消化道穿孔临床路径
消化道穿孔诊疗指南 (3)
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
消化道穿孔
2021/6/27
胃十二指肠溃疡穿孔
诊断要点：
1、腹痛剧烈 2、腹膜刺激征明显 3、常有休克现象 4、穿孔渗液沿结肠旁沟注入右下腹，需与急 性阑尾炎鉴别，横膈下察及游离气体一般可 资鉴别。
2021/6/27
胃十二指肠溃疡穿孔
治疗原则： 1、单纯修补：适用于穿孔时间已超过1-2h， 腹腔污染严重，全身情况很差，不能耐受胃 大部分切除术者。
2021/6/27
谢谢大家
2021/6/27
数减少 2、突发腹痛，右下腹为主，伴腹膜刺激征 3、伤寒的确诊多需要涂片检查和病理切片
2021/6/27
病理性肠穿孔
二、肠伤寒穿孔
治疗原则：
手术治疗：①、单纯修补：单个小穿孔 ②、肠切除吻合：多处穿孔或肠壁有 大片坏死 ③、肠外置造瘘：全身情况不佳，局 部病变严重不宜做肠切除
2021/6/27
总结
2、外伤性肠穿孔
3、病理性肠穿孔
按病程分：急性、亚急
性、慢性穿孔
2021/6/27
诊断要点：
概述
1、腹痛剧烈且持续，最初仅在病灶部位， 迅即累及全腹
2、早期可有反射性的恶心呕吐，多为短期 性
3、腹膜刺激征（腹肌强直、压痛、反跳痛）， 腹式呼吸减弱
2021/6/27
诊断要点：
概述
4、早期（12h以内），不同程度的休克变现， 面色苍白、脉率加快 中期（8-24h），常有炎症反应，体温增高、 白细胞数增多 晚期（48-72h以后），常有明显的脱水、 中毒现象
消化道穿孔
2021/6/27
概述
一、定义： 消化道穿孔一般指胃肠道穿孔，即胃肠
消化道穿孔
胃大部切除术后并发症（晚期）
1.吻合口溃疡：术后2年内发病，非手术 2.残胃癌：术后5年后发生，手术 3.碱性反流性胃炎：胸骨后烧灼痛，抑酸剂无效，采用保 护胃黏膜、调节胃动力治疗。 4.营养性并发症：选用高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素、 铁剂和微量元素。 5.倾倒综合征：早期（短暂低血容量不足）晚期（低血糖 综合征）、严重者生长抑素治疗。
2 胃瘫：发生术后2-3天，出现恶心、呕吐，呕吐物多 呈绿色，需放置胃管减压，可加用促进胃动力药物
3 吻合口破裂或瘘：一般多发生在术后5-7日，表现为 右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥 漫性腹膜炎症状。应立即手术处理，术后持续减压引 流。
4.十二指肠残端破裂：立即手术 5.术后梗阻：输入袢梗阻、吻合口梗阻、输出袢梗阻。
诱因
长期慢性胃、十二指肠溃疡病史（主要原因）。 饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的食物。 剧烈的咳嗽、腹压增加。 服用某些药物（如利血平、激素等）。
临床表现
症状： 1.突发性上腹部刀割样剧痛、迅速波及全腹。 2.面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥 冷，伴恶心、呕吐。
体征： 急性痛苦面容，倦屈位，板状腹。
1 X线
2 CT
3 诊断性腹腔穿刺 抽出液可含胆汁或食物残渣
4 血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高
鉴别诊断
1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部 中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶、脂肪酶显著升高，CT检 查多可明确。
2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。 右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊性右下腹痛，而不以上腹症状为主，麦氏点压痛 ，结合B超、CT多可明确。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50%患者伴发恶心、呕吐。
(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。
(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
临床路径—胃穿孔
费用
1、医生查房； 2、体格检查，重点检查腹部情况； 3、观察伤口情况；腹腔引流管引流情况， 观察胃管引流情况，尿管引流情况 4、完成入院记录、手术记录及病程记录
１．复查血常规； ２．复查蛋白、电解质
会诊 麻醉科 药物 1、术前用药； 治疗 2、抑酸治疗：甲氢咪呱 ３．抗生素：先锋Ⅴ+甲硝唑,必要时选 择其他抗生素 3．根据患者的年龄体重病情丢失量等确 定液体量和性质． 6.液体量: ML； 手 麻 1、麻醉评估，签订麻醉知情同意书； 术 醉 2、麻醉方式：硬膜外麻醉 治 3、麻醉用药：生理盐水(冲洗用＜4瓶), 疗 林格氏液(＜2瓶),10%葡萄糖液(＜2瓶), 芬太尼(＜0.1㎎×2)氟哌利多(5㎎× 1)2%利多卡因(5㏕×4)0.75%布比卡因(5 ㏕×2)麻黄素(30㎎×1)阿托品(1㎎×1) 手 1、手术评估；签订手术知情同意书； 术 2、手术名称：胃穿孔修补术 其它 1、先锋Ⅴ皮试 治疗 2、术前准备：备皮,持续胃肠减压；留 置导尿．备血． 护理 1、入院宣教，完成护理评估 2、静脉采血，完成各项生化检查及大小 便留取 ,配血 3、进行术前指导心理护理 4、术前准备：备皮、皮试,留置导尿,安 置胃管等，肌肉注射术前针。 5、备心电监护和吸氧装置 饮食 禁食 营养 排泄 □通畅□未解□腹泻 活动 □不受限制□卧床休息□限制活动
