儿童入园、入校查验预防接种证统计表 2表

入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)

编号
脊灰疫苗 2 3
查验小计漏种小计补种小计
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写。 2、已接种完成的疫苗，在相应剂次栏内划“√”；对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”，对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内划“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总接种证查验，漏种和补种完成情况。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
镇（农场）儿童姓名性别出生日期幼儿园、小学是否是否卡家长有接全程介联系电话种证接种苗 1 乙肝疫苗 2 3 1 年级班登记人：百白破疫苗 4 1 2 3 含麻白疹成破分疫疫苗苗 4 1 2 登记日期： A群流脑疫苗 1 2 A+C 流脑疫苗 1 2 年月日甲乙脑是否肝疫苗完成备注疫补种苗 1 2

儿童查验预防接种证情况登记表

附表2 抚宁县年月入托（入学、转学）儿童查验预防接种证情况登记表
实际报出日期：年月日填报单位：制表人签字：
填写说明：1、初验或复验时，有接种证填“1”，没有则填“0”；麻疹类包括麻疹、麻风、麻腮和麻腮风。

百白破类包括吸附百白破和无细胞百白破。

2、初验或复验时，各类疫苗仅填写接种次数，即接种证各类疫苗各自累计多少次，以阿拉伯数字格式填写；
3、本表一式两份，初验后一份留底用作复验和备查，一份报接种单位。

4、接种单位将补种/补证结果填写在复验栏存入档案备查，并将补种/补证的数据汇总到当月的常规免疫接种率报表，逐级上报；。

预防接种证查验统计表

（盖章）
卡介苗
脊灰疫苗
1 2 加 3 强 1
百白破
2 加 3 强
白破
乙肝疫苗
1 2
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
麻疹疫苗
3 初种复种复种 1
乙脑疫苗
加强加强 2 1 2 1
流脑疫苗
加强加强 2 1 2
是否需补种
是否需补种
注： [1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×” 查验人填表日期年月日
山东省入学入托儿童预防接种查验工作表姓名性别班级脊灰疫苗乙肝疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗复种复种山东省年度入学入托儿童预防接种情况登记表托幼机构学校名称
山东省入学、山东省入学、入托儿童预防接种查验工作表表1 山东省年度入学、入托儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称：
姓名性别班级接种证（有/ 无）

188班儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表 (2)

儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表（学校、托幼机构填写）
说明：1.本表要求按入托、入学儿童的查验情况分别统计；2.需补种人数：是指入托入学报到查验时，未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.完成补种人数：是指需补种人数中，已按免疫程序完成全程接种的人数；4.应补种剂次：是指查验时儿童需要补种该疫苗的剂次数（截至9月30日前需要补种的疫苗）；
5.实补种剂次：是指需补种人次数中，已补种该疫苗的剂次数。

幼儿园入托、入学学生疫苗接种记录查验登记表

幼儿园入托、入学学生疫苗接种记录查验
登记表
介绍
该文档是一份幼儿园入托和入学学生疫苗接种记录查验登记表。

该表格的目的是为了确保所有入托和入学的学生都按照预防接种规
定接种了必要的疫苗，以保障幼儿园和学校内的健康环境。

填写指南
1. 在表格中填写学生的个人信息，包括姓名、性别、出生年月、家庭住址等。

2. 填写学生的父母或监护人的联系方式，以便在需要时进行联系。

3. 查验学生的疫苗接种记录，并在相应的栏目中打勾确认接种
情况。

4. 如果学生未按规定接种疫苗，应在备注栏中注明理由，例如
医学原因或家长拒绝等。

5. 表格需要由学生的父母或监护人签字确认填写的准确性和完
整性。

注意事项
1. 疫苗接种记录应根据国家和地区的预防接种规定，包括但不限于卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破联合疫苗、麻疹疫苗等。

2. 对于特殊情况，例如疫苗免疫缺陷或病史等，请学校或幼儿园与家长密切联系，制定个性化的疫苗接种方案。

3. 所有学生的疫苗接种记录应妥善保存并及时更新。

附录
幼儿园入托、入学学生疫苗接种记录查验登记表（示例）。

山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表

山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表
表1 山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级及班级：
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。

③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。

查验人填表日期年月日
表2 山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表
托幼机构（学校）名称：( 盖章) 入托（入学）儿童总数：查验儿童数：预防接种门诊名称：（盖章）
备注：[1]由托幼机构/学校填写，在相应疫苗处写需补种的针次。

[2]由预防接种门诊填写，作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；
一种疫苗需补种多针次，在同一格内分行填写。

[3]本表仅用于登记需补种儿童。

填表人填表日期年月日。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

学生接种查验表

入托、入学学生预防接种证查验登记表( 20 年月托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20 年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（20托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：。

