要性及重要性，以及拒绝检查或住院所带来的风险及不良后果。本人及家属不同意检查或住院诊治，一切后果自负，并签字为证。
患者签名：
签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时分
医生陈述：
我已经将患者需完善相关辅助检查或住院的重要性和必要性，以及拒绝完善相关辅助检查或住院所带来的风险及不良后果向患者、家属或患者的法定监护人授权委托人告知。
医生签名：
签名日期：年月日时分

拒绝检查同意书

WORD格式可以任意编辑晋中市中医院拒绝或放弃医学辅助检查告知书患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：腹部CT、腰椎核磁特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日专业资料整理分享。

拒绝检查同意书

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
医护人员签名签名日期年月日
瓦房店同仁医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。

拒绝检查或治疗同意书

1.基本情况
患者姓名性别年龄科室床号
诊断，患者因病情需要，需给予检查或治疗，目的是。

2.不良后果
建议患方积极配合我院医务人员对患者采取的以下医疗措施：。

若患方拒绝实施该医疗措施，有可能对患者的健康或和生命造成巨大风险，可能的危险及不良后果包括但不限于如下情况：（提示：要根据实施的措施来选择或重新书写！）
2.1对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.2将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
2.3有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口愈合延迟、疼痛等各种症状加重或时间延长；
2.4有可能会到最后患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，出现功能障碍，诱发其他疾病、出血、休克等。

2.5可能会导致患者外貌的变化，而且这种变化是无法预料的。

2.6可能会使原来的医疗花费失去应有的作用。

2.7可能出现其他不可预料的风险及不良后果。

3.医师意见
我已经将患者接受此检查或治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃的风险向患方（或法定监护人）进行告知且解答了关于拒绝治疗的相关问题。

4.患方意见
医务人员已经向患者及家属解释此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施二产生的不良后果与医院及医务人员无关。

我方愿意承担拒绝此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施而产生的不良后果与义务人员无关。

告知医师：年月日
患方签名：与患者关系年月日。

拒绝检查、治疗同意书

xx医院拒绝检查治疗告知书
患者姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁科别：xx 床号：xx 住院号：xx
诊断：xxx
一、医师告知事项
患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。

因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：
1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。

5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7．其他。

医师签名：年月日
二、患者声明
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。

拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者(或家属)签名：年月日
与患者关系：
见证人姓名：年月日
注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。

(完整版)患者拒绝检查知情同意书

东丰县医院
病历续页纸第1页
姓名住院号
患者拒绝检查治疗知情同意书
你的家人现在我院科住院治疗，初步诊断为
目前病情危重，依据患者个人病情建议行检查。

以明确诊断及治疗，如果由于患者个人原因拒绝检查而导致的一切后果及影响治疗均由患者及患者家属承担，与我院无关，并签字以示家属知晓，希望家属积极配合医院治疗。

家属/监护人签名：日期：
家属与病人的关系：
家属身份证号码：
医生签名：日期：
（注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张）。

拒绝检查沟通协议书范本

拒绝检查沟通协议书范本甲方（以下简称“甲方”）：地址：联系电话：乙方（以下简称“乙方”）：地址：联系电话：鉴于甲方因特定原因，需要在特定情况下拒绝接受检查，乙方同意协助甲方进行相关沟通工作，以确保甲方的合法权益得到保护。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条协议目的本协议旨在明确甲方在特定情况下拒绝接受检查的权利，以及乙方协助甲方进行沟通的职责和义务。

第二条拒绝检查的条件1. 甲方在以下情况下有权拒绝接受检查：(1) 检查人员未出示合法有效的检查证件；(2) 检查行为超出法定权限或程序；(3) 检查行为可能侵犯甲方的合法权益；(4) 其他甲方认为需要拒绝检查的合理情形。

2. 甲方拒绝接受检查时，应向检查人员明确说明拒绝的理由。

第三条乙方的协助义务1. 乙方应根据甲方的指示，协助甲方与检查人员进行沟通，解释拒绝检查的原因和依据。

2. 乙方应保证沟通的及时性、准确性和有效性，避免因沟通不当造成甲方权益的损害。

第四条甲方的权利和义务1. 甲方有权要求乙方按照本协议的约定提供协助。

2. 甲方应确保拒绝检查的合法性，并承担因拒绝检查可能产生的法律后果。

第五条乙方的权利和义务1. 乙方有权根据本协议的约定获得相应的报酬。

2. 乙方应遵守职业道德和法律规定，不得损害甲方的合法权益。

第六条保密条款甲乙双方应对本协议的内容及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任1. 如甲方未按本协议约定履行义务，应承担违约责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。

2. 如乙方未按本协议约定履行协助义务，应承担违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除1. 本协议的任何变更和补充，均需甲乙双方协商一致，并以书面形式确定。