费用
１．复查血常规； ２．复查电解质
1、抗生素：先锋Ⅴ+甲硝唑(或洛美沙星 ) 2、抑酸治疗：甲氢咪呱 ３．补充钾，钠，钙等电解质． ４.根据病情选择:血浆、白蛋白、脂肪乳、 氨基酸等 ５ 根据患者的年龄体重病情丢失量等确定 液体量和性质． ML 6.液体量:
1、抗生素：先锋Ⅴ+甲硝唑(或洛美沙星 ) 2、抑酸治疗：甲氢咪呱 ３．补充钾，钠，钙等电解质． ４.根据病情选择:血浆、白蛋白、脂肪乳、 氨基酸等 ５ 根据患者的年龄体重病情丢失量等确定 液体量和性质． 6.液体量: ML
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
消化道穿孔病程
2020年03月20日23时37分首次病程记录患者肖金国，男，48岁，因“突发上腹痛3+小时。
”于2020-03-20 22:27:39收入我院外三科病区。
病例特点：1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。
2. 以“突发上腹痛”为主要临床表现。
3、患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。
轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。
急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。
急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。
患者发病以来精神差，小便黄、少，大便未解。
4. 既往否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、无外伤史，自诉对“某种消炎药物”过敏，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。
5. 入院时查体：体温36.5℃脉搏106次／分呼吸21次／分血压146／89mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率106次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部详见专科检查。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
6. 辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。
请结合临床。
2、重度脂肪肝征象。
3、肝多发钙化灶。
胃十二指肠溃疡穿孔中西医结合临床路径表
胃十二指肠溃疡中西医结合临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房病床号：入院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：住院费用：胃十二指肠溃疡穿孔临床路径一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃十二指肠溃疡穿孔（ICD-10：K25-K27）行胃十二指肠穿孔修补术(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）1.病史：既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。
2.体征：表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，全腹压痛、反跳痛，板样腹，以上腹最明显。
3.辅助检查：站立位，x线：发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出含胆汁或食物残渣。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）胃十二指肠溃疡病人手术适应证：1.板状腹部2.立位腹平片：发现膈下游离气体（四）标准住院日为7-12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K25-K27胃十二指肠溃疡穿孔疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。
1.血常规、尿常规；2.凝血功能、肝肾功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心电图；5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；3.如手术时间超过4小时，加用1次；4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
消化道穿孔临床路径(精编文档).doc
【最新整理，下载后即可编辑】消化道穿孔临床路径（2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。
行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
1.病史：突发剧烈腹痛。
2.体征：板状腹。
3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。
4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。
X线检查可见膈下游离气体。
