成都市中小学在校学生健康检查表
川省中小学生健康体检表修订稿
四川省中小学生健康体检表
学校名称：班级：编号年月日
学生姓名：性别：出生：年月日民族：
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
既往病史
肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它□内Leabharlann 科血压(mmHg)
心
肺
肝
脾
医生签名
外
科
身高（cm）
体重（kg）
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
五
官
科
裸眼视力
左
右
矫正视力
左
右
沙眼
结膜炎
耳、鼻、喉
医生签名
口
腔
科
龋齿
牙周组织
医生签名
实验室检查
谷丙转氨酶**
胆红素**
结核菌素试验*
医生签名
心电图检查
医生签名
体检结论
结论
结论及建议
主检医师签名
学生及家庭成员健康卡表
成都市温江区实验学校学生及家庭成员健康卡（返校）
年级班级性别年龄姓名
家庭住址
家长联系电话
1.身体状况：健康 有其他疾病
2.近14天是否有发热、乏力、干咳等症状：是 否
是否就医：是 否 ;
是否痊愈：是 否 ;具体情况：
3.近14天是否曾前往湖北等疫情防控重点地区：是 否
具体地区：
4.近14天是否接触过疫情防控重点地区人员或确诊、疑似人员：是 否 具体情况：
5. 近14天是否接触过境外人员或确诊、疑似人员：是 否
具体情况：
6.近14天是否曾前往大成都市域以外其他地区：是 否
具体地区：
7.其他状况：
8.父母身体状况：
父亲姓名身体状况：健康 有其他疾病
母亲姓名身体状况：健康 有其他疾病
9.其他同住家庭成员身体状况：
关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病
成都市温江区实验学校：
我是同学的监护人，承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报等引发的一切法律责任与后果，由我本人承担。
监护人签名：
日期：2020年月日。
中学2023年春季开学学生健康状况监测表(1)
2.13
2.14
2.15
2.16
2.17
2.18
2.19
体温
是否有发热、干咳、乏力、咽痛等症状
学生基础健康信息情况
是否有其他疾病(在括号里打√)
是()否()
如有其他基础疾病，请准确、详实的填写在方框中（需清楚的说明疾病名称以及程度）
学生心理健康状况说明：
填报人签字（学生家长或监护人）
填报期
2023年2月19日
中学2023年春季开学学生健康状况监测表
学生基础信息
学生姓名
性别
班级
监护人姓名
联系电话
家庭住址
新冠病毒感染情况
是否感染已康复(新型冠状病毒)
是否处于感染期(新型冠状病毒)
是否尚末感染(新型冠状病毒)
新冠病毒疫苗接种情况
是否接种了新冠病毒疫苗，接种针数
未接种疫苗原因或禁忌症说明
开学前7天体温监测记录(逐日记录体温状况)
说明：1.家长须如实填写此表，并对所填内容真实性负责，在开学报到时学生将纸质版上交给班主任。
2.如有新型冠状病毒感染相关临床症状：发热、干咳、乏力、咽痛等症状，要进行抗原检测或核酸检测，如检测结果确认感染病毒，须如实报告学校，暂缓返校；症状消失后需持48小时内核酸检测报告入校
3.如学生有任何心理健康问题请先与班主任老师沟通。
成都市中小学在校学生健康检查表
学校名称：
学校所在地：区（市）县乡镇/街道
学校机构代码：
学校类别：□0城1乡
年级：
班级：
家庭地址：
姓名：
性别：
年龄：（或出生：年月日）
医保号：□□□□□□□□□□□□
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
既往病史
医师签名
一般情况
血压mmHg
心率次/分
脉率次/分
检查结果（附检查单）
血常规*（附检查单）
尿常规*
检查结果（附检查单）
谷丙转氨酶*
检查结果（附检查单）
