家访调查表

家访调查表

班级：学生姓名：家长姓名：

家访教师: 家访时间：

一、学生在校基本情况（由家访教师填写）

1．到校情况（）：A 、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退

2．听课情况（）：A、好B、较好C、一般

3．作业完成（）：A、好B、较好C、一般

4．遵守纪律（）：A、好B、较好C、一般

5．心理素质（）：A、好B、较好C、一般

6．学习成绩（）：A、优秀B、良好C、一般

7．薄弱学科（）：语、数、英等学科

二、学生在家基本情况（由家长填写）

1．学生回家情况（）：A、按时 B 、比较按时C、经常很晚2．在家自学情况（）：A、好B、较好C、一般3．在家学习环境（）：A、好B、较好C、一般4．和家庭成员关系（）：A、好B、较好C、一般5．是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是B、否

三、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议

1．学校工作：

2．学科教学工作：

3．班级工作：

家长签字：

年月日