山东省三级综合医院评审细则重点标准
三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
山东省综合医院评价标准实施细则(试行)
山东省综合医院评价标准实施细则(试行)
山东省卫生厅
目录
一、执业与管理（200分）
（一）依法执业（五）教学与科研管理
（二）组织机构管理（六）信息管理
（三）人力资源管理（七）财务管理
（四）医疗与应急管理（八）医院建设、设备、安全和后勤管理二、质量与安全（600分）
（一）质量管理组织体系健全（七）门诊工作质量与安全
（二）实施全面质量管理与持续改进（八）急诊质量与安全管理
（三）医疗技术准入管理（九）重症监护病房质量与安全管理（四）患者重点安全目标监测（十）传染病管理
（五）非手术科室质量与安全管理（十一）检验专业质量与安全管理（六）手术科室质量与安全管理（十二）病理质量与安全管理
（十三）医学影像专业质量与安全管理（十八）护理质量与安全管理
（十四）药事质量与安全管理（十九）饮食及营养治疗
（十五）输血质量与安全管理（二十）临终关怀与疼痛管理
（十六）医院感染质量与安全管理
（十七）病历质量管理
三、知情与服务（100分）
（一）知情同意（四）规范服务
（二）病人权益（五）医德医风
（三）健康教育（六）规范收费
（七）院务公开
四、效率与效益（100分）
（一）医院经济运行状况
（二）工作效率
（三）社会效益
一、执业与管理（200分）。
山东省三级综合医院评审细则重点标准
3．6．2．1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点） 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）
28 11 30 12 33 13 34 14
章节
内
容
页码 序号
第四章 医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术 管理
一、确立查对 制度，识别患 者身份 三、确立手术 安全核查制 度，防止手术 患者、手术部 位及术式发生 错六误、临床“危 急值”报告制 度 九、妥善处理 医疗安全（不 良）事件
3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项 目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）
第六章 医院管理
162 42 162 43 164 44
6．1．2．1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
（★重点）
一、依法执业 6．1．3．1
在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合
卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究
2．7．1．1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指
第七节 投诉管 定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
理
（★重点）
2．7．1．2
妥善处理医疗纠纷。（★重点）
第三章 患者安全
81 92 11 3 11 4 12 5
19 6 20 7 23 8 24 9 24 10
1．4．2．1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★
三级综合医院评审标准实施细则 含五个督导组分工
抗菌药物管理 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
有 适 当 的 组 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
织，并制定章 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
程，明确职 责，对抗菌药
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
物的不合理使 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
药物的有关规 3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
定。（★重 点）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5． 【Ｃ】
加强抗菌药物 1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机 购 用 管 理 。 构执业许可证》的卫生行政部门备案。 （★重点） 2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制
药管办
药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
药管办
药管办、检 验科、院感 科 药管办、检 验科、院感 科 药管办
药管办
药管办、各 临床科室 药管办、医 务科、院感 科 药管办
药管办、各 临床科室 药管办
手术室
药管办
【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
4．15．5．3 【Ｃ】
落实各类手术 1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试
（特别是Ⅰ类 行）》，做好感染预防控制工作。 清洁切口）预 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物 防性应用抗菌 进行规范管理。
山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明
山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明山大二院作为一家三级综合医院，其评审标准条款评价要素与方法说明对医疗质量和标准起着重要的作用。
以下是对于这些要素和方法的说明：一、医疗质量评价要素1.临床效果评估：评估疗效的好坏，包括病情缓解、康复情况以及患者满意度等。
评估方法：通过视察、随访以及患者满意度调查等方式进行评估。
2.医疗安全评估：评估医疗过程中的安全性，包括手术风险、感染控制等。
评估方法：通过查阅病历资料、手术报告等进行评估。
3.医疗质控评估：评估医院的质控措施的实施情况，包括病案管理、药品管理等。
评估方法：通过检查各项制度、文件以及评审人员的访谈等方式进行评估。
4.医疗资源评价：评估医院的人力、物力和财力等资源配置情况。
评估方法：通过查阅财务报表、检查人员编制等方式进行评估。
5.患者权益保护评估：评估医院对患者权益的保护情况，包括信息安全、隐私保护等。
评估方法：通过查阅相关政策文件、患者投诉处理情况等方式进行评估。
二、评价方法说明1.数据收集：评审人员通过查阅医疗记录、质控报告、财务报表等方式，收集与评估要素相关的数据。
2.问卷调查：评审人员可以设计问卷，通过随访或者在院患者进行调查，了解患者对医疗质量和标准的评价。
3.视察访谈：评审人员可以进行实地视察，对医院的各项工作进行观察和访谈，了解实际情况。
4.文件查阅：评审人员可以查阅医院的各类文件和制度，了解医院的政策和管理情况。
以上方法可以综合运用，互相印证，确保评价结果的客观性和准确性。
在评价过程中，评审人员应具备相关的医疗背景和评审经验，以确保评价的科学性和权威性。
