持续改进质量确保患者安全

持续改进质量确保患者安全——延安市博爱医院全面质量管理纪实（刘雄彪）近年来，延安市博爱医院坚持“服务好、质量好、收费低”的办院宗旨，持续不断地开展了“医疗质量管理年”活动、“医疗质量万里行”活动、“优质护理示范工程”、以病人为中心的“三好一满意”活动和市级“文明单位标兵”创建活动。

全院职工发扬无私奉献、顽强拼搏、厚德敬业，敢争一流的博爱精神，经受住了激烈、复杂的医疗市场考验，抓住机遇、迎接挑战、攻难克坚、奋勇向前，月月有进步，年年上台阶，取得了良好的成绩。

2009年荣获省卫生厅“医疗质量管理年单项奖”，十月份被省卫生厅评审为二级甲等医院，2010年被市红十字会冠名为“延安市红十字医院”。

2010年荣获省卫生厅“抢险救灾先进单位奖”。

2011年荣获省红十字会“红十字工作先进单位”奖。

2011年荣获全省卫生系统“新型农村合作医疗先进单位”奖。

连续四年获市卫生局“创佳评差先进单位”奖。

连续六年获全市“传染病管理先进单位”奖。

今年3月份被市委市政府命名为“市级文明单位标兵”。

近五年来共获省、市、区各级政府奖状36块。

各项业务工作量、质量指标、经济收入每年都在不断攀升，医院的就医环境整洁舒适，服务质量持续改进，综合服务能力不断提升，社会口碑越来越好。

一、持续改进医疗质量，确保医疗安全医疗工作是医院工作的核心，医疗质量是医院工作的生命线，医疗技术要求标准高，责任重大，广大医护人员面对巨大的工作压力和医疗风险，严格按标准、按程序规范操作，高质量地完成了大量的医疗工作，为广大患者提供了安全、有效、方便、价廉的优质服务。

2012年完成诊疗总人数145963人次，超计划4%，其中急诊5261人次，日平均门诊352人次，增长6%；出院病人9987人次，增长7%，完成各种手术2631例，增长22.5%；抢救危重病人461人次，成功440人，成功率95.4%；出生人数2847人，增长15.2%；出院患者平均住院天数8.1天，出院病人平均费用4792.9元。

近年来，他们始终把持续改进医疗质量，保障医疗安全工作为一项大事来抓，结合医院实际情况，不断探索，逐步完善，从医疗质量的持续改进，进一步发展到全面质量管理，即全面、全员、全过程质量控制，并将质量控制结果与绩效工资挂钩，每月进行一次P.D.C.A循环。

院级领导、各职能科室主任、质控员和全院职工的质量意识不断增强，达到了“四统一”，即：控制方法统一、标准统一、奖罚统一、督查时间统一，使该院的医疗、护理、院感、卫生、信息、合疗医保、内保、乃至计划生育均纳入全面质量管理规道，现已形成长效运行机制，医院的各项质量管理工作每月都有新进步，呈持续改进势态。

他们的具体做法：一是对所有干部进行反复培训，内容包括质量管理的概念和有关技术，使各级干部的质量意识不断增强，并都能熟练掌握控制技术；二是健全了质控网络，成立了由院长为主任委员，副院长为副主任委员，各职能科室主任为成员的质量管理委员会，成立质控办，配备两名专业人员，各临床医技科室都成立了质控小组，设一名质控员，形成了三级质控网络；三是依据卫生部、省卫生厅有关文件精神，制定出各种质量标准，按标准考核各项工作；四是坚持职能科室每月一次下科室督导考核检查，召开质量管理全体成员会议，进行督查结果汇报；五是由质控办进行综合汇总，形成书面材料每月向全院评价反馈考核结果。

去年三月份，针对医疗文书质量问题，他们开展了为期一个月的医疗文书全面质量管理月活动，印发了延市博医发﹙2012﹚8号“关于开展医疗文书全面质量管理突击月活动的通知”，制定了“批评教育为主、处罚为辅，强化培训、强化管理、强势推进”的工作思路，全院动员、全面检查、全过程控制、开展了为期一个月的病历、处方、申请单书写竞赛活动。

