放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书

放射诊疗许可审批审查要点

防护设施竣工验收申请受理
5.职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书； 6.放射诊疗设备和辐射工作场所的放射防护检测报告； 7.未进行建设项目卫生审查直接竣工验收的，补充提交以下资料：⑴卫生行政部门依法做出的处罚决定；（2）大型医用设备配置许可证复印件(仅限大型医用设备)；（3）工程项目相关辐射源的性能指标、危害因素说明防护设计说明；（4）建设项目环境平面图；（5）施工设计图纸(平面图、剖面图)；（6）工作场所毗邻(含周围六面)情况说明。
防护设施竣工卫生验收审查批准
• 根据审查结论，验收合格的，同意通过卫
生验收，发给《建设项目竣工卫生验收认可书》； • 不同意的，给予整改办结，同时出具监督意见书。 • 例子：展示认可书、审批签（拱参考）
申报材料的一般要求
• 申报内容完整、清楚，不得涂改，不得缺
项，同一项目的填写应当前后一致； • 申请材料一般使用A4规格纸张打印； • 所有申请材料原件应加盖申请单位公章； • 复印件应清晰并与原件完全一致。
谢谢！
建设项目卫生审查程序ห้องสมุดไป่ตู้
• 申请受理 • 审查要点 • 审查批准
建设项目卫生审查申请受理，并提交下列材料：
1. 建设项目卫生审查申请表； 2. 大型医用设备配置许可证复印件(仅限大型医用 3. 4.
5.
6. 7. 8.
设备) ；职业病危害放射防护预评价报告；建设项目职业病危害预评价机构的资质证明正本(影印件)、副本(复印件) ；建设项目放射性危害预评价工作委托书；
材料常出现的错误：
1、项目名称描述不规范：
如： CT机房改建；正确：XXX型X射线电子计算机断层扫描摄影装置（CT）建设项目
↑

医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收办事工作规范

医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收办事工作规范一、行政审批项目名称、性质（一）名称：医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收（二）性质：行政许可二、设定依据1、2005年9月14日国务院令第449号公布，自2005年12月1日起施行的《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第八条：使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构，还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可。

2、《放射诊疗管理规定》第十一条：医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的放射诊疗工作的类别，分别向相应的卫生行政部门提出建设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申请。

3、《广西壮族自治区放射诊疗许可证发放管理办法》第三条：设区的市级卫生行政部门负责辖区内介入放射学项目和直接管辖的医疗卫生机构X射线影像诊断项目的建设项目卫生审查、竣工验收、放射诊疗许可证的发放管理和校验工作。

4、广西壮族自治区人民政府关于取消下放调整一批行政审批项目的决定（桂政发〔2014〕69号）。

三、实施权限和实施主体（一）江南区卫生计生行政部门负责辖区内直接管辖的开展X射线影像诊断项目的医疗卫生机构放射诊疗许可证的发放管理和校验工作。

（二）同时开展不同类别放射诊疗工作的，由具有高类别审批权限的卫生和计划生育行政部门负责放射诊疗许可证的发放管理和校验工作。

四、行政审批条件（一）申报材料齐全；（二）符合受理权限的规定；（三）放射诊疗场所和配套设备设施符合国家相关标准和规定，质量控制与安全防护管理人员和管理制度、防护用品和监测仪器、放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案、放射事件应急处理预案、放射工作人员等符合有关规定和要求。

（四）严重危害类的放射诊疗建设项目，卫生和计生行政部门组织专家对控制效果评价报告进行评审，评审结论为达到竣工验收的要求。

五、实施对象和范围南宁市江南区范围内江南区卫生计生部门管辖的开展X射线影像诊断诊疗活动的医疗卫生机构。

放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收(备案)

江苏省卫生和计划生育委员会行政许可申请表申请项目医用电子直线加速器项目申请单位南京市****医院申请日期2015年1月1日江苏省卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于申请江苏省放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。

五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交苏州工业园区卫生监督所。

放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）申请项目名称医用电子直线加速器项目工程地址南京市***路**号项目性质新建□改建√扩建□技术改造□其他□法定代表人**** 项目负责人***联系人** 联系电话***********实际总投资（万元）1100万元放射卫生投资（万元）100万元建设单位地址南京市***路**号职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位**市疾控中心审核或备案机关**省卫生厅审核或备案时间2014.3.26 审核或备案意见文号苏卫预审字2014第****号职业病危害类别一般√严重□职业病危害控制效果评价单位**市疾病预防控制中心申请类别备案□验收√职业健康检查职工总人数30人职业病放射性危害接触人数30人已体检人数30人体检合格数30人放射卫生培训应培训职员数30人实际培训人数30人放射卫生管理制度职业病放射防治计划和实施方案有√无□设置或指定的放射卫生管理机构有√无□放射卫生管理制度和操作规程有√无□放射卫生档案和健康监护档案有√无□放射危害事故应急救援预案有√无□申报材料：□1、申请放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）的公函(1份)□2、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）申请书(1份)□3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告(2份)□4、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价机构资质证明(影印件)(1份) □ 5、放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核同意证明材料(复印件)(1份)□ 6、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书(复印件)(1件) □ 7、委托申报的，应提供委托申报证明（1份）单位意见：同意南京市****医院（单位公章）2015 年1月1 日。