总之，山大二院三级综合医院的评审标准条款评价要素和方法说明对于评估医疗质量和标准起到了重要作用，在评价过程中，应充分运用各种评估方法，确保评价结果的客观性和准确性，以提升医院的质量和标准水平。
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。
三级综合医院评审细则
三级综合医院评审细则一、综合医院概况1.1综合医院的名称、等级和类型；1.2综合医院的经营范围和服务项目；1.3综合医院的规模和床位数；1.4综合医院的机构设置和管理体制；1.5综合医院的人员构成和技术力量；1.6综合医院的质量管理体系和安全管理措施。
二、医疗服务的评估2.1临床科室的设置、规模和服务能力；2.2医生的执业情况和专业技术水平；2.3护理队伍的规模和培训情况；2.4医疗设备和仪器的齐全性和维护情况；2.5住院病人的护理质量和满意度；2.6病案管理的规范性和完整性；2.7医疗错误和不良事件的报告和处理情况；2.8患者随访和复诊的管理情况。
三、医疗质量与安全评估3.1综合医院的质量管理体系和相关政策和文件；3.2医院的医疗质量评估和改进措施；3.3医疗安全管理的措施和培训情况；3.4医院的感染控制和预防措施；3.5医疗事故的报告和处理情况；3.6医务人员的责任和纠错机制；3.7患者投诉和医疗纠纷的处理情况；3.8医院的灾害应对和紧急救援能力。
四、医疗技术与科研评估4.1医院的科研机构和科研团队；4.2医院的科研项目和成果；4.3医院的学术交流和培训情况；4.4医院的临床路径和诊疗指南；4.5医院的医学影像和化验检查的质量；4.6医院的医疗新技术的应用和推广；4.7医院的学术声誉和学术影响力。
五、管理与服务评估5.1综合医院的管理体系和决策层次；5.2医院的经济管理和物资采购情况；5.3医院的人员管理和薪酬制度；5.4医院的设施和环境的卫生清洁；5.5医院的服务态度和隐私保护；5.6医院的宣传和社会责任；5.7医院的医保和医药费用管理；5.8医院的患者满意度和投诉处理。
六、综合评估与报告6.1按照评审标准，综合医院进行评估和打分；6.2撰写评估报告，包括医院的优点和不足；6.3提出改进建议和目标；6.4定期进行回访和追踪评估。
三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月
三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月1.卫生行政部门等级审核文件。
2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。
3.床位编制批准文件。
1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。
2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。
3.核查从事医疗执业活动的时间。
医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到三级综合医院设臵到卫生行政部门设臵标准。
标准要求。
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【C】1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊1.1.2.1主疗。
要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像1.急诊科、重症科设臵文件和床位编制报表。
2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。
3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。
1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。
2.核查急诊科区域的分区布局。
3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。
4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。
重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像岗医护人员的学历、职称情况表。
4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”,并疾病诊疗的设施设备目录。
3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。
局。
3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。
三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法
等情况。
呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外
的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。
期维护、自查记录；主管部门监管记录）。
持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记录，继续医学教育学分管理档案等。
2.继续医学教育学分完成率
续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括责人、专职人员；至少8名
不同专业不同层级卫生专业
至少5个临床和医技部门。
养卫生技术人员的规定及其
及支援协议。
2.工作制度与规范中有关派
试验方案内容并严格按照方案执行；向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况并取得知情同意书；采取必要的措施以保障
加临床药物试验人员专业资研究者5名。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则为了提高三级综合医院的医疗质量和服务水平，保障患者的健康和安全，制定三级综合医院评审标准实施细则，以规范医院的管理和运营，促进医疗卫生事业的健康发展。
一、医院设施和设备。
1. 医院应具备完善的医疗设施和设备，包括手术室、检验室、放射科、急诊科等，设施设备应符合国家卫生部门的相关标准和规定。
2. 医院应定期对设施和设备进行维护和保养，并建立健全的设备管理制度，确保设备的正常运转和安全使用。
3. 医院应建立设备维修保养记录，定期进行设备检测和评估，及时更新设备，确保医疗设备的先进性和有效性。
二、医护人员配备和技术水平。
1. 医院应合理配置医生、护士、技师等医护人员，保证医护人员的数量和质量，确保医疗服务的顺畅进行。
2. 医院应加强医护人员的培训和考核，提升医护人员的专业水平和服务意识，确保医护人员能够胜任各自的工作岗位。
3. 医院应建立健全的医疗质量管理制度，加强对医护人员的绩效考核和监督管理，提高医护人员的责任意识和服务质量。
三、医疗服务质量。
1. 医院应建立完善的医疗服务流程和规范，包括就诊流程、诊疗流程、手术流程等，确保患者能够及时、方便、高效地接受医疗服务。
2. 医院应加强对医疗服务的监督和检查，建立投诉处理机制和医疗纠纷调解机制，保障患者的合法权益。
3. 医院应加强医疗质量管理和风险管理，建立医疗事故报告和处理制度，及时发现和处理医疗事故，保障患者的安全和利益。
四、医院管理和信息化建设。
