上消化道出血临床路径(已处理)

上消化道出血临床路径一适用对象第一诊断为上消化道出血ICD-10K92204二诊断依据根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》中华医学会编著人民卫生出版社《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南草案》中华消化内镜杂志2009269449–52《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2008杭州》《内科理论与实践》20094152–1581有呕血和或黑便2有心悸恶心软弱无力或眩晕昏厥和休克等失血性周围循环衰竭贫血氮质血症及发热表现3胃镜检查确诊为上消化道出血且仅需药物治疗者三治疗方案根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》中华医学会编著人民卫生出版社《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南草案》中华消化内镜杂志2009269449–52《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2008杭州》《内科理论与实践》20094152–1581一般治疗卧床休息及维持生命体征平稳必要时输血补充血容量2应用各种止血药物抑酸药物保护胃粘膜药物3内镜等检查明确病因后采取相应诊断病因的治疗转出本路径进入相应的临床路径四标准住院日为7-10日五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10K92204上消化道出血疾病编码2有呕鲜血呕吐咖啡渣样物黑便等表现怀疑上消化道出血同意胃镜检查且无胃镜禁忌者3当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六住院期间检查项目1必需的检查项目1血常规尿常规大便常规＋潜血2肝肾功能电解质凝血功能3胸部X线检查心电图腹部超声4胃镜检查2根据患者病情可选择的检查项目抗核抗体ANCA等自身抗体检查DIC相关检查感染性疾病筛查需输血患者等七治疗方案与药物选择1根据年龄基础疾病出血量生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度嘱禁饮食卧床休息并严密监测患者的生命体征必要时通知病危2建立快速静脉通道补充血容量3对有活动性出血或出血量较大的患者必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗4输血指征1收缩压 90mmHg或较基础收缩压降低≥30mmHg或心率 120次分2血红蛋白 70gL高龄有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽5抑酸药物1质子泵抑制剂 PPI 是最重要的治疗药物有利于止血和预防出血2H2受体拮抗剂 H2RA 仅用于出血量不大病情稳定的患者3维生素C维生素B6促进粘膜修复及止吐药物的应用6生长抑素垂体后叶素必要时选用7必要时可以选用止血药中医中药治疗8内镜检查1系上消化道出血病因的关键检查须争取在出血后24–48小时内进行2应积极稳定循环和神志状况为内镜治疗创造条件检查过程中酌情监测心电血压和血氧饱和度八出院标准经内镜检查发现出血已经停止但未明确出血病灶者全身情况允许时可出院继续观察1生命体征平稳尿量正常2恢复饮食无再出血表现九变异及原因分析1因内镜检查而造成并发症例如穿孔误吸造成住院时间延长2因消化道出血而诱发其他系统病变例如肾功能衰竭缺血性心脏病建议进入该疾病的相关途径3重要器官功能障碍生命体征不稳定休克意识障碍等均属高危患者在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段4通过内镜检查已明确出血病因转入相应临床路径5入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者应转出本路径十参考费用标准4000-7000元二上消化道出血临床路径表单适用对象第一诊断为者ICD-10K92204患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房□根据决定是否输血□签署输血□仍有活动性出血无法控制者须请相关科室外科放射科ICU 会诊必要时转入其他流程□上级医师查房□完成入院检查□根据决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写□□仍有活动性出血无法控制者须请相关科室外科放射科ICU会诊必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱□内科护理常规□一级特级护理□病重病危□禁食水记出入量□静脉输液视患者情况而定□静脉抑酸药临时医嘱□血常规尿常规常规□肝肾功电解质凝血功能□输血前检查血型□胸部X线检查心电图腹部□胃镜检查前感染筛查项目□止血药必要时□输血医嘱必要时□心电监护必要时□吸氧必要时□保留胃管记量必要时□建立静脉通路必要时插中心静脉导管监测中心静脉压必要时□血气分析必要时□吸氧必要时长期医嘱□内科护理常规□一级特级护理□病重□禁食水记出入量□静脉输液视患者情况而定□静脉抑酸药临时医嘱□止血药必要时□吸氧必要时□监测血色素变化□输血医嘱必要时□保留胃管记量必要时□心电监护必要时□监测中心静脉必要时□胃镜检查必要时内镜下止血主要护理工作□介绍病房环境设施和设备□入院护理评估□宣教知识病情变异记录□无□有原因2 □无□有原因12 