胆红素*
检查结果（附检查单）
心电图*
检查结果（附检查单）
腹部黑白B超*
检查结果（附检查单）
结核菌素试验*
检查结果（附检查单）
两对半检查*
检查结果（附检查单）
其他检查*
检查结果（附检查单）
体检结论：
体检机构签章：
医师签名
胸围cm
腰围cm
肺活量ml
体重kg
身高cm
BMI kg/m2
内科
心
医师签名
肺
肝
脾
外科
头部
医师签名
颈部
胸部
脊柱Байду номын сангаас
四肢关节
皮肤
淋巴结
五官科
裸眼视力
左右
矫正视力
左右
医师签名
沙眼
结膜炎
耳鼻喉
口腔科
龋齿
医师签名
d
m
f
D
M
F
牙周组织
辅
助
检
查
空腹血糖* mmol/L
小学生健康体检表
健康体检表学生健康体检总结报告为了保证在校学生的身体健康，及时发现和控制疾病的传播，2021年9月16日对在校学生进行健康体检工作。
体检项目有七个方面：眼科，包括视力、色觉；内科，包括血压、心脏及血管、呼吸系统、腹部脏器等；外科，包括身高、体重、四肢、关节、脊柱等；耳鼻喉科，包括口腔、耳鼻咽喉等常规检查，具体体检工作总结如下。
一、基本情况：体检内容主要包括：1、体检项目：（1）、内科常规检查（心、肺、肝、脾）（2）、眼科检查：视力、沙眼、结膜炎（3）、口腔检查：牙齿、牙周（4）、外科检查：头部、颈部、胸部、脊柱、四肢、皮肤、淋巴（5）、形态指标：体重、身高（6）、生理功能检查：血压（7）耳鼻喉科：耳、鼻、扁桃体2、本班体检总人数为25人，其中：男13人，女12人。
3、经体检结果统计分析，近视2人，营养过剩超重1人，完全健康人22人。
二、情况分析从体检的数据看，患近视的学生比例比去年上升了，其原因是：1、个别学生以前看电视时间较长，对视力影响较大，造成视力低下。
2．个别学生看书，写字不规范，造成视力低下。
三、防治措施：１、加强学生对用眼卫生保健常识的教育，利用早自习时间向学生宣传用眼知识，使学生明白爱护眼睛是我们每个人终生的任务。
２、每天做好眼保健操，加大检查力度；要求学生看书时间久了，要向远处望一望，看书写字时眼睛离书一尺远，看电视时间不要太长，不要离电视机太近，至少超过２米远。
总之，对于体检中查出的常见病，我们及时通知家长、体育教师、班主任，做到及时发现及时矫治，提高了学生的健康水平。
保护学生身体健康，促进学生身体正常发育成长，把学生健康状况提高到一个新水平。
2021年12月28 日健康检查表。
四川省中小学生健康体检表-新
学校名称： 班级： 填表日期年 月 日 编号：
学生姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 民族：
检查项目
检查日期
年月日
年月 日
年月日
既往病史
内
科
血压(KPa)
心
肺
肝
脾
医生签名
外
科
身高（cm）
体重（kg）
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
五
官
科
裸眼视力
左
右
矫正视力
左
右
沙眼
结膜炎
4、乡、镇及其以上医院体检均可，9月1日上学上交班主任。
耳、鼻、喉
医生签名
口腔科
龋齿
牙周组织
医生签名
实验室
检查
谷丙转氨酶**
胆红素**
结核菌素试验*
医生签名
结论及建议
医生签名
体检
结论
结论
结论及建议
主检医师签名
备注：1、结核菌素试验*为小学、初中为寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
3、实验室检查必须附检查报告单。
中小学学校心理健康教育检查表
中小学学校心理健康教育检查表
20XX—20XX学年第一学期，XX市中小学心理健康教育
视导检查表。
学校类型包括中职、完中、普高初中、中心小学、完小、九年一贯制学校。
本表格旨在检查学校的心理健康教育情况。
学校概况：本校共有学生XXX名，其中寄宿生XXX名；教职工总数XXX名，专职心理教师XXX名，兼职心理教师XXX名。
各年级开设心理健康活动课的平均周课时数如下：