奖励了一个先进科室，6名先进个人。

65名住院医师全部进行病历书写知识考试，举办了优秀病历和不合格处方展览。

通过一个月的集中整治，抽查入档105份病历全部为甲级病历，甲级率达到100%；处方合格率98%；检验申请单合格率97%；影像申请单合格率99%；全院医疗文书面貌一新。

在突击月活动期间，坚持每周一通报，对部分不合格医疗文书医师进行经济处罚，各项医疗质量指标均达到二甲医院标准要求，今年六月份，又组织了一次病历质量竞赛评比活动。

年终信息报表显示：该院门诊与出院诊断符合率为96.1%；入院与出院诊断符合率为98.5%；治愈好转率为96.17%；术前与术后诊断符合率99.6%；切口甲级愈合率97%；各项医疗质控指标都达到二甲标准要求，全年没有发生重大医疗事故。

二、认真开展抗菌药物临床应用管理卫生部《抗菌药物临床应用管理》办法颁布以后，针对抗菌药物应用不规范的问题，医院从去年5月15日起至6月30日用一个半月的时间开展集中整治活动，印发了延市博医发﹙2012﹚16号“关于认真学习《抗菌药物临床应用管理办法》，开展抗菌药物临床应用专项整治活动的实施方案”。

坚持“培训为主、学改并举、标本兼治、重在治本”原则，按照“突出重点，集中治理，健全机制、持续改进的工作思路，把学习落实《办法》作为迎接二甲复审和“三好一满意”活动的一项重要内容，集中时间精力，统一组织部署，采取强有力措施，开展了行之有效的整治工作。

一是成立了领导机构；二是召开了动员大会；三是反复培训、考试；四是明确工作目标。

按照学习动员、自查自纠、整改提高三个阶段进行安排。

对76名住院医师进行规范化培训，成绩全部合格。

院长与各临床科主任签订了“责任状”。

对个别不听劝阻的医师进行公开通报处罚，并对全院药占比提出了严格的控制指标：外科系统控制在45%以下，内科系统控制在55%以下，实行综合治理。

全年药占比40.8%，达到国家45%以内的标准要求。

将抗菌药物使用纳入医疗质量控制体系内，每月检查一次，及时纠正出现的问题。

根据考核，该院去年的抗菌药物强度为24.5DDD，达到了国家40DDD的规定。

门诊抗菌药物使用率为19%,急诊患者使用率为32%，住院病人使用率为56%，全院抗菌药品总数为34种，这些指标均在目标控制范围之内。

通过集中整治和平时的质量控制，各级医师都能按照《办法》要求，根据处方权限开具抗菌药物，不合理应用抗生素现象得到了有效控制。

三、进一步深入开展“三好一满意”活动和“文明单位标兵”创建活动他们在2011年启动的“三好一满意”活动的基础上，去年7月份，又启动了“创建文明单位标兵”的活动，通过这些活动强化了广大员工全心全意为人民服务的意识，制定了具体的量化考核标准。

重新粉刷了病房，为病房更新了电视，给公用卫生间安装了感应式冲水设施，优化服务流程，缩短候诊时间。

2012年7月6日起开始执行无假日医院制度，病人在节假日和平时一样就诊、检查，办理各种出入院手续，正常就诊，今年3月份又开展了无午休门诊。

卫生部颁布了《医疗机构各类人员行为规范》后，他们立即印发全院，组织学习讨论。

又根据文件精神，制定出“全员优质服务行为规范120条”，对各类人员的言行举止提出了可操作的明确要求：如在大厅候诊椅上加放海绵垫子，各病区提供患者读报栏，千方百计为来院患者提供优质服务。