1. 医院应建立健全的管理制度和管理流程，包括人事管理、财务管理、物资管理等，提高医院的管理效率和管理水平。
2. 医院应加强信息化建设，建立电子病历、医院信息管理系统等，提高医疗服务的信息化水平，提升医院的整体竞争力。
3. 医院应加强对医院管理的监督和评估，建立绩效考核和激励机制，激发医院管理人员的工作积极性和创造性。
综上所述，三级综合医院评审标准实施细则是对医院管理和服务质量的一项重要规范，医院应严格按照标准要求，不断完善医疗服务，提高医疗质量，为患者提供更加安全、便捷、高效的医疗服务。
三级综合医院评审标准24条核心标准
《三级综合医院评审标准(2011年版)》24条核心标准为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，《三级综合医院评审标准(2011年版)》对“最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准”，列为“重点/核心标准”，具备单项否决(终止评审进程)的作用，共24条。
单项否决标准(一)将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
单项否决标准(二)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(1)开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
(2)建立医院的应急指挥系统。
(3)编制各类应急预案。
单项否决标准(三)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
(1)实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
(2)对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
(3)有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
单项否决标准(四)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
单项否决标准(五)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。
在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
《三级综合医院评审标准》 详细
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱 、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率 4．产伤发生率 5．因用药错误导致患者死亡发生率 6．输血/输液反应发生率 7．手术过程中异物遗留发生率 8．医源性气胸发生率 9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 7-3单病种质量指标 7-3-1急性心肌梗死AMI（ICD10 I21．0-I21．3，I21．4，I21．9） 7-3-2急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50） 7-3-3社区获得性肺炎CAP--住院、成人（ICD10 J13- J15，J18．1） 7-3-4脑梗死STK（ICD10 I63） 7-3-5髋关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．51-52）、膝关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．54）
15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心 脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．101编码出院患者 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者 7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者
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一、确立查对 制度，识别患 者身份 三、确立手术 安全核查制 度，防止手术 患者、手术部 位及术式发生 错六误、临床“危 急值”报告制 度 九、妥善处理 医疗安全（不 良）事件
3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项 目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具 体可行的措施与控制指标。（★重点） 6．8．7．1
消防安全管理。（★重点）
第九节 医学装 6．9．6．2
备管理
用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★重点）
172 45 172 46
174 47 189 48 192 49 197 50
4．15．5．1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理 使用有检查、干预和改进措施。（★重点）
89 25ຫໍສະໝຸດ 4．15．5．2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细 89 26
十五、药事和 药物使用管理
则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点）
基本要求。（★重点）
九、重症医学 4．9．1．1．2
科管理与持续 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试
改进
行）》的基本要求。（★重点）
4．9．2．1
67 23
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入 67 24 住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （★重点）
4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有 关规定。（★重点）
89
27
与持续改进
4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★重点）
89 28
4．15．6．1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程 序。（★重点）
90 29
4．15．6．2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★重点）
4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点） 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
43 15 43 16
六、手术治疗 管理与持续改 进
七、麻醉管理 与持续改进