儿童预防接种证查验情况统计表

<1岁
1-3岁
>3岁
<1岁
1-3岁
>3岁
应查验儿童数
724
4473
1
19
4419
148
有证儿童数
724
4406
1
19
4335
126
无证儿童数
0
67
1
19
84
22
补证儿童数0671 Nhomakorabea19
84
22
实际报出日期：2011年1月20日单位负责人（签章）：王艳萍制表人（签章）：潘飞
儿童预防接种证查验情况统计表
报表单位：
儿童数
托幼机构
小学
中学
常住
流动
常住
流动
常住
流动
<1岁
1-3岁
>3岁
<1岁
1-3岁
>3岁
应查验儿童数
有证儿童数
无证儿童数
补证儿童数
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：
报表单位：桦甸市疾病预防控制中心
儿童数
托幼机构
小学
中学
常住
流动
常住
流动
常住
流动

儿童入园、入校查验预防接种证统计表 2表

市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：
1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

学校、托幼机构（盖章）：统计日期：年月日
负责人：填表人：联系电话：
填表说明：每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份；一份存档备查，一份报送所在社区卫生服务站，另一份报送到镇教办。

儿童入园基本情况登记表
班级：入园日期：年月日。

幼儿入园查验预防接种证制度(后附预防接种查验记录表)

幼儿园新生入学预防接种证查验制度为贯彻实施《中华人民共和国传染病防治法》及《疫苗流通及预防接种管理条例》，进一步加强幼儿园传染病预防控制工作，认真执行接种证查验制度，规范园内预防接种工作，特制定本制度。

查验接种证工作程序：1、新生办理入学手续时，应要求其家长或监护人必须出示《接种证》。

2、幼儿园保健室检查幼儿是否完成规定剂次的疫苗接种。

3、当发现无接种证的幼儿时，应告知家长到预防接种门诊去补办接种证。

4、对必须接种而尚未接种的幼儿要求及时进行补种。

5、幼儿园对幼儿的接种证进行查验，对疫苗漏补种的资料进行登记记录，以备疾控部门和教育部门的检查。

幼儿园幼儿入园查验预防接种证制度为规范我园传染病管理，防范流行性疾病在我园暴发流行，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》有关规定，制定本制度：一、幼儿入园需查验预防接种证二、查验范围：所有入园新生三、查验时间：幼儿办理新入园时进行四、查验内容:1.有无预防接种证。

2.国家免疫规划五苗（卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗）及风疹疫苗完成情况，其免疫程序按省卫生厅的规定要求执行。

五、将查验情况登记在《爱尚爱幼儿园幼儿接种证查验登记表》中，凡无接种证的，责令家长到居住地的预防保健机构办理或补办《接种证》。

六、发现未依照国家免疫规划受种的儿童，书面通知家长，并配合接种单位督促其监护人及时到接种单位补种。

七、幼儿完成补种和补证后，要将补种信息及时登入《爱尚爱幼儿园幼儿接种证查验登记表》并存档，同时将此表交接种单位。

八、对因落实查验《预防接种证》制度不力而导致幼儿园相关传染病暴发流行的，将严肃追究有关人员的相关责任。

预防接种查验记录表疫苗。

基础免疫栏中完成打√，未完成注明具体疫苗名称。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

入托、入学儿童预防接种情况登记表

表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

查验人填表日期：年月日表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。

经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。

□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。

谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。

无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。

托幼机构（学校）：盖章年月日山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。

[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。

[3]本表仅用于登记需补种儿童。

山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表（省、市、县通用）实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。

（转背面）0-正常，1-升高，2-降低。

入园入学儿童查验预防接种证工作报表

附表1：
2013--2014 年度珠海市斗门区白蕉镇新入园入学儿童查验预防接种证工作报表
单位名称：六乡中学单位性质①托幼机构②小学③中学
在校学生数642 人负责接种证查验人员0 人其中已培训0 人，
托幼机构和学校对新入园入学儿童查验预防接种证工作开展情况进行统计，于每年9月30日前，报镇教办，同时向属地预防接种单位报告。

填表人：梁江维填表单位：六乡中学（单位公章）
填表日期：2013 年9 月20 日
附表2 珠海市斗门区白蕉镇儿童入园入学儿童预防接种证查验证情况
学校、托幼机构（盖章）：学校负责人：黄柏子填表人：梁江维统计日期：2013年9月20 日
注：托幼机构和学校对新入园入学儿童查验预防接种证工作开展情况进行统计，于每年9月30日前，向属地预防接种单位报告。

附表4
珠海市区镇辖区学校、托幼机构名单
填报单位：六乡中学填报人：梁江维填报日期：2013-9-30汇总分类：小学□中学（初中）√托幼机构□。