上消化道出血临床路径-消化内科

上消化道出血临床路径表单
患者姓名：_性别：_年龄：_门诊号：—住院号：—住院日期：_年_月—日出院日期：_年_月一日标准住院日：7 - 10日
□询问病史及体格检□上级医师查房
查
□完成入院检查
□完成病历书写
□根据病情决定是
主
□安排入院常规检查否输血
要□上级医师查房及病□完成上级医师查情评估房记录等病历书写
p
诊
□根据病情决定是否□完成内镜检查，疗输血必要时内镜下止血
工□签署输血、内镜和□仍有活动性出
作
抢救冋意书血，无法控制者，须
□仍有活动性出血，无法
控制者，须请相关科室
（外科、放射科、ICU）
会诊，必要时转入其他流
程
请相关科室（外科、
放射科、ICU）会诊，
必要时转入其他流程
重
占
八、、
p
医
嘱
长
期
医
嘱
：□内科护理常规□ 一级/特级护理
□病重/病危
□禁食水，记出入量
□静脉输液（方案视患
者情况而定）□静脉抑
酸药长期医嘱：
□内科护理常规
□ 一级/特级护理
□病重
□禁食水，记出入量
□静脉输液（方案视
患者情况而定）
p 日期住院第1天住院第2天
临时医嘱：□ 静脉抑酸药
□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能
□ 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）
□ 胸部X 线检查、心电图、腹部超声
□ 胃镜检查前感染筛查项目
□ 止血药（必要时）
□输血医嘱（必要时）
□心电监护（必要时）临时医嘱：□ 止血药（必要时）
□ 吸氧（必要时）
□ 监测血色素变化
□输血医嘱（必要时）
□保留胃管记量（必要时）
□ 心电监护（必要时）
□ 监测中心静脉
（必要时）
□ 胃镜检查，必要时内镜下止血
□ 吸氧（必要时）
□ 保留胃管记量（必要时）
□ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中
心静脉压（必要时）
□ 血气分析（必要时）
□ 吸氧（必要时）
主要
□ 介绍病房环境、设□ 宣教（消化道出
p
施和设备血和胃镜检查的知
护理
□ 入院护理评估
识）
工作
病情□无□有，原因：□无□有，原因
p 变异
1. 1.记录
2. 2.
护士
签名
医师
签名
住院第4-10 天
日期住院第3-9天
（出院日）
□ 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程
□ 上级医师查房，明确是否出院□ 通知患者及其家属今天出院
□ 观察有无胃镜检查
并发症主
□ 上级医师查房，要决定将患者转入其
诊
他疾病流程，制定诊后续诊治方案□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项
□ 住院医师完成病
工程记录
作
□ 决定能否拔除胃管，允许
患者进流食□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属
□ 继续监测重要脏器功能
□ 仍有活动性出
血，无法控制者，
主要□ 观察患者病情变化护理
工作
□ 心理与生活护理
□ 帮助患者办理出院
手续、交费等事项须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
长期医嘱：出院医嘱：
□ 内科护理常规
□ 出院带药□ 二级/ 一级/ 特级护
理
□ 抑酸药
□ 既往用药
□ 开始进流食（出血已止
者）
□ 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）
医
临时医嘱：
嘱
□ 针对上消化道出血的病因治疗（必要时）□ 止血药（必要时）
□ 根据病情，酌情复查血常规□ 记24小时出入量
□上腹部CT （必要时）
□ 吸氧（必要时）
重
点八
□ 指导患者饮食
病情□无□有，原因：□无□有，原因
变异1. 1.
记录2. 2.
护士
签
名
医师
签名。