一年级：X节；二年级：X节；三年级：X节；四年级：
X节；五年级：X节；六年级：X节。
七年级：X节；八年级：X节；九年级：X节；高一：X 节；高二：X节；高三：X节。
专职心理教师开设心理健康活动课的平均周课时数为X 节。
学校拥有心理辅导室，使用面积为X平方米，每周开放
时间为X小时。
心理辅导室建在相对安静又方便进出的地方。
学校设置了个别辅导室、团体活动室和办公接待区等基本功能区域，并建设了个别辅导室，充分保障学生隐私性要求。
同时，学校免费为本校师生、家长提供心理辅导，学生成长信息记录等资料严格保密。
然而，学校还需建立心理危机干预机制，并建立畅通、快速的转介渠道。
学校学生健康检查表模板
学校学生健康检查表模板> 学校名称: __________________________> 学生姓名: __________________________> 年级/班级: __________________________> 日期: __________________________---健康状况调查请在以下问题前的方框内打"√"回答问题：1. 是否有发烧（体温高于37.3℃）或发热症状？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否有咳嗽、咽痛、呼吸困难等呼吸系统症状？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有胃口不好、恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状？- [ ] 是- [ ] 否4. 是否有全身不适、疲乏无力、肌肉酸痛等全身症状？- [ ] 是- [ ] 否5. 是否有头痛、眼痛、流涕等感冒症状？- [ ] 是- [ ] 否6. 是否有皮肤瘙痒、疹子、红斑等皮肤症状？- [ ] 是- [ ] 否7. 是否有编码后近14天内与新冠病毒感染者有过密切接触？- [ ] 是- [ ] 否8. 是否有编码后近14天内到过疫情区域？- [ ] 是- [ ] 否9. 是否有亲属或同住人员近期有发热或呼吸道不适症状？- [ ] 是- [ ] 否10. 是否有亲属或同住人员被诊断为新冠病毒感染？- [ ] 是- [ ] 否11. 是否有其他身体不适症状？- [ ] 是- [ ] 否如果您在上述问题中的任何一个方框内选择了"是"，请向学校报告并参照学校的健康指导进行后续处理。
---> 签名: __________________________>> 日期: __________________________。
小学生心理健康检查表(2)
小学生心理健康检查表(2)心理健康对于小学生的成长与发展至关重要。
为了帮助评估小学生的心理健康状况，设计了以下心理健康检查表。
请根据学生的实际情况进行评估，并记录对应的答案。
一、基本信息1. 学生姓名：2. 年级：3. 性别：4. 年龄：5. 家庭住址：二、基本情况1. 家庭成员人数：2. 家庭成员关系：（请简要描述）3. 是否有兄弟姐妹？若有，请注明人数和关系。
4. 家庭经济状况：（请简要描述）三、研究情况1. 研究成绩排名：2. 是否喜欢研究？若是，请简要说明原因。
3. 是否常有研究困难？若是，请简要说明困难所在。
四、生活情况1. 是否有规律的作息时间？2. 是否每天有足够的休息时间？3. 是否有充足的户外活动时间？4. 是否经常参与体育锻炼？五、社交情况1. 是否独立完成日常生活事务？2. 是否经常与同学沟通交流？3. 是否有自己的朋友？4. 是否经常参加社交活动？六、情绪表达1. 是否经常表达情感？2. 是否经常主动寻求帮助或倾诉？3. 是否遇到困难时有应对的方法？4. 是否容易受到外界情绪的影响？七、心理状况1. 是否有过心理问题？若是，请简要说明情况。
2. 是否常常感到忧虑或焦虑？3. 是否经常心烦意乱或情绪低落？4. 是否经常有失眠或噩梦的情况？八、其他1. 是否经历过重大生活变故？若是，请简要说明情况。
2. 是否有任何影响学校研究和生活的特殊情况？若是，请简要说明情况。