腹腔穿刺可见浑浊液体。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
经保守治疗无效拟行剖腹探查术。
（四）标准住院日为9-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。
2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。
消化道穿孔诊疗指南2022最新
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消化道穿孔临床路径
消化道穿孔临床路径（2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。
行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
1.病史：突发剧烈腹痛。
2.体征：板状腹。
3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。
4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。
X线检查可见膈下游离气体。
腹腔穿刺可见浑浊液体。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
经保守治疗无效拟行剖腹探查术。
（四）标准住院日为9-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。
2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。
上消化道穿孔临床护理路径
□□向患者送爱心联系卡，交代出院后注意事项，留患者联系电话，以便回访。
护理
与健
康指
导
□指导对疾病的认识及日常保健
□指导按时服药
□指导作息、饮食及活动
□指导复诊时间
□指导办理出院手续、结账等事项
□进行出院宣教
变异
□□有，原因：1：2：
年
月日
护理路径
执行时间
签名
执行
医嘱
□执行普通外科术后护理常规。
□二级护理。
□执行术后医嘱。
□给予禁食
护理
与健
康指
导
□活动：斜坡卧位，协助下地活动
□密切观察患者病情变化，
□静脉取血
□心理支持、
□评估胃肠恢复情况，视需要决定饮食内容、
□观察胃管、腹腔引流量及性状，拔胃管及腹腔引流管
□观察肠功能恢复情况
□观察切口情况
日期
住院第1天
年
月日
护理路径
执行时间
签名
执行
医嘱
□执行胃肠外科护理常规
□Ⅰ级护理
□禁饮食
□协助患者完成术前腹部X线、心电图、血常规检查，查阅各项检查，检验结果，遵医嘱完善术前准备
□备皮、戴腕带、标识手术部位
□术前半小时肌内注射术前针，更换病员服，排空膀胱
□测量生命体征、执行术后医嘱，给于抗生素、止痛剂，禁食、平卧4~6小时后改半卧位
护理
与健
康指
导
□入院护理评估。
□监测生命体征。入院时：T℃P次/R次/分BP mmHg
□入院介绍：环境、制度、主任、护士长、主管医师、责任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸烟，签双向承诺书，告知住院规章制度，介绍病房设施及使用方法。
消化道穿孔诊疗指南
消化道穿孔诊疗指南消化道穿孔是指胃、十二指肠、小肠、结肠等消化道任何部位的穿孔导致消化道内容物泄漏入腹腔或周围组织的一种严重并发症。
消化道穿孔的发生率较低，但是其病情危重，并且死亡率较高。
因此，及时的诊断和治疗对患者生命的保护至关重要。
在消化道穿孔的诊断中，常常需要做X线透视、腹部CT扫描或者胃镜检查。
透视检查可以发现腹膜后气体或液体积聚、胃肠道积气等征象。
腹部CT扫描可以清楚地显示消化道穿孔的部位和病变的程度。
胃镜检查则可以直接观察到消化道黏膜的损伤和穿孔的状况。
一旦发现消化道穿孔，应该立即给予急救措施。
首先，需要立即停止口服进食，以减少消化道内容物的进入。
其次，应迅速静脉补液，保持患者的水电解质平衡。
同时，给予广谱抗生素，以预防或治疗感染。
如果患者情况严重，可以考虑进行胃肠减压和胃肠切开术来减轻消化道压力。
在消化道穿孔的治疗中，根据穿孔部位、大小和患者的整体情况，可以选择保守治疗或手术治疗。
保守治疗主要是针对小的或未合并感染的穿孔，通过禁食、抗生素和胃肠减压来观察和控制病情。
如果病情恶化或合并其他严重并发症，如弥散性腹膜炎等，则需要进行手术治疗。
手术治疗的方式包括缝合修补、部分切除和完全切除等。
选取合适的手术方式需要根据穿孔的性质和患者的一般情况来决定。
缝合修补是最常用的手术方式，适用于小而单纯的穿孔。
部分切除可以用于大的穿孔或穿孔后病变组织坏死的情况。
完全切除适用于大面积坏死的病例，需要切除病变部分并重建消化道。
术后的护理和康复同样重要。
在术后，需要进行密切观察，保持血液循环的稳定，并及时控制感染。
同时，还需要对患者进行营养支持，避免高蛋白食物和刺激性食物，以减少对消化道的刺激。
术后恢复期需要遵循医生的指导，逐渐恢复正常饮食和活动。
总之，消化道穿孔是一种严重的疾病，及时的诊断和治疗对患者的生命至关重要。
在诊疗中，应先进行相关的检查以明确诊断，然后根据穿孔的性质和患者的整体状况选择适当的治疗方法。
消化道穿孔
胃
、
小结Βιβλιοθήκη 十肠肠二
穿
穿
指
孔
孔
肠
胃、十二指肠穿孔
诊断： 绝大部分病人有溃疡病病史，穿孔后最主要的症状
是突然发生腹痛，非常强烈，呈切割样，从上腹开始很 快扩散至全腹 ，呈“ 板状腹 ” ，腹部立卧位平片可见 膈下游离气体。
膈下游离气体
