糖尿病酮症酸中毒的治疗与护理

糖尿病酮症酸中毒的治疗与护理

一、概述

糖尿病酮症酸中毒（DKA ）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，因胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系糖尿病常见的急性并发症。

此病常见于1型和严重阶段的2型糖尿病患者，死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右。目前，在我国大部分地区DKA 直接致死率已明显下降，在很大程度上取决于诊断及时和治疗恰当。

酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。

二、临床表现

1、常有明显的诱因存在，如感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA 可作为首发症就诊。

2、原发病症状急剧加重：烦渴、多饮、多尿（或少尿）；随DKA 病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，乃至不能进食进水。

3、有明显的体征：(1)脱水征：皮肤干燥、弹性减弱，眼球凹陷，口干，唇红（似樱桃红色），舌似牛肉状，呼吸频率加快，呼吸深大，呼出气体有酮味（腐烂苹果味）；(2)周围循环衰竭：心动过速、四肢冰凉，脉搏细弱，血压下降、少尿、无尿甚至休克。

4、意识障碍：临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。

三、辅助检查

尿糖、尿酮阳性；血糖增高，多数在16.7～33.3mmol/L，血酮体升高；血气分析提示代谢性酸中毒，二氧化碳结合力下降；血肌酐和尿素氮：多数增高，补液后可恢复。

四、酮症酸中毒的治疗

(1)胰岛素治疗:小剂量持续静脉滴注速效胰岛素,4~6U/h,每2小时依据血糖调整族岛素剂量。初始在生理盐水中加胰岛素静脉滴注,待血糖降至13.9mmo/L(250mg/dl),改为5%葡萄糖液或5%葡萄糖盐液,按照每3-4g葡萄糖加1U胰岛素计算的剂量持续给予,至尿酮体消失。尿糖弱阳性时,酌情皮下注射速效胰岛素8U左右,1小时后停用静脉胰岛素,改用皮下注射。

(2)补液:本病常有较严重的失水,需给予大量补充。补液量根据脱水程度及心功能情况决定,一般为体重的10%左右,先快后慢(前4小时给予总量的1/3,前8小时加至总量的12,其余1/2在24小时内输入);血压下降者应给予血浆或全血。

(3)补钾:酮症酸中毒病人体内都有不同程度缺钾,对有尿的病人,治疗开始即应

补钾。补钾持续至少1周时间,并需定时监测血钾水平。

(4)纠正酸中毒:血pH<7.0,CO2CP≤10.0mmol/L(20体积%)或[HCO3-]<10.0mmol/L时补充5%碳酸氢钠溶液(不用乳酸钠),待血pH>7.2,CO2CP>15.0mmo/L(30体积%)时停止补碱。

(5)治疗并发症:积极抗感染、纠正脱水、休克、心力衰竭等。埙,特别注意

五、护理措施

(一)一般护理

1．病情观察①监测生命体征及神志变化,尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气味;②尿量的变化,记录出入量;③监测血、尿糖,血、尿酮体,电解质,肾功能及血气分析。

2．遵医嘱补液,给予胰岛素,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

3. 积极处理皮肤损伤及感染一旦发现损伤及感染,应积极清创、消毒、包扎,应用抗感染药物,必要时请专科医生处理。

4．昏迷护理对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理,保持呼吸道通畅,预防呼吸系统、泌尿系统感染,防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩,防止病人坠床受伤等。

(二)足部护理

1.嘱病人定期检查足部皮肤出现鸡眼、裂缝、水疱溃疡、趾甲异常时勿自行处理,应请医生处理。

2.促进足部血液循环按摩足部、注意保暖、适当运动、临睡前温水泡足,使用热水袋水温不宜超过50℃。

3选择合适的鞋袜穿干净、合脚、舒适的鞋袜,注意不穿紧身裤、吊带袜以免影响下肢血液循环。

4.禁烟尼古丁刺激血管收缩,加重肢体末端缺血。

(三)药物护理

(1)不良反应:

①低血糖反应:最常发生,危险性也较大,主要与用量过大、进食过少或运动过多有关。

②过敏反应:局部注射部位可发生红肿、痛痒、皮疹;全身反应包括皮疹、血管神经性水肿,甚至发生过敏性休克。

③注射部位脂肪萎缩。

(2)注意事项:

①剂量应准确:胰岛素剂型不一,特别注意每毫升的含量,以免发生剂量不准;

②注射时间:一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格,但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射;

③注射部位的选择与轮换:常用部位有臀大肌、上臂外侧、腹部、股外侧,将每个部位分为15个注射点,每天3次,可用5日,1周内同一部位不应注射2次;

④胰岛素保存:5℃冰箱保存(长效及中效可保存3年,普通胰岛素保存3个月)禁止冷冻;为防止注射部位脂肪萎缩使用前1小时自冰箱取出恢复至室温;

⑤混合注射胰岛素时,先抽普通胰岛素,再抽中长效胰岛素。

(五)健康教育:

①饮食控制;②坚持运动;③学会自测尿糖;④使用胰岛素者应掌握胰岛素注射技术;⑤使用降糖药物的注意事项;⑥自我保护:注意清洁卫生,防止皮肤损伤,预防感冒及其他感染,保持生活规律,情绪稳定,外岀时随身携带疾病卡,并带糖果,以备低血糖时迅速食人;⑦定期复查血糖、肾功能、眼底。