以上指标仅供参考，具体评估结果请结合其他专业咨询师的意见进行判断。
同时，在进行评估时需保护学生的隐私和敏感信息，确保评估结果仅用于帮助学生的心理健康支持。
*注：文档仅提供参考，不得作为法律依据。
*。
小学一年级新生健康检查表
小学一年级新生健康检查表
学生信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年龄：
- 班级：
目标
本文档的目标是为小学一年级新生进行健康检查，并记录相关信息。
健康信息
以下是对学生进行的健康检查内容及结果的记录：
1. 身高与体重
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
2. 视力检查
- 左眼视力：
- 右眼视力：
3. 听力检查
- 听力正常与否：
4. 牙齿健康检查
- 牙齿是否齐齿：
- 牙齿有无龋齿：
5. 皮肤检查
- 皮肤是否有异常情况：- 有无过敏现象：
6. 骨骼检查
- 骨骼是否正常：
7. 心肺功能检查
- 心肺功能是否正常：
8. 其他问题
- 是否有特殊情况或需特别关注的问题：
结论
根据以上检查结果，学生在各项健康指标中是否正常：
- 身高与体重是否符合正常范围：
- 视力是否正常：
- 听力是否正常：
- 牙齿健康情况是否良好：
- 皮肤是否出现异常情况：
- 骨骼是否正常发育：
- 心肺功能是否正常：
- 是否有其他问题需要特别关注：
备注
请根据学生的实际情况进行填写，并在适当的地方标注相关备注信息。
中小学学生开学14天健康监测记录表及承诺书(范本)
2021中小学学生开学14天健康监测记录表
（承诺书）
居家期间有否跟中高风险地区返兴人员接触史
本人郑重承诺：本着对自己及他人负责的态度，以上所填信息真实无误, 绝无虚假和瞒报。
如有虚假和瞒报，一切责任自负。
名
健康
检测
记录
学生签字: 家长签
1 •填表日期从2021年8月16日开始，填报至学校开学为止。
2.此表格打印或手写，可从学校公号下载，务必如实填写。
说明
3.请妥善保管此表，开学报名时需上交班主任。
2021年秋学期教职工返校健康情况登记表
学校：学校校长签字:
承诺书
本人及家庭成员没有隐瞒中高风险地区的旅居史和被卫生部门认定的疑
似或确诊的新冠肺炎病例，无发热、咳嗽等症状且身体健康, 开学前已按要求隔离14天以上，上述内容客观、真实。
复岗后严格执行疫情防控要求，每天上班前在家进行体温检测，若出现异常情况, 不能上班会及时就诊，并在第一时间向学校领导报告。
承诺人：
2021年8月日。
学生健康检查表
民族 照片
肝炎、肺结核、先天性心脏病、肾炎、风பைடு நூலகம்病、地方病（病名）
诊断日期 二年级
年 月 日
三年级
年 月 日
四年级
年 月 日
五年级
年 月 日
六年级
年 月 日
年级 检查日期
一年级
年 月 日
二年级
年 月 日
三年级
年 月 日
四年级
年 月 日
五年级
年 月 日
六年级
年 月 日
检查项目 头部 颈部 胸部 外 科 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 心 肺 内 科 肝 脾 医生签名
血红蛋白G/l
尿蛋白 化 验 蛔虫卵 肝功 医生签名 正常 检 需复查项目 查 结 病名 论
主检医生签名
学生体质健康检查表
学生姓名 出生日期 既往病史 其它（病名） 年级 检查日期 检查项目 身高CM 体重KG 胸围CM 形 肺活量ML 体 机 血压Kpa 能 甲状腺 脊柱 医生签名 听力：右 听力：左 耳 鼻 扁桃体 五 官 龋齿 沙眼 色觉 视力：右 视力：左 医生签名 一年级
年 月 日
性别 家庭住址
四川省学生体质健康监测检测项目表
