放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件
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附件2
放射诊疗许可申请表
申请项目x射线影像诊断
申请单位(盖章) xxxx医院
申请日期xx年xx月xx日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件
（单位公章或法定代表人签字）
放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）
（单位公章或法定代表人签字）
放射工作人员证复印件
（单位公章或法定代表人签字）
放射诊疗设备清单
（单位公章或法定代表人签字）
大型医用设备配置许可证明（属于配置许可管理的放射诊疗设备单位）
（单位公章或法定代表人签字）
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件
（单位公章或法定代表人签字）
有资质检测机构出具的放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告
（单位公章或法定代表人签字）
房产证或房屋租赁证明
(单位公章或法定代表人签字)