建设项目职业病防护设施竣工验收申请书

有□无□
职业卫生档案和健康监护档案
有□无□
职业病危害事故应急救援预案
有□无□
申报材料：
□1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收公函
□2、建设项目职业病危害控制效果评价报告
□3、建设项目预评价报告及卫生审核意见
□4、建设项目防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目）
□5、评价机构资质证明
备注：
设计单位
审核机关
审查时间
审核意见文号
职业病危害控制效果评价单位
职业健康检查
职工总人数
职业病危害接触人数
男
已体检人数
体检合格数
女
已体检人数
体检合格数
职业卫生培训
受培训负责人
培训单位
应培训职业数
实际培训人数
职业卫生管理制度
职业病防治计划和实施方案
有□无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有□无□
职业卫生管理制度和操作规程
签名：日期签名：日期
以下由卫生局填写
卫生局法制与监督科意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期签名：日期
卫生局主管局长意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期签名：日期
批复文号：穗开卫职预字[ ]第号
发放日期：
领取人签名(请用正楷书写)：身份证号码：
编号：
建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
法定代表人
项目负责人
联系人

放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请表

□5.放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告的批复通知书（复印件）（1份）
□6.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份）
□ 7.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）
申请单位负责人（签章）：（单位公章）
年月日
审核批准文号
职业病危害类别
一般□ 严重□
职业病危害控制效果评价单位
申报材料：
□ 1.申请放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函(1份)
□2.放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请书（1份）
□ 3.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份）
□4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）
放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请表
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算பைடு நூலகம்万元)
其中：职业卫生投资万元
实际总投资(万元)
其中：职业卫生实际投资万元
建设单位地址
邮政编码
职业病危害预评价报告审核
报告编制单位
审核机关
审核时间

《放射诊疗许可证》校验申请表范本

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地址
XXXXXXXXXXXX
邮编
XXXXXXXX
联系人
XXXX
电话
XXXXXXXX
传真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本年度工作开展情况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）

建设项目职业病防护设施竣工验收说明

建设项目职业病防护设施竣工验收说明一、术语解释：建设项目职业病防护设施竣工验收（又称职业卫生“三同时”验收，）是指卫生行政主管部门依据职业病危害控制效果评价检测或调查结果，通过现场检查等手段，考核该建设项目是否达到控制职业病危害要求的活动。

二、验收范围：1、与建设项目有关的各项职业病防护设施，包括为预防、控制或消除粉尘、化学毒物、噪声、高温、振动、放射性等职业病危害所建成或配备的工程、设备、装置等各项防护设施；2、职业病危害评价报告书和有关项目设计文件规定应采取的其他各项职业病防护措施；3、职业病防治法律、法规和规章等规定的各项职业病防治管理措施。

三、验收程序：职业病危害一般和职业病危害严重的建设项目，建设单位应向卫生行政部门提出职业病防护设施竣工验收申请，填写《建设项目职业病防护设施竣工验收申请书》，按规定提交申报材料。

卫生行政部门收到有关资料后，应对申请资料是否齐全进行核对，符合要求的由卫生行政部门组织专家组进行验收，专家组成员组成应当符合相关规定。

具体程序如下：1、专家组推荐专家组组长，由组长主持竣工验收会；2、听取有关情况汇报：专家组听取相关单位对建设项目建设及试运行情况、职业病防护设施建设及试运行情况、职业病防治管理措施及其实施情况、建设项目职业病危害控制效果评价情况等情况介绍；3、资料审查：专家组对必要的职业病防护设施设计、施工说明及试运行情况资料、职业病防治管理制度及其实施情况资料、工作场所职业病危害因素检测资料、作业人员健康监护资料、职业卫生档案资料等进行查阅和审核。

4、现场检查：专家组通过现场调查，对配套的职业病防护设施、职业病危害事故应急设施、职业病危害警示标识及警示说明等进行检查验收。

5、验收评审：专家组综合上述情况对建设项目职业病防护设施验收情况进行评议，形成验收意见，提出验收结论与建议。

四、验收意见及结论：（一）专家组验收意见主要包含以下内容：1．竣工验收的时间、地点、组织单位、审查项目及其建设单位；专家组组成成员、审查形式、审查内容的说明；2．项目职业病危害控制效果评价开展情况的说明；3．项目职业卫生管理制度建立情况的说明；4.项目职业病危害防护设施措施的意见；5．建设项目辅助用室的验收意见；6．整改建议；7．专家组建议的“审查结论”。