四川省学生体质健康监测检测项目表注：1.填△的表示有此检测项目;2.注明年龄组(段)者只有该年龄组(段)有此检测项目；四川省学生体质健康状况监测卡片（一）校名________班级________ 是否能参加素质项目测试是否姓名________________ (根据内科检查结果)省(自治区、直辖市) ____□□身高(cm) □□□.□监测站名___________ __ □□体重(kg) □□□.□民族父___ 母 ____ __ □□胸围(cm) □□□.□城乡城=1 乡=2 □腰围(cm) □□□.□性别男-1 女=2 □臀围(cm) □□□.□出生日期_____年____月____日肺活量(ml) □□□□检测日期_____年____月____日握力（Kg）□□.□实足年龄□□ 50米跑(秒) □□□点校代码□□仰卧起坐(次/分) □□□检测序号立定跳远(cm) □□□班主任签名_____________ 坐位体前屈(cm) □□□.□裸眼视力左□□ 50米×8往返跑分秒右□□ 800米跑分秒串镜校正左正片___负片___ 1000跑分秒右正片___负片__ 折算秒□□□.□屈光不正左□粪蛔虫卵□右□阳性=1 阴性=2 正常=0 近视=1 远视=2 其它=3d □□ D □□m □□ M □□f □□ F □□主测签名_________四川省学生体质健康状况监测卡片（二）简要病史：________ _____________ _____________ ________________________ _____________ _____________ ___________外科内科皮肤_________________ 收缩压（mmHg）淋巴___________ 舒张压（mmHg）颈 __________ 心脏：心率_____/分心律___ 甲状腺_________ 杂音：部位____ 时期______其他：响度____ 性质______耳左_______________ 传导_____右________________ 肝脏：剑下____ 性质____鼻______________________ 肋下____ 性质_____咽____________________喉_____________________ 脾脏：_________ 性质_____胸透：心电图：B 超：体检小结：主检医师签名：附件3学生体质健康监测调查问卷同学们：你们好！本问卷属于研究性质，目的是想通过这份问卷了解一下你平时的饮食、运动情况。
四川省小学生健康体检表.doc
学校名称班级建表日期年月日
学生姓名性别出生年月日民族
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
既往
病史
内科
血压.kpa
心
肺
肝
脾
医生签名
外科
身高(cm)
体重(kg)
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
五官科
裸眼视力
左
右
矫正视力
左
右
沙眼
结膜炎
耳、鼻、喉
医生签名
口腔科
龋齿
牙周组织
医生签名
实验室
检查
肝功
两对半
血常规
医Hale Waihona Puke 签名体检结论结论及建议
主检医师签名
备注：实验室检查须附检验报告单。
成都市中小学在校学生健康检查表
成都市中小学在校学生健康检查表
L*
2.结核病筛查按照《成都市卫生局成都市教育局关于明确学校结核病筛查有关事宜的通知》规定执行。
学生形态机能汇总表
学校：区县：体检单位:
总计
学生营养状况汇总表学
学生近视状况汇总表
附件5
学生晶齿情况汇总表
学生龈齿情况汇总表
学生体检质量督查评价记录表 一、基本情况
体检学校地址
计划体检人数 计划体检时间一日联系人 电话 体检机构 负责人 电话 体检队医务人员数 二、现场督查整改记录
1、体检流程安排（是 否）符合标准，若不符合，整改意见
2、体检设施设备（是 否）符合标准，若不符合，整改意见
3、体检医务人员资质（是否）符合标准，若不符合，整改意见
4、体检操作（是否）符合标准，若不符合，整改意见
5、体检记录是否符合标准
共抽查体检报告 份，其中：存在缺漏项报告 份，书写不符合规定的 报告 份，检测结果没有医师签名的报告 份，存在可疑数据的报 告 份，经核实，可疑数据确定为错误的报告 份。