拒绝治疗检查协议书

拒绝治疗检查协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构登记号：________________鉴于甲方因个人原因，自愿拒绝接受乙方提供的以下治疗或检查项目，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条拒绝治疗或检查项目甲方自愿拒绝接受以下治疗或检查项目：1. _____________________________2. _____________________________3. _____________________________（具体项目根据实际情况填写）第二条拒绝原因甲方拒绝上述治疗或检查项目的原因为：（甲方需详细说明拒绝的原因，可以是宗教信仰、个人信念、对治疗风险的担忧等）第三条风险告知乙方已向甲方充分告知拒绝治疗或检查可能带来的风险和后果，包括但不限于病情恶化、延误治疗时机等。

甲方已充分理解并接受可能产生的风险。

第四条法律责任甲方明确表示自愿承担因拒绝治疗或检查而产生的一切法律后果，包括但不限于医疗费用的增加、治疗难度的提高等。

第五条协议的变更和解除本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

如遇特殊情况需变更或解除协议，应书面通知对方，并经双方协商一致。

第六条争议解决双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

第七条协议的生效本协议自双方签字盖章之日起生效。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________日期：____年____月____日乙方（盖章）：_____________________授权代表（签字）：_________________日期：____年____月____日（以下空白）。

拒绝检查沟通协议书

拒绝检查沟通协议书甲方（以下简称“甲方”）：地址：联系电话：乙方（以下简称“乙方”）：地址：联系电话：鉴于甲方与乙方就___________________________事项达成一致，为明确双方的权利义务关系，特订立本协议。

第一条协议目的1.1 本协议旨在确立甲方拒绝乙方进行___________________________检查的法律框架，以及双方在该事项上的沟通原则。

第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权拒绝乙方进行___________________________检查，但需向乙方提供合理的拒绝理由。

2.2 甲方应确保其拒绝检查的决定符合___________________________的法律规定，并在必要时提供相应的法律依据。

2.3 甲方应保证在拒绝检查的同时，不影响乙方的合法权益。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权了解甲方拒绝检查的具体理由，并要求甲方提供相应的解释。

3.2 乙方应尊重甲方的拒绝决定，并在甲方提供合理理由后，不得强行进行检查。

3.3 乙方应保证在甲方拒绝检查的情况下，不采取任何损害甲方合法权益的行为。

第四条沟通机制4.1 双方应建立有效的沟通机制，以确保在甲方拒绝检查的情况下，乙方能够及时了解甲方的决定及理由。

4.2 双方应通过书面形式进行沟通，确保沟通内容的明确性和可追溯性。

第五条违约责任5.1 如甲方无正当理由拒绝检查，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。

5.2 如乙方违反本协议规定，强行进行检查或采取其他不当行为，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

第六条争议解决6.1 双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。

6.2 如果协商不成，任何一方均可向___________________________的人民法院提起诉讼。

第七条协议的变更与解除7.1 本协议的任何变更或补充，必须经双方协商一致，并以书面形式确认。

7.2 双方均可在提前___________日书面通知对方的情况下解除本协议。

健康查体拒查报告模板

健康查体拒查报告模板一、拒查理由经过细致观察和询问，该受检者对本次健康查体拒绝接受，拒绝理由如下：•宗教信仰不允许体检；•忙于工作，无法抽出时间；•不信任医生和医疗机构；•害怕医疗机构和医生；•非法滞留，担心被发现身份；•个人隐私保护需要；•其他：______（请在此处填写拒检的具体原因）二、身体状况尽管该受检者拒绝接受健康查体，但是仍然可以从观察和询问中了解到一些关于其身体状况的信息。

1. 体重和身高该受检者身高约为______cm，体重约为______kg。

2. 皮肤和黏膜该受检者皮肤和黏膜无明显异常。

3. 眼科该受检者拒绝接受眼科检查。

4. 听力和语言该受检者拒绝接受听力和语言检查。

5. 神经系统该受检者拒绝接受神经系统检查。

6. 心脏和血液循环该受检者拒绝接受心脏和血液循环检查。

7. 呼吸系统该受检者拒绝接受呼吸系统检查。

8. 消化系统该受检者拒绝接受消化系统检查。

9. 泌尿生殖系统该受检者拒绝接受泌尿生殖系统检查。

三、建议与帮助尽管该受检者拒绝接受本次健康查体，但是作为医疗工作者，我们仍然应该尽力为其提供建议与帮助，以维护每一个人的健康与权益。

1. 健康知识宣传为了让更多的人了解到健康的重要性，我们可以通过不同的渠道，向公众宣传健康知识，提高大家的健康意识和健康观念。

2. 社会医疗保障我们应该积极推进社会医疗保障工作，为每一个人提供可靠的医疗保障，保障公民的健康和权益。

3. 诚信服务作为医疗工作者，我们应该诚信守法，在提供服务的过程中尊重每一个人的权益和个人隐私，做到公正、客观、透明。

四、小结本次健康查体拒查报告，对于拒绝接受健康查体的受检者，我们应该尊重其选择，同时也需要通过宣传和保障制度等方式，为每一个人提供更好的健康服务和保障，维护公民的健康和福祉。

拒绝检查同意书.docx

晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部 CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人
认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使
原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放
弃医院对我的医学服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重
要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告
知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学
辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并
且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日。

拒绝检查同意书

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力, 我拒绝或放弃医院对我的医学服务.医护人员已经向我解释了接受医疗办法对我的疾病治疗的重要性和需要性, 而且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知.我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查.
晋中市中医院之欧侯瑞魂创作ห้องสมุดไป่ตู้
创作时间：二零二一年六月三十日
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况, 医生认为患者应当接受医学辅助检查, 可是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
医护人员签名签名日期年月日
创作时间：二零二一年六月三十日
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能呈现的后果, 请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定.拒绝或放弃医学辅助检查, 为以后的诊断和治疗增加困难, 甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机, 也有可能增进或者招致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查, 有可能增加患者其他不成预料的风险及不良后果.
我自愿承当拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果.我拒绝或放弃医学辅助检查发生的不良后果与医院及医护人员无关.
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈说：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和需要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,而且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题.