放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表

放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表
项目名称:
建设单位（公章）:
申请日期: 年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
轻微一般严重备案验收
申请书示范文本：文本2
NoY 02
放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表
项目名称：数字减影血管造影X线机（DSA）机
房（改建）
建设单位（公章）：南宁市×××××医院
申请日期：二〇二〇年八月十三日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
新建□改建扩建□技术改造□技术引进□
轻微一般严重
备案验收
有无□
有无□
有无□
有无□有无□。

医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查及放射防护设施竣工验收审批工作细则

医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查及放射防护设施竣工验收审批工作细则一、事项名称：医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查及放射防护设施竣工验收 (1、医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查;2、医疗机构放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收)二、事项类别：行政许可三、审批对象：全省放射治疗、核医学及省级卫生计生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构四、法规政策依据：1、《中华人民共和国职业病防治法》第九条第一款：国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门、劳动保障行政部门依照本法和国务院确定的职责，负责全国职业病防治的监督管理工作。

国务院有关部门在各自的职责范围内负责职业病防治的有关监督管理工作。

第八十九条：对医疗机构放射性职业病危害控制的监督管理，由卫生行政部门依照本法的规定实施。

2、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）第三条第二款：国务院公安、卫生等部门按照职责分工和本条例的规定，对有关放射性同位素、射线装置的安全和防护工作实施监督管理。

3、《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号）第十一第一款：医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的放射诊疗工作的类别，分别向相应的卫生行政部门提出建设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申请：（一）开展放射治疗、核医学工作的，向省级卫生行政部门申请办理；（二）开展介入放射学工作的，向设区的市级卫生行政部门申请办理；（三）开展X射线影像诊断工作的，向县级卫生行政部门申请办理。

4、卫生部《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》（卫监督发〔2012〕25号）第三条：县级以上地方卫生行政部门负责本辖区放射诊疗建设项目的卫生审查。

省级卫生行政部门负责放射治疗、核医学建设项目的卫生审查。

地市级卫生行政部门负责介入放射学建设项目的卫生审查。

县区级卫生行政部门负责X射线影像诊断建设项目的卫生审查。

同一医疗机构有不同类别放射诊疗建设项目的卫生审查由具有高类别审批权限的卫生行政部门负责。

放射科医用射线装置建项目验收监测报告-建设项目竣工环

建设项目竣工环境保护验收监测报告川辐环验字(2014)第RM0280号(公示版)项目名称：放射科医用射线装置迁建项目（1期）委托单位：成都市青白江区人民医院四川省辐射环境管理监测中心站二O一五年三月1 前言1.1 项目和验收监测的由来成都市青白江区人民医院始建于1958年，2003年与原川化集团职工医院合并，是一所集医疗、教学、科研、预防保健和康复治疗为一体的“二级甲等”综合医院、国家级爱婴医院。

2013年8月，成都市第二人民医院正式对成都市青白江区人民医院实施合作与委托管理。

为适应青白江区不断发展医疗需求，提升青白江区卫生服务水平，逐步解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，区委、区政府迁址新建青白江区人民医院，院址由青白江区青江南路87号迁至青白江区凤凰东四路15号。

为满足人民群众日益增加的医疗服务需求，提升该区域的综合服务能力和服务效率，医院迁建放射科医用射线装置项目，其建设内容主要为1台数字减影血管造影X线机（以下简称DSA，属于Ⅱ类射线装置）和10台Ⅲ类射线装置。

医院于2014年6月委托四川省辐射环境评价治理有限责任公司完成了《放射科医用射线装置迁建项目环境影响报告表》的编制（该项目包括1台Ⅱ类射线装置、10台Ⅲ类射线装置），并取得了四川省环境保护厅的批复（川环审批[2014]509号）。

项目建成后，按照《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》、《建设项目竣工环境保护验收管理办法》和国务院第449号令《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的相关要求，建设项目必须进行环境保护竣工验收监测。

医院按照要求委托四川省辐射环境管理监测中心站负责该项目竣工验收监测工作。

我站接受委托后，经过收集资料，现场监测，于2015年2月编制完成该项目的竣工验收监测报告。

1.2 环境保护竣工验收工程内容本次验收监测项目的范围是成都市青白江区人民医院1台GEInnovative 3100-IQ数字减影血管造影机（DSA）（属于Ⅱ类射线装置）；1台A CphaRT 医用乳腺钼靶X光机，1台TH-600数字胃肠机，1台light speed VCT CT机，1台DEFinium6000DR，1台Angell-DR-A-L数字化X光机，1台SIREMOBIL COMPACT L移动式C臂X光机（均为Ⅲ类射线装置）。