从2012年8月25日起正式启动了电子病历系统，使全院的病历质量明显改观，同时启用了卫生部新的病历首页。

成立了病房药品配送中心，住院病人药品全部配送到各临床住院部，减少了差错，方便了病人及家属。

通过这些活动的开展，加强了广大职工的世界观、人生观和价值观的教育，人人争当文明职工，敬业爱岗的良好风气逐步形成，好人好事不断涌现，根据不完全统计，全院收到锦旗50余面，感谢信14封，实现了无红包，无回扣，无吃请的目标。

去年6月份，该院抽调3辆救护车，25名医护人员脱产训练20天，圆满地完成了省、市政府举办的原油集输站重大闪爆事故应急救援演练，得到了省、市领导，市卫生局和市120指挥中心的表扬，这是该院继青海玉树地震抗震救灾后又一次展示博爱人勇于承担社会责任，抢险救灾的良好形象。

经宝塔区卫生局批准，该院与李渠卫生院建立了长期帮扶关系，签订了协议书。

去年7月份选派内、妇、儿三名专家长期住到卫生院，开设诊疗、带教帮扶工作，使卫生院感到了他们真诚的帮扶，当地老百姓享受到了他们的优质服务。

近一年来，李渠卫生院住院病人保持在20人左右，成效显著，落实了双向转诊的长效机制。

派出一组急救人员常驻李渠卫生院，便于院前急救，缩短了救治时间。

去年共安排325人次医护人员到基层下乡义诊12次，接诊病人1851多人次，免费发放各种非处方药品4870盒。

为广大农民群众送医送药上门，同时还承担了市上学生高考等各种大型活动，公共医疗卫生保障任务。

他们坚持一个民营医院的社会责任，积极主动请求参加各种社会公益活动。

从2010年就开展了创建无烟医院活动，组织了120余名志愿者走出医院，打扫街道卫生，开展健康教育。

四、护理质量再上新台阶护理部在抓好日常工作的同时，以“优质护理示范工程”、“绩效考核”两大主题工作为重点，加强对护理队伍的素质教育。

坚持每周护士长例会，每月考核评价制度，使护理工作进入了规范化管理的长效机制。

去年新开展了护士分层培训，共培训常规技术16项，2011年在5.12护士节举办了“关爱生命、优质服务”的演讲比赛。

编排了一场大型文艺晚会，在艺术中心演出，反响良好。

表彰奖励了17名优秀护士，开展护理教学讲课19次，坚持每季度开展一次护理技术比武活动，表彰奖励前三名，排序最后一名予以通报。

在该院开展创建“文明单位标兵”、“三好一满意”活动中，于2012年7月份又举办了一次“沟通从心开始”的演讲比赛，使全院职工受到教育。

在“七一”党的生日全市卫生系统演讲比赛中，该院儿科护士马瑞获得演讲比赛第一名，为医院争的了荣誉。

坚持每季度搞一次住院患者满意度调查，虚心听取患者意见。

于去年购置了两台床头洗头器，经常为年老、手术、行动不便的病人洗头、剪指甲。

广大护士坚持以病人为中心，坚持“三查八对”，在20余万次的治疗操作中，没有发生一次差错，受到病人和全院职工的一致好评。

五、医院感染控制工作进一步提高医院感染控制管理工作直接关系到医疗质量和医疗安全，涉及面广。

今年分别对新进院的三批医护人员都进行了专业知识培训，对重点科室进行了微生物检测专项培训。

每月深入科室督导一次，结果一月一反馈，随时纠正不安全隐患。

每季度定期召开医院感染委员会，对全院的院感工作，进行全面的分析与评价，制定出解决方案。

加大了感染知识培训力度，感染办主任何桂荣同志连续两年参加了全国感染管理培训。

2012年，7名重点科室护士长参加了全省医院感染高级培训班一次，两人参加了市局举办的感染培训一次。

院内开展培训四次，重点是手卫生的培训。

通过这些培训，全院医护人员的控感意识不断提高。

开展了为期6个月的手术部位感染目标监测工作。