站立时约75％以上病人可有明显膈下游离气体，同时75 ％以上病人肝浊音界缩小或消失。但腹部膈下气体阴性不能排 除上消化道穿孔的诊断，分析可有以下原因：① 穿孔小，穿 孔即被大网膜或附近脏器粘连堵塞；②空腹穿孔，胃内容物少； ③ 病程长，游离气体消失；④发病时间短，早期腹内气体少， 不易发现。故对病程短，临床怀疑上消化道穿孔气腹阴性者， 应密切观察，短期内复查，作好手术前准备，随时准备手术治 疗。
3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹有压痛、 反跳痛及肌紧张，上腹部与右下腹部明显。肝浊音界缩小或 消失，可有移动性浊音。
4.腹腔感染时血象白细胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物残 渣。
治疗：
要根据患者的穿孔部位、年龄、病程长短、穿孔大小、 闭合可能性等因素综合评估，一般首选手术治疗。
消化道穿孔
治疗：
要根据患者的年龄、穿孔时间长短、穿孔大小、闭合可 能性等因素综合评估，包括手术治疗和保守治疗。随着诊 断技术和抗生素用药方案的完善，目前消化道穿孔已经可 以在治疗前较为准确的诊断，而选择合适的抗生素也能达 到较好的抗感染效果。
保守治疗：
年轻、症状不太严重、病情较为稳定的患者（具体的： 穿孔时间超过72小时、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔内渗 液不多），通过禁食、胃肠减压 、抑酸、补液以及抗感染 等常规药物治疗，患者一般能较好的控制病情，但部分患 者由于体质差、有其他基础疾病、或者有其他病菌感染， 则可能导致病情不稳定，甚至突然恶化。所以，在保守治 疗的过程中必须动态监测患者生命体征，观察患者病情变 化，必要时行手术治疗。
消化道穿孔临床路径
消化道穿孔临床路径（2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。
行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
1.病史：突发剧烈腹痛。
2.体征：板状腹。
3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。
4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。
X线检查可见膈下游离气体。
腹腔穿刺可见浑浊液体。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
经保守治疗无效拟行剖腹探查术。
（四）标准住院日为9-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。
2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。
消化道穿孔
部分原发性腹膜炎
部分妇科疾病：如子宫内膜炎性坏死穿孔、子宫积脓穿孔 等
病例分析
病例一： 患者, 男,57岁。 主因"转移性的右下腹疼痛10h"入院, 否认胃炎、十二指肠球部溃疡病史 查体:T36 .7 ℃, P96 次/ min , 腹平坦、全腹肌紧张、全腹部压痛、右下腹为著, 反跳痛阳性, 无移动性浊音, 肠音活跃4 次/min ～ 6 次/ min。 血常规:白细胞18 .6×10L 中性粒细胞百分比 86% ，淋巴细胞百分比14% 。 入院诊断:阑尾穿孔, 弥漫性腹膜炎。 急诊探查见阑尾无异常, 腹腔黄色粘稠积液2000ml 术后诊断:十二指肠球部溃疡穿孔, 弥漫性腹膜炎
手术治疗：包括单纯的穿孔修补术、胃大部切除术
保守治疗：一般症状好的 穿孔超过24小时腹膜炎局限 者，或者是造影后已证实穿孔闭合者。但应注意如经保守治疗后 6-8小时症状不缓解或者持续加重，腹腔内出现大量积液并出现严 重的中毒症状及休克表现者，应建议行手术治疗。
鉴别诊断
需与临床中常见的急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎 等急腹症相鉴别
辅助检查
CT
辅助检查
腹腔诊断性穿刺或灌洗：这种诊断方式在临床上以诊断性穿刺为主， 穿刺点多选在麦氏点或者脐水平线与腋前线的交点上。其阳性率高达 90%。
辅助检查
腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性指征为
1、穿刺或灌洗液内出现血液、胆汁、尿液 2、显微镜下红细胞数目超过100*10^9/L
3、淀粉酶超过100Somgyi单位
消化道穿孔
digestive tract perforation
消化道穿孔
一般指胃肠道穿孔，即胃肠道管壁穿破后，与腹 腔相通，穿孔中最常见的是胃十二指肠穿孔，其中 最常见的原因是由于溃疡导致，由于溃疡不断加深， 穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发 生穿孔。
胃穿孔【可编辑全文】
可编辑修改精选全文完整版胃穿孔临床路径（2017年版）一、胃穿孔临床路径标准住院流程（一）适用对象。
（二）诊断依据。
1.症状：既往多有溃疡病史，穿孔时症状加重。
突发剑突下或上腹部刀割样剧烈疼痛，疼痛可波及全腹，常伴恶心及呕吐。
可伴休克症状。
2.体检：急性痛苦面容、脉搏快、血压下降，全腹肌紧张、板状腹、压痛、反跳痛明显，以右上腹为著。
腹部叩诊可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，胃泡鼓音区缩小或消失。
肠鸣音明显减少或消失。
3.实验室检查：血常规白细胞计数和中性粒分类常显著升高，血淀粉酶可升高。
4.影像学检查：影像学诊断首选CT，辅以腹部立位平片。
