居民健康档案在社区糖尿病管理工作中的应用

前言

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是一种常见的内分泌代谢疾病，长期患病可引起多源多器官损害，严重影响患者的生活质量[1]。我国近年来DM的发病率逐年上升。由于糖尿病早期大多无特异症状，在临床确诊前大约有10年左右的潜伏期，人群中存在着大量未诊断的糖尿病患者（Undiagnosed diabetes）[2]，人群中(特别是高危人群)大量未诊断的糖尿病患者因未得到及时发现和治疗，使糖尿病并发症的发生率和死亡率居高不下，构成严重的社会问题。如何在已经建立的居民健康档案的社区内，开展经济有效的高危人群筛查和管理，是社区糖尿病防治工作中亟待解决的任务之一。

一居民健康档案记录的内容及管理

居民健康档案（Resident’s health files）是记录有关居民健康信息的系统化文件,它是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具[3]。居民健康档案主要分为核心档案、专项档案和增补部分，家庭健康档案和个人健康档案属于核心档案，为所有调查者（15岁以上）均需完成部分；专项档案则主要为患有某种疾病如（高血压、糖尿病等）或某些需特殊关注的年龄段（如老年、育龄妇女等）的人群而设计；居民健康档案的基本内容应包括核心档案和专项档案，增补部分则可由各地区根据辖区居民健康特点和卫生服务需要自行添加，是对档案的补充。家庭、个人健康档案和部分主要的专项档案记录的内容[4-5]如下：1家庭健康档案：包括家庭基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健记录、家庭主要问题目录及其描述等；

2 个人健康档案：包括以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性记录，以及长期用药记录、辅助检查记录、住院记录、转诊记录、会诊记录、家庭病床记录等；

3 慢性病专项档案：为患有某种疾病的人群而设，记录建档时患者的症状、体征、用药情况、治疗情况、以往检查（生化或病理）的结果；

4 慢性病随访记录：包括症状、体征、实验室检查、合并症、转诊、指导、用药等；

5 儿童保健记录：包括一般情况、预防接种记录、婴（幼）儿询问记录、婴（幼）儿体格检查记录、儿童体格检查记录、缺点矫治及异常情况处理记录等；

6 老人保健记录：包括生活行为与习惯、生活能力、慢性病史及体检记录等；

7 妇女保健记录：包括一般情况、围产期保健、计划生育、妇科检查记录等；

居民健康档案由社区医院医生通过入户调查填写，社区卫生服务中心负责计算机录入和日常管理，整个过程由市和区疾控中心双层质控，以确保质量。健康

档案实行计算机化的连续、动态管理，并定期进行更新。

二居民健康档案在社区卫生实际工作中的意义

健康档案在社区卫生实际工作中具有很高的利用价值，如能严格按照规范要求建立完整的健康档案并付诸实施，至少具有以下7个方面的意义[6－8]：

（1）居民健康档案记录了详尽的个人和家庭资料，有助于全科医生更详细地掌握自己所服务的居民的基本情况和健康现状，可全面评价社区居民的健康问题。（2）居民健康档案为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施打下基础,为有计划地为服务对象开展诊断、治疗、预防保健等工作提供依据。（3）有助于充分利用社区有限的卫生资源，把建立的健康档案应用到社区卫生实际工作中，将“死档案”变成“活档案”，减少资源浪费。

（4）有助于提高社区卫生服务的管理水平，利用健康档案，可根据健康档案提供的信息对社区人群实行分类管理，有效提高社区人群的管理质量。

（5）有助于增进社区医生与居民的沟通交流，居民健康档案是有社区医院医生通过入户调查填写的，在开展健康档案填写的过程中可相应地开展健康教育。（6）居民健康档案是社区卫生信息系统信息的主要来源，健康档案建设有利于社区卫生信息系统的建设，健康档案实行计算机化与网络化管理，可充分发挥其基础纽带作用，促进社区卫生服务质量的提高。