护士签名医师签名日期住院第3–9天住院第4-10天出院日主要诊疗工作已经完成内镜检查病因已经明确根据病因进入相关流程观察有无胃镜检查并发症上级医师查房制定方案住院医师完成病程记录继续监测重要脏器功能上级医师查房明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录病案首页出院证明书向患者及其家属交待出院后注意事项将出院小结及出院证明书交患者或其家属重医嘱长期医嘱内科护理常规二级一级特级护理抑酸药既往用药开始进流食出血已止者静脉输液出血已止者可适当减少输液量临时医嘱止血药必要时根据病情酌情复查血常规记24小时出入量上腹部CT必要时吸氧必要时出院医嘱出院带药主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理帮助患者办理出院手续交费等事项病情变异记录□无□有原因12 护士签名医师签名十二指肠溃疡出血临床路径一十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程一第一诊断为ICD-10com二根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》中华医学会编著人民卫生出版社《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南草案》中华消化内镜杂志2009269449–52等1慢性周期性规律性上腹疼痛2有呕血和或黑便3胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者三治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》中华医学会编著人民卫生出版社《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南草案》中华消化内镜杂志2009269449–52等1维持生命体征平稳2选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗3本临床路径治疗方案不包括内镜止血介入或手术止血等治疗措施四标准住院日五进入路径标准1第一诊断ICD-10com二指肠溃疡出血疾病编码3当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径检查1必需的检查项目1血常规尿常规大便常规潜血2肝功能肾功能电解质凝血功能3胸部X线检查心电图腹部超声4胃镜检查2根据患者病情可选择的检查项目腹部CT增强血型输血前检查需要输血患者幽门螺旋杆菌检测治疗方案1建立快速静脉通道补充晶体液生理盐水葡萄糖等渗液出血量较大的患者可适当补充胶体液血浆血浆代用品2必要时置入胃管心电监护3下列患者应考虑输血治疗1收缩压 90mmHg或较基础收缩压降低≥30mmHg2血红蛋白 70gL高龄有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽3心率 120次分4抑酸药物1质子泵抑制剂 PPI 是最重要的治疗药物有利于止血和预防出血2H2受体拮抗剂 H2RA 类药物仅用于出血量不大病情稳定的患者3必要时生长抑素及其类似物静脉输入5内镜检查1经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者根据病情复查胃镜必要时转入其他相应路径2积极纠正循环衰竭为内镜检查创造条件检查过程中应酌情监测心电血压和血氧饱和度6住院期间止血后处理1幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗2血止后24–48小时可逐步恢复进食7出院后处理1所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周或H2受体阻断剂8周2幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗10–14天3黏膜保护4门诊随访鼓励改变生活方式戒烟酒健康饮食出院标准1活动性出血已止2已经开始进食一般情况良好3没有需要住院处理的并发症和或合并症变异及原因分析二临床路径表单适用对象第一诊断为者ICD-10com患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□□上级医师查房□根据决定是否输血□签署输血同意书□上级医师查房□完成入院检查□根据决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写长期医嘱□护理常规□□病重病危□禁食水记出入量□静脉输液视患者情况而定□临时医嘱□血常规尿常规常规□肝肾功电解质凝血功能□胸片心电图腹部□胃镜检查必要时内镜下止血□静脉生长抑素及其类似物必要时□静脉或口服给予止血药必要时□输血医嘱必要时□血型输血前检查□监测中心静脉压必要时□保留胃管记量必要时□心电监护必要时长期医嘱□护理常规□□病重□禁食水记出入量□静脉输液视患者情况而定□临时医嘱□□静脉或口服给予止血药必要时□输血医嘱必要时□必要时□□保留胃管记量必要时□腹部CT必要时□监测血色素变化主要护理工作□介绍病房环境设施和设备□入院护理评估□宣教知识□无□有原因12 □无□有原因12 医师签名时间住院第3天主要诊疗工作□活动性出血已停止仍有活动性出血无法控制者可考虑复查胃镜请相关科室会诊必要时转入其他路径□上级医师查房制定方案□□恢复患者既往基础用药□□住院医师完成病程记录重要脏器功能重点医嘱长期医嘱□消化内科护理常规□一级特级护理□静脉抑酸药□既往用药□开始进流食出血已止者□静脉输液出血已止者可适当减少输液量临时医嘱□□静脉生长抑素及其类似物必要时□心电监护必要时□监测中心静脉压必要时□血常规□记24小时出入量□其他医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□病情变异记录□无□有原因12 