（★重点） 4．6．8．2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够 显示持续改进效果的记录。（★重点） 4．6．8．3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 4．7．5．1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（★重点） 4．7．5．2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★重点）
2．7．1．1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指
第七节 投诉管 定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
理
（★重点）
2．7．1．2
妥善处理医疗纠纷。（★重点）
第三章 患者安全
81 92 11 3 11 4 12 5
19 6 20 7 23 8 24 9 24 10
115 31 116 32 116 33 117 34
4．19．4．5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★重点）
117 35
章节
二十、医院感 染管理与持续 改进
二十七、病历 （案）管理与 持续改进
内
容
4．20．3．2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿 管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制 措施并实施。（★重点） 4．20．5．1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★重点） 4．20．5．2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★重点） 4．20．5．3 有预防多重耐药感染措施培训。（★重点） 4．27．5．1 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对 出院病案进行分类编码。（★重点） 4．27．5．2 建立出院病案信息的查询系统。（★重点）
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123 37 124 38 124 39 154 40 154 41
第五章 护理管理与质量持续改进
三、临床护理 质量管理与改 进
5．3．2．1 优质护理服务落实到位。（★重点） 5．3．3．1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★重 点） 5．3．9．1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点）
3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点）
3．6．2．1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点） 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）
28 11 30 12 33 13 34 14
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第四章 医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术 管理
第三节 急诊绿 点）
色通道管理 2．3．2．2
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤
、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）
第六节 患者的 合法权益
2．6．1．1 患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利 。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点）
山东省三级综合医院评审标准细则（2011年版） 核心条目（重点★）
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第一章 坚持医院公益性
三、承担公立 医院与基层医 疗机构对口协 作等政府指令 性任务
1．3．1．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务 工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （★重点） 1．3．4．1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（★重点）
生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★重点）
二、明确管理 6．2．1．2
职责与决策执 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项
行机制，实行 （三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由
管理问责制 职工监督。（★重点）
6．8．2．1
八、后勤保障 管理
第六章 医院管理
162 42 162 43 164 44
6．1．2．1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
（★重点）
一、依法执业 6．1．3．1
在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合
卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究
1．4．2．1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★
重点）
第四节 应急管 1．4．3．1
理
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★
重点）
1．4．3．2
编制各类应急预案。（★重点）
第二章 医院服务
2．3．2．1
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重
56 17 56 18 59 19 59 20
八、急诊科管 理与持续改进
4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科 会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★重点） 4．9．1．1．1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的
65 21 67 22
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十九、输血管 理与持续改进
4．19．4．1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★重点） 4．19．4．2 输血前，对从血库领出血液进行检查核对。（★重点） 4．19．4．3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★重点） 4．19．4．4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。（★重点）