（7）居民健康档案有利于实现资源共享，为社区病人的临床治疗或转诊治疗提供信息和依据。

三居民健康档案在社区糖尿病人群管理工作中的应用

图 1 社区糖尿病人群筛查和管理流程图

糖尿病筛查和病人管理流程（见图1）是根据社区人群的分类、糖尿病的发生、发

展过程和糖尿病的防治措施而制定的，通过这一流程图，说明该如何利用系统、

完整的健康档案来定义和区分社区不同健康状况的人群，以及针对不同人群所需

开展的糖尿病管理的主要内容和目标。

1运用居民健康档案开展糖尿病高危人群的筛查

近年来，世界卫生组织和美国糖尿病协会等机构越来越强调糖尿病人群筛查的重要性，且不主张采用以全人群为基础的筛查策略，而建议采用选择性的高危人群策略，并确定将问卷－调查表问卷法（居民健康档案是采用问卷－调查表问卷法所得）作为糖尿病人群筛查有效方法之一[9]。

居民健康档案记录了详尽的个人资料和家庭资料，其内容中含有大量公认的糖尿病危险因素，可作为糖尿病高危人群筛查的原始调查表使用。

由于糖尿病早期大多无特异症状，在临床确诊前大约有10年左右的潜伏期，人群中存在着大量未诊断的糖尿病患者，对于大量从未明确过诊断的居民，可以对他们档案中所记录的危险因素进行危险因素评价，将具有以下情况之一的居民划分为糖尿病高危人群，其他为一般人群。

可划分为糖尿病高危人群的情况：

（1）有糖尿病家族史的第一级亲属（父母，兄弟姐妹，子女）；

（2）从传统生活方式改变为西方化生活方式的人，从农村迁居城市的人；

（3）从积极从事体力活动转向工作以坐着为主，体力活动明显减少的人；

（4）年龄≥30岁的妊娠妇女；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；有

不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；

（5）曾患妊娠糖尿病或妊娠葡萄糖耐量受损，但分娩后正常的妇女；

（6）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者；

（7）肥胖症，尤其是向心性肥胖者；

（8）有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者；

（9）年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者；

（10）长期使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

对高危人群应实施动态监测管理，如发现病人，应转为病人管理，及早治疗。同时，应实施有针对性的健康教育和危险因素干预，消除危险因素或降低危险因素的水平，减少发病，维持健康。每年对高危人群进行危险因素再评价，如高危因素已经消除和健康条件良好的居民可转为一般人群管理。满足高危人群评价条件的，继续进行高危人群监测管理。

对一般人群应该开展长期的健康教育，帮助他们保持健康的生活方式和行为，提高对糖尿病防治知识的认识，营造有利于健康的环境，维持健康。健康人群也要进行定期体检，观察人群的健康状况的改变，每年进行危险因素再评价，及早发现病人和重新划分健康人群与高危人群和。

2运用健康档案对糖尿病人实行有效管理

建立居民健康档案后，对于健康档案调查中既往史糖尿病阳性的居民，高危人群筛查出新的糖尿病患者，以及各级医院新诊断的病人纳入病人管理，建立糖尿病病人专项档案，添加到居民健康档案中。糖尿病专项档案，主要记录糖尿病患者在建档时的基本情况、症状、体症、血糖、血压、尿常规和并发症等内容。根据患者血糖水平、靶器官损害、并存的疾病改变情况，对糖尿病人进行分级管理（见图2），不同级别有不同的管理内容和管理目标。

图 2 糖尿病人分级管理流程图

建立了糖尿病专项档案后，按分级标准对糖尿病人进行定期随访，各级病人的随访方案[11]见表1：

表1 糖尿病人低、中、危病人的随访方案

糖尿病的随访方案可根据病情的变化和治疗的需要而作适当的调整，社区卫生服务中心也可根据实际情况而制定方便开展的随访方案。

每次随访的结果都要记录在糖尿病随访记录上，添加到健康档案中，以方便监测病情的发展。通过随访记录，可了解病人的用药情况和进行指导，可对目前综合治疗情况进行评估，了解患者的病情变化，让医务人员及时发现问题[11]。在糖尿病人的随访管理中，血糖的水平是评价糖尿病控制情况主要依据，如果血糖控制达不到理想目标，可根据具体的情况调整治疗和管理方案（见图3）。