医师签名日期住院第4–7天住院第8天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成□观察□病情不稳定者必要时复查胃镜家属谈话签署同意书证实仍有活动性出血者须转入其他路径□根据一般状况和进食情况决定能否出院□上级医师查房确定有无并发症出院□完成出院记录病案首页出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项如返院复诊的时间地点发生紧急情况时的处理等长期医嘱□□二级护理□流食半流食□静脉抑酸药临时医嘱□□根据患者病情复查血常规尿常规常规肝肾功能电解质□出院医嘱□口服□治疗幽门螺杆菌药物必要时疗程10–14天□粘膜保护剂□定期门诊随访□主要护理工作□观察患者情况□心理与生活护理□指导患者办理出院手续□无□有原因12 □无□有原因12 医师签名胃溃疡合并出血临床路径县级医院2012年版一胃溃疡合并出血药物治疗临床路径一适用对象第一诊断为胃溃疡合并出血药物治疗ICD-10K250K254二诊断依据根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》中华医学会编著人民卫生出版社《实用内科学》人民卫生出版社2009年1慢性周期性规律性上腹疼痛2有呕血和或黑便3胃镜检查确诊为胃溃疡出血且仅需药物治疗者三治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》中华医学会编著人民卫生出版社《实用内科学》人民卫生出版社2009年1内科基本治疗包括生活方式饮食避免应用致溃疡药物等2药物治疗抑酸治疗1质子泵抑制剂 PPI 是最重要的治疗药物有利于止血和预防出血2对于出血量不大病情相对平稳者可使用H2受体拮抗剂 H2RA3对症支持治疗液体补充晶体胶体必要时输血支持4内科保守治疗24–72小时评估病情仍有活动性出血根据情况必要时复查胃镜如需内镜下止血外科手术或介入治疗者进入其他路径5出血停止可恢复饮食后合并幽门螺杆菌感染者应予以根治参见标准药物治疗四标准住院日为≤10日五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10K250K254胃溃疡合并出血疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六住院期间检查项目1必需的检查项目1血常规尿常规大便常规潜血2肝功能肾功能电解质凝血功能3胃镜检查黏膜活检病理学检查幽门螺杆菌检测2根据患者情况可选择的检查项目1心电图胸片及立位腹平片2血型输血前检查需要输血患者3腹部超声或CT4血淀粉酶脂肪酶5必要时复查胃镜检查及粘膜活检6肿瘤指标筛查 CEACA724等七选择用药1抑酸药物总疗程6–8周1活动性出血期PPI类药物如奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑静脉滴注一天2次或静脉泵入2出血停止后PPI类药物奥美拉唑雷贝拉唑口服一天2次2其他治疗1止血药如氨甲环酸等2肾上腺素稀释后口服3必要时生长抑素持续泵入或静滴3合并幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌疗程10–14天PPI阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑替硝唑中的两种使用阿莫西林前需做青霉素皮试4黏膜保护剂可使用硫糖铝凝胶等口服八出院标准1腹痛减轻或消失2血红蛋白浓度稳定便潜血阴性3基本恢复正常饮食九变异及原因分析1消化道出血内科保守治疗无效需内镜介入或外科治疗2活检病理不除外恶变转外科手术3患者拒绝出院4根据年龄基础疾病出血量生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度对于生命体征不稳定休克意识障碍血红蛋白降至70gL以下的高危患者应转其他路径5因消化道出血而诱发其他系统病变例如吸入性肺炎肾功能衰竭缺血性心脏病等建议进入相关疾病的临床路径6收治胃溃疡出血的医院应具备设施完备的内镜室和有经验的内镜医师可提供24小时服务的血库具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员十参考费用标准5000-9000元二胃溃疡合并出血药物治疗临床路径表单适用对象第一诊断为患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日完善入院检查评估病情轻重注意消化道出血量及速度有休克者监测生命体征禁食抑酸止血补液治疗必要时可使用生长抑素出血量大时可输血支持重点医嘱长期医嘱内科护理常规一级特级护理病重病危根据病情禁食记24小时出入量根据病情PPI类药物奥美拉唑泮托拉唑兰索拉唑止血药物根据病情胃溃疡伴Hp感染者行根除H对症治疗临时医嘱可冰盐水去甲肾上腺素口服生长抑素静脉泵入必要时血常规尿常规大便常规潜血肝肾功能电解质凝血功能感染指标筛查血型RH因子肿瘤指标筛查心电图胸片及立位腹平片腹部超声输血医嘱必要时心电监护必要时主要护理工作协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教环境设施人员等入院护理评估一级护理静脉抽血病情变异记录□无□有原因12 护士签名医师签名日期住院第2天住院第3–4天住院第 5–7 