拒绝检查或治疗同意书

拒绝检查或治疗同意书(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--1.基本情况患者姓名性别年龄科室床号诊断，患者因病情需要，需给予检查或治疗，目的是。

2.不良后果建议患方积极配合我院医务人员对患者采取的以下医疗措施：。

若患方拒绝实施该医疗措施，有可能对患者的健康或和生命造成巨大风险，可能的危险及不良后果包括但不限于如下情况：（提示：要根据实施的措施来选择或重新书写！）对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口愈合延迟、疼痛等各种症状加重或时间延长；有可能会到最后患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，出现功能障碍，诱发其他疾病、出血、休克等。

可能会导致患者外貌的变化，而且这种变化是无法预料的。

可能会使原来的医疗花费失去应有的作用。

可能出现其他不可预料的风险及不良后果。

3.医师意见我已经将患者接受此检查或治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃的风险向患方（或法定监护人）进行告知且解答了关于拒绝治疗的相关问题。

4.患方意见医务人员已经向患者及家属解释此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施二产生的不良后果与医院及医务人员无关。

我方愿意承担拒绝此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施而产生的不良后果与义务人员无关。

告知医师：年月日患方签名：与患者关系年月日。

拒绝检查同意书

尔志愿负担中断大概搁弃医教辅帮查看所戴去的危害战没有良成果.尔中断大概搁弃医教辅帮查看爆收的没有良成果取医院及医护人员无闭.
患者签字签字日期年月日
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日
医护人员报告：
尔已经将患者继启交受医教辅帮查看的要害性战需要性以及中断大概者搁弃医教辅帮查看的危害及成果背患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人告知，而且解问了闭于中断大概者搁弃医教辅帮查看的相闭问题.
晋中市中医院之阳早格格创做
中断大概搁弃医教辅帮查看告知书籍
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人：
根据患者暂时的徐病情景，医死认为患者应当交受医教辅帮查看，然而是患者当前中断大概者搁弃尔院医护人员修议的以下医教辅帮查看名目：
背部CT、腰椎核磁
特此告知大概出现的成果，请患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人严肃斟酌后决断.中断大概搁弃医教辅帮查看，为以去的诊疗战治疗减少艰易，以至使本有徐病无法制愈大概者使患者丧得最好治疗时机，也有大概促进大概者引导患者牺牲；中断大概搁弃医教辅帮查看，有大概减少患者其余没有成预料的危害及没有良成果.
患者、患者家属大概已年谦18周岁且具备实足民事止为本领，尔中断大概搁弃医院对于尔的医教服务.医护人员已经背尔阐明了交受调理步伐对于尔的徐病治疗的要害性战需要性，而且已将中断大概者搁弃医教辅帮查看的危害及成果背尔做了仔细的告知.尔仍旧脆持中断大概搁弃医教辅帮查看.
医护人员签字签字日期年月日

拒绝医疗同意书

5.将会使原来的各项治疗花费变成浪费;
6.其他不可预知的严重后果。
负责谈话医生签字：签字日期：
拒绝声明
医生详细告知,我已充分了解病情及不进行操作、诊疗可能发生的后果,经认真考虑,我自主决定拒绝医疗操作诊疗,并且愿意承担因拒绝行作、诊疗而发生的一切后果,特此签字声明。
患者签字：家属签字：与患者关系：
签字日期：签字日期：
1.对本人的生命构成严重.威胁,有可能迅速导致本人的死亡；
2.将使本人的原有疾病的治疗中断,病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重,将会使以后的治疗变的更加困难甚至无法治愈；
3.有可能会导致本人出现各种感染、伤口延退愈合、疼痛加重；
4.有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失(如大脑、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分殖系统、内脏的各种功能等。
注:请在认真考虑后做出您的选择,根据您决这，签字者原则上应为患者本人,家属可以但并非必须同时签字。在患者丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时,需由其法定代理人签字。
拒绝声明医生详细告知我已充分了解病情及不进行操作诊疗可能发生的后果经认真考虑我自主决定拒绝医疗操作诊疗并且愿意承担因拒绝行作诊疗而发生的一切后果特此签字声明
医疗机构名称
拒绝诊疗同意书
一般名称
姓名家床号
风险告知
兹证明本人已满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受
操作检查治疗。本人理解此拒绝与医务人员意见相悖。本人已经被告知拒绝此项拒绝项目的危险、后果。以及对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：