脾切除术介绍

4.操作步骤
（1）术前Biblioteka Baidu备 ①一般患者：急诊脾切除应在积极
进行扩容等抗休克治疗，处理其他危及患者生命的 合并伤，如张力性气胸、四肢骨折等的同时，急诊 剖腹探查；择期脾切除，术前准备应检查血常规、 出凝血时间，了解肝肾心肺功能，术前应根据病情 至少备血800ml。 ② 肝功能不良患者的术前准备：肝功能不良者，术 前应进行保肝治疗，使肝功能基本恢复，按Child 分级应在B级以上，或转氨酶正常，血浆总蛋白 50g/L以上，白蛋白30g/L以上，凝血酶原时间不超 过正常50%，血胆红素不超过14μmol/L。术中应避 免低温和酸中毒。
• ③血液病患者的术前准备：脾切除术前可 针对不同的原因，分别给予维生素K或输入 必要的血细胞，对长期应用皮质激素治疗 的患者，术前1d和手术当日应加倍用药， 同时还可增加血管的应激性以减少出血。
• ④免疫功能低下患者的术前准备：由于脾 切除术后免疫功能低下，容易发生感染性 并发症。一般患者均应在手术前1d预防性 应用抗生素；对免疫功能低下患者可在手 术前3d开始应用；对于有感染的患者，术 前应做抗生素敏感试验。
2.适应症
（1）脾本身疾病 （2）原发性脾功能亢进 （3）充血性脾肿大 （4）感染性疾病 （5）其他规范性手术的脾切
除
3.禁忌症
• （1）全身状况很差的患 者，常需适当延长手术 准备时间，对于心、肺、 肾功能不全的患者，也 应较好控制后才进行手 术。
• （2）肝功能Child分级C 级，明显黄疸、腹水或 伴有肝性脑病，均属手 术禁忌。
• 2.感染：早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、 切口感染、泌尿系感染等。手术前后预防 性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。 术中脾床常规放置引流, 术后加强对引流管 的管理, 保持引流管通畅, 可以防止术后膈下 脓肿的发生。如果病人出现发热, 左上腹不 适, 则不排除左膈下积液及脓肿的可能, 可进 一步行B超和CT检查确定诊断。对于膈下脓 肿已形成者, 可先行B超下定位穿刺引流或 置管引流, 根据细菌培养和药敏结果, 针对性 应用抗生素。但如果引流不畅, 应及时行切 开引流。
（2）麻醉
• 对于肝功能正常手术较简单的患者，一般 情况下选用连续硬膜外麻醉。对于巨脾、 门脉高压和急诊脾破裂患者，手术宜在全 麻下进行。
（3）手术操作 ①体位 平卧位，左腰部垫高。 ②切口 常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌
切口，充分显露常有粘连的脾上极。当脾 较大或估计粘连较重时，可采用左上腹L形 切口或在上述切口的基础上补充作横切口，
脾切除术
内容
• 1.概述 • 2.适应症 • 3.禁忌症 • 4.操作步骤 • 5.术后并发症及防治 • 6.注意事项 • 7.术后护理要点 • 8.术后健康指导
1.概述
• 脾脏是人体最大的免疫器官，位于 左季肋区的后外侧部，与9－11肋 相对，长轴与第10肋一致。膈面与 膈肌和左肋膈窦相邻，前方有胃， 后方与左肾、左肾上腺毗邻，下端 与结肠脾沟相邻，脾门与胰尾相邻。 呈卵圆形，脾是血循环中重要的滤 过器，能清除血液中的异物、病菌 以及衰老死亡的细胞，特别是红细 胞和血小板。为实质性器官，质软 而脆，若受暴力作用，易破裂出血 而成为急腹症。
• 脾切除术广泛应用于脾外伤、游走脾、脾局部 感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴 肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉 高压症合并脾功能亢进等引起充血性脾肿大等 疾病。
• 一般说来，脾切除后，对日常生活及寿命影响 不大，但近年来，有学者主张在保证生命安全 的情况下，进行脾修补或部分脾切除，即“抢 救生命第一， 保留脾脏第二，年龄越小越优 先保脾”。以维持脾脏在体内的免疫功能。
③探查：若为脾破裂大出血，进腹后即应
准确、迅速的控制止血。对择期脾切除的 患者，探查是验证诊断、了解病变和决定 手术的重要环节，包括了解充血性脾肿大 的原因，脾脏与周围组织的关系以及局部 解剖上改变等。
④结扎脾动脉：决定行脾切除术后，
首先结扎脾动脉，使脾脏变小变软， 减少手术困难。
⑴显露胃脾、脾结肠和胃结肠韧带
（2）开后腹膜，显露脾动脉
（3）双重结扎脾动脉
⑤游离脾脏：结扎脾动脉后，即应结扎、
切断胃脾韧带、脾结肠韧带。胃脾韧带 中最上方的静脉，如未能妥善结扎会造 成严重出血，为了避免由于胃扩张而发 生术后出血，沿胃大弯的血管必须贯穿 缝扎，包括一些胃壁组织。脾下极游离 以后，再以右手由脾的外下方将脾翻向 内前侧，充分显露脾肾韧带。如粘连不 多，可用手指做钝性分离，即可托出脾 脏。
• 脾切除术后凶险感染（OPSI），是全脾切除 术后发生的特有的感染性并发症，发生率 为0.5 %，死亡率50 %。病人终身均有发病 风险，但绝大多数均发生于全脾切除术后 前2年，尤其是儿童的脾切除术后，年龄越 小发病越早。50%病人致病菌为肺炎球菌， 其他如嗜血性流感杆菌、大肠杆菌、乙型 溶血性链球菌。临床以隐匿性发病为特点， 开始有轻度流感样症状，然后短时内发生 高热、头疼、恶心、神智不清，甚至昏迷、 休克，常在几小时内至十几小时内死亡， 常并发弥漫性血管内凝血，菌血症。鉴于 OPSI的发病特点，儿童（尤其4-5岁以下） 全脾切除术应慎重考虑。一旦发生OPSI则积 极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输
⑥处理脾蒂：脾游离以后，将其翻向内侧， 用纱布钝性自上而下在脾蒂后方轻轻推开 胰尾，再将脾脏翻向左侧，用3把大号血管 钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳的内侧 切断，移除脾脏。脾蒂残端先用粗丝线结 扎，再以中号丝线贯穿缝扎。最后将血管 各分支的断端分别结扎。
⑦放置引流
5.术后并发症及防治
• 1. 出血性并发症：腹腔内出血是脾切除术 后较为凶险的并发症之一，原因多为活动 性出血和腹腔内渗血。主要由于小的出血 点止血不彻底或结扎线脱落，也可因急诊 来不及进行充分的术前准备，致使肝功能 及凝血障碍未能得到有效的纠正，导致术 后膈肌和脾床渗血。出血性并发症应以预 防为主，术前做好充分准备。如术后发现 有腹腔内活动性出血，应立即进行手术探 查止血。