若诊断仍可疑可行腹穿，可穿出黄色浑浊消化液或食物残渣可确诊。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10-：K25.151胃穿孔疾病编码。
2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
≤7天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、肝肾功能、血型、凝血功能、尿常规、大便常规、大便潜血；（2）梅毒、艾滋病、乙肝、丙肝感染相关检测；（3）腹部CT；（4）心电图、胸部X线。
2.根据患者病情可选择：腹部B超、腹部立位平片、腹穿及引流液淀粉酶等。
（六）治疗方案的选择。
手术治疗：（1）禁食禁水、胃肠减压；（2）开放静脉通路；（3）补液、抗炎、抑酸；（4）手术：全麻下剖腹或腹腔镜探查、胃穿孔修补或远端胃大部切除；（5）术中留取病变或邻近组织送病理明确诊断。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.治疗性常规应用抗生素：可先经验性使用广谱抗生素，后根据培养药敏结果及时更换；2.手术超过3小时加用1次抗菌药物；3.术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日。
手术日为入院当日（或保守治疗无效急诊手术治疗）。
（九）术后恢复。
1.术后约7天恢复出院；2.术后追查病理结果，制定进一步治疗方案；3.结合病理结果，非肿瘤性穿孔，术后1个月门诊复查胃镜，必要时进一步治疗；4.胃溃疡穿孔者，消化科规范的溃疡治疗。
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消化道穿孔临床路径
（2018年版）
一、消化道临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：】、上消化道穿孔【ICD-10：】。
行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
1.病史：突发剧烈腹痛。
2.体征：板状腹。
3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。
4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。
X线检查可见膈下游离气体。
腹腔穿刺可见浑浊液体。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
经保守治疗无效拟行剖腹探查术。
（四）标准住院日为9-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：】、上消化道穿孔
【ICD-10：】。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）腹部立位片；
（4）心电图、胸部正位片。
2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。
（七）选择用药。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.根据患者病情，可考虑选择：
（1）静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
（2）注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。
（3）循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交换稳定。
（八）手术日为入院第1-3天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术植入物：吻合器、闭合器(可选用)。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。
（九）术后住院恢复5-20天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶。
2.复查安排：
（1）出院1个月后门诊复诊；
（2）出院3个月后复查胃镜。
2.术后用药：
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选用药物，用药时间3-10天。
3.术后饮食指导。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。
2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。
3.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基
本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。
3.术中活检提示肿瘤、结核、Crohn’s病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。
4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。
5.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、消化道穿孔临床路径表单
适用对象：第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：】、上消化道穿孔【ICD-10：】
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日9-20天。