6、随机复测
共复测一项次，其中误差超过允许范围的有 项次，误差率 三、督查意见
督查单位： 督查人：
督查时间： 年 月 日
附件7
附件6
被督查单位： 陪同人： 日期： 年 月 日
成都市学校综合卫生监测点校名单
附件8
信息公开类别：主动公开 成都市教育局办公室 发
附件8
2015年7月10日印。
中小学生健康检查表规范
中小学生健康检查表规范
（GB16134-2011）
1、必测项目
查验或询问项目:小学人学预防接种证查验、人学后预防接种史、既往病史、月经初潮/首次遗精年龄
身体形态:身高、体重
生理功能:血压
五官:裸眼视力、沙眼、结膜炎、色觉、龋齿、牙周、耳、鼻、扁桃体
外科:头部、颈部、胸廓、脊柱、四肢、皮肤、淋巴结内科:心、肺、肝、脾
实验室检查:结核菌素试验
小学入学预防接种证查验可在现场健康检查结束后一周内完成。
月经初潮从小学四年级开始询问,首次遗精从五年级开始询问,应安排与学生同性别的检查人员进行询问。
色觉在初中一年级和高中一年级时进行检查。
结核菌素试验在小学、初中人学时应检查。
2、选测项目
身体形态:腰围、臀围
生理功能:肺活量
五官:串镜检查、听力
外科:男性外生殖器
实验室检查:血红蛋白、蠕虫卵、肝功能。
成都市中小学在校学生健康检查表1
头部
医师签名：
颈部
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤
淋巴结
五
官
科
裸眼视力
左：右：
矫正视力
左：右：
医师签名：
沙眼
结膜炎
耳鼻喉
口
腔
科
齲齿
医师签名：
d
m
f
G
M
F
牙周组织
辅
助
检
查
结核菌素(入校新生)
血常规*
尿常规*
谷丙转氨酶*
胆红素*
心电图*
腹部黑白B超*
血红蛋白*
蛔虫卵*
其他检查*
体检结论：
体检机构签章：
注意：1、*是可选择检查项目；
成都市中小学在校学生健康检查表
学校名称：
学校所在地：区（市）县乡镇/街道
学校机构代码：
学校类别：口0城1乡
年级：
班级：
家庭地址：
姓名：
性别：
年龄：（或出生：年月日）
医保号：
身份证号码：
既往
病史
一般情况
血压mmHg
脉搏次/分
肺活量m1
医师签名：
体重kg
身高cm
BMI kg/m²
内科
心
医师签名：
肺肝Βιβλιοθήκη 脾外科
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
成都市中小学在校学生健康检查表
学校名称：
学校所在地：区（市）县乡镇/街道
学校机构代码：
学校类别：□0城1乡
年级：
班级：
家庭地址：
姓名：
性别：
年龄：（或出生：年月日）
医保号：□□□□□□□□□□
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
既往病史
医师ห้องสมุดไป่ตู้名
一般情况
血压mmHg
心率次/分
脉率次/分
医师签名
胸围cm
腰围cm
肺活量ml
体重kg
身高cm
BMIkg/㎡
内科
心
医师签名
肺
肝
脾
外科
头部
医师签名
颈部
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤
淋巴结
五
官
科
裸眼视力
左右
矫正视力
左右
医师签名
沙眼
结膜炎
耳鼻喉
口
腔
科
龋齿
医师签名
d
m
f
D
M
F
牙周组织
辅
助
检
查
空腹血糖mmol/L
或随机血糖mmol/L
医师签名
结核菌素
（入校新生）
检查结果（附检查单）
血常规*（附检查单）
尿常规*
检查结果（附检查单）
谷丙转氨酶*
检查结果（附检查单）
胆红素*
检查结果（附检查单）
心电图*
检查结果（附检查单）
腹部黑白B超*
检查结果（附检查单）
结核菌素试验*
检查结果（附检查单）
两对半检查*
检查结果（附检查单）
其他检查*
检查结果（附检查单）
体检结论：
体检机构签章：
注意：1．*是可选择检查项目；
2．肺活量仅限于小学三年级及以上学生测量；
3．结核菌素检查仅限于新入校学生。