天主要诊疗工作上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录监测粪便颜色及便潜血血色素血清尿素氮注意生命体征及腹部体征警惕活动性出血如有活动性大出血考虑请相应科室会诊或转出路径观察腹部症状及体征监测血色素及大便潜血变化等待胃镜粘膜活检结果上级医师查房完成上级医师查房记录进行治疗评估仍有活动性出血保守治疗无法控制可考虑复查胃镜请相关科室外科介入科ICU会诊必要时转入其他路径若出血停止可逐步恢复饮食观察腹部体征监测血色素和大便潜血观察药物疗效和不良反应上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患者饮食坚持治疗和预防复发等方面进行宣教重点医嘱长期医嘱内科护理常规一级特级护理病重病危根据病情禁食持续吸氧根据病情记24小时出入量根据病情PPI类药物奥美拉唑泮托拉唑兰索拉唑止血药物根据病情胃溃疡伴Hp感染者行根除H对症治疗临时医嘱血常规根据病情心电监护必要时生长抑素静脉泵入必要时冰盐水去甲肾上腺素口服必要时长期医嘱内科护理常规二级护理流食PPI类药物奥美拉唑泮托拉唑兰索拉唑胃溃疡伴Hp感染者行根除H血常规大便常规潜血肝肾功能电解质必要时生长抑素静脉泵入必要时胃镜检查必要时长期医嘱内科护理常规二级护理半流食药物治疗同前主要护理工作基本生活和心理护理观察生命体征和临床症状基本生活和心理护理监督患者用药对患者进行疾病宣教饮食指导基本生活和心理护理监督患者用药病情变异记录□无□有原因12 □无□有原因12 □无□有原因12 护士签名医师签名日期住院第8–9天住院第10天出院日主要诊疗工作逐步恢复饮食继续用药观察腹部症状体征及大便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录如果患者可以出院通知出院处通知患者及家属今日出院向患者及家属交代出院后注意事项如坚持服药复诊时间发生紧急情况处理等交待药物治疗疗程及观察事宜合并幽门螺杆菌感染者停药3个月复查胃镜明确幽门螺杆菌是否已根除完成出院记录出院证明书病案首页等并将出院记录的副本交给患者准备出院带药重点医嘱长期医嘱内科护理常规二级护理软食药物治疗同前临时医嘱血常规大便常规潜血出院医嘱今日出院出院带药参见标准药物治疗方案抑酸治疗6–8周合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗7–14天主要护理工作基本生活和心理护理监督患者用药帮助患者办理出院手续交费等事宜出院指导病情变异记录□无□有原因12 □无□有原因12 护士签名医师签名胃十二指肠溃疡临床路径县级医院2012年版一胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为胃十二指肠溃疡ICD-10K257K267K277无并发症患者二诊断依据根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》中华医学会编著人民卫生出版社《实用内科学第12版》复旦大学医学院编著人民卫生出版社等国内外临床诊疗指南1临床症状反酸慢性上腹疼痛等2胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影三治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》中华医学会编著人民卫生出版社《实用内科学第12版》复旦大学医学院编著人民卫生出版社等国内外临床诊疗指南1基本治疗包括调整生活方式注意饮食避免应用致溃疡药物等2药物治疗根据病情选择降低胃酸药物质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂胃粘膜保护药物根除Hp幽门螺杆菌药物对症治疗药物四标准住院日为5-7天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10K257K267K277胃十二指肠溃疡疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六住院期间检查项目1必须完成的检查1血常规尿常规大便常规潜血2肝功能肾功能电解质凝血功能3胃镜检查及粘膜活检包括Hp检测2诊断有疑问者可查1血淀粉酶血浆胃泌素水平肿瘤标记物筛查213C-或14C-呼气试验3腹部超声立位腹平片X线钡餐上腹部CT4血型输血前检查需要输血患者5心电图胸片七胃镜检查1入院前未行胃镜检查者应尽早进行对胃溃疡病灶常规作活检2检查前禁食禁水禁止口服药物6-8小时3如选择无痛内镜术中需监测生命体征术后要在内镜室观察至清醒并经麻醉医师同意后返回病房4胃镜检查2小时后再进食大量活检者或容易出血者可延长禁食时间八标准药物治疗方案1合并Hp感染者进行根除Hp治疗1质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法或加用铋剂的四联疗法疗程为1－2周2抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗疗程十二指肠溃疡4-6周胃溃疡6-8周2未合并Hp感染者进行抑酸治疗疗程同上3症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗4中医中药治疗如气滞胃痛颗粒附子理中丸三九胃泰颗粒等九出院标准腹痛减轻或消失十变异及原因分析1临床症状改善不明显调整药物治疗导致住院时间延长2难治性或顽固性溃疡需要进一步诊治导致住院时间延长3胃十二指肠溃疡出现并发症出血穿孔幽门梗阻癌变等退出本路径转入相应临床路径十一参考费用标准3000-4000元二胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象第一诊断为胃十二指肠溃疡ICD-10K257K267K277无并发症患者患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查按要求完成病历书写评估有无急性并发症如大出血穿孔梗阻等查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常规检查上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录做好行X线钡餐检查和或胃镜检查准备对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教向患者及家属交代病情签署胃镜检查同意书上级医师查房。