医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查及放射防护设施竣工验收审批工作细则

医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查及放射防护设施竣工验收审批工作细则一、事项名称：医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查及放射防护设施竣工验收 (1、医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查;2、医疗机构放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收)二、事项类别：行政许可三、审批对象：全省放射治疗、核医学及省级卫生计生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构四、法规政策依据：1、《中华人民共和国职业病防治法》第九条第一款：国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门、劳动保障行政部门依照本法和国务院确定的职责，负责全国职业病防治的监督管理工作。

国务院有关部门在各自的职责范围内负责职业病防治的有关监督管理工作。

第八十九条：对医疗机构放射性职业病危害控制的监督管理，由卫生行政部门依照本法的规定实施。

2、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）第三条第二款：国务院公安、卫生等部门按照职责分工和本条例的规定，对有关放射性同位素、射线装置的安全和防护工作实施监督管理。

3、《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号）第十一第一款：医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的放射诊疗工作的类别，分别向相应的卫生行政部门提出建设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申请：（一）开展放射治疗、核医学工作的，向省级卫生行政部门申请办理；（二）开展介入放射学工作的，向设区的市级卫生行政部门申请办理；（三）开展X射线影像诊断工作的，向县级卫生行政部门申请办理。

4、卫生部《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》（卫监督发〔2012〕25号）第三条：县级以上地方卫生行政部门负责本辖区放射诊疗建设项目的卫生审查。

省级卫生行政部门负责放射治疗、核医学建设项目的卫生审查。

地市级卫生行政部门负责介入放射学建设项目的卫生审查。

县区级卫生行政部门负责X射线影像诊断建设项目的卫生审查。

同一医疗机构有不同类别放射诊疗建设项目的卫生审查由具有高类别审批权限的卫生行政部门负责。

医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收操作规范

医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收操作规范一、行政审批项目名称、性质（一）名称：医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收（二)性质：行政许可二、设定依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》（2006 年 1 月24 日卫生部令第 46 号，2016 年 1 月 19 日予以修改）三、实施权限和实施主体根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》,由卫生行政部门负责医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收。

四、行政审批条件根据《放射诊疗管理规定》第十一条，申请办理医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收，应当具备下列条件：基本条件：(一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设备设施；（三)具有质量控制与安全防护专（兼)职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；(四)产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案;（五）具有放射事件应急处理预案。

医疗机构开展不同类别放射诊疗工作应当分别具有下列人员：(一）开展放射治疗工作的,应当具有：1．中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师（凭专业技术职称证和医师执业证书确认）；医师执业范围注册为“医学影像和放射治疗”的，符合下列条件之一的也可认可：（1）根据卫生部、国家发改委、财政部联合发布的《大型医用设备配置与使用管理办法》第二十一条的规定,接受了大型医用设备上岗人员岗位培训，取得放射肿瘤医师上岗资质的中级以上专业技术职务任职资的医师；（2）2000年以前获得中级以上专业技术职务任职资格并且从事肿瘤放射治疗工作7年以上（老人老办法)。

2．病理学、医学影像学专业技术人员（凭医师执业证书确认)；3．大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员(凭学历证书或专业技术职称证确认）；符合下列条件之一的人员也可以认可：（1）大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格从事放射治疗工作两年以上的物理专业人员；（2)大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的非物理专业人员，接受了大型医用设备上岗人员岗位培训，取得相应物理师上岗资质的人员。

医疗机构设置放射诊疗项目职业病危害预评价报告审核、防护设施设计审查和竣工验收

医疗机构设置放射诊疗项目职业病危害预评价报告审核、防护设施设计审查和竣工验收
廉政风险点
附件：1.行政审批流程图
2.申请书示范文本
医疗机构设置放射诊疗项目职业病危害预评价报告审核、防护设施设计审查和竣工验收流程图
（法定办结时限20个工作日承诺办结时限10个工作日）
申请书示范文本：文本1
NoY01
建设项目卫生审查申请书
项目名称:数字减影血管造影X线机（DSA）机房改建
申请单位:南宁市XXXXXX医院
申请日期:二〇二〇年九月十八日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填写说明1本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。

6填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。

7“项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。

8在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。

9本申请书一式一份。

10申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸（80克纸质）打印，不要自行更改。

文本2
建设项目职业病危害防护设施竣工验收(备案)申请书
项目名称：数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建）建设单位（公章）：南宁市×××××医院
申请日期：二〇二〇年九月十八日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制。

建设项目职业病防护设施竣工验收备案申请书

验收（备案）申请书作者: 日期: 附件3建设项冃职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目名称_________________________________建设单位（公章）_____________________________申请日期_____________________________________填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。

四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。

属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。

属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。

□ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（2份）□ 2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份）□3.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）□ 4.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审査批复文件（复印件）（2份）□ 5.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2份）□6.建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份）□7.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份）□8.建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告（2份）□9.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）（2份）。