图3 糖尿病人随访管理流程图

从糖尿病人群筛查和管理流程图（图1）、糖尿病人分级管理系统（图2）和糖尿病人随访管理流程图（图3）中可看出建立系统、完整的居民健康档案是基础，

是对社区人群进行筛选诊断和危险因素评价的关键。在此基础上可以根据不同人群的管理目标，采取针对性的管理措施，实现对社区糖尿病人群经济而有效的管理，减少糖尿病的发生和延迟并发症的发生，提高糖尿病人的生活质量。

社区卫生工作人员应加强健康档案的建设和管理，灵活应用健康档案，提高社区卫生服务质量。实行健康档案网络化管理，可以大大提高健康档案信息利用效率，是全人群动态管理的必备条件[12]，在实际工作中应加以重视。

参考文献

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[12] 张开金,荆瑞巍,李森等.居民健康档案软件开发与应用探[J].中国全科医学,2000,3(5):371-3721.

糖尿病管理工作总结

糖尿病管理工作总结篇一：糖尿病工作总结糖尿病工作总结去年，由于我们对社区糖尿病管理重视程度不够，加上对其较陌生，缺乏工作经验如不了解社区糖尿病控制率低的确切原因，服务流程不科学，又没有配备临床经验丰富的医生深入社区开展健康教育活动和指导居民用药，管理工作仅仅流于形式，结果没有调动居民参与糖尿病管理的积极性，使糖尿病建档率未能达标，控制率也较低。今年初针对上述情况重新做出工作安排，首先是提高大家的认识：社区糖尿病管理是社区慢病管理的一项重要内容，是我们慢病管理的重点工作之一。今年工作重点要放在规范化管理上，力争有起色，上台阶，使建档率、管理率和控制率达标。通过半年来的努力，取得了一定的成绩，现将上半年度工作总结如下：一、通过对上半年已建档管理的29名糖尿病患者管理前后情况进行对比分析后发现：在未管理前，虽然中心社区慢病管理小组定期来指导工作，由于我们服务站自身重视程度不够，不能积极配合，场地安排、人员通知和宣传动员都跟不上，造成许多患者对参加健康教育积极性不大，同时受到糖尿病防治常识缺乏，对难控制的患者未建立个体化治疗方案，健康教育处方针对性不强，未督促其及时复查血糖，

以及受他人治疗糖尿病的错误观念影响等多种因素影响，这些都是导致我们社区糖尿病患者血糖管理率和控制率较低的主要原因，也是我们今后糖尿病管理中需要注意的问题。二、经过一年来的规范化管理即开展糖尿病健康教育、义诊咨询、用药指导和慢病管理等综合治疗措施后，把药物治疗、饮食治疗、运动治疗、适时监测和健康教育“五架马车”有机的结合起来，使糖尿病管理率和血糖控制率都有了明显地提高，它说明了“真干见实效，会干出高效”的道理。我们今年对29名已建立糖尿病的患者，按照有关要求进行规范化管理，效果十分明显。三、我们的经验是：在糖尿病管理实际工作中，采共同管理模式为妥，即慢病管理专职团队以卫生室为平台指导居民合理用药和饮食控制为主要方式，以群体健康讲座和一对一辅导为强化措施，以电话询问和上门随访为动员手段，并根据社区人文环境及居民经济状况，采取适量运动、合理膳食和正确用药“三位一体”的综合防治措施，其结果使居民参与的积极性和对中心、服务站的满意度都有了有明显的提高。今年下半度年，卫生室对糖尿病范规化管理纳入社区慢病管理的一项重要的内容，将进一步加大管理力度，尤其对血糖控制不好或有并发症患者作为“重点管理对象和帮扶对象”，都要建立“专案”，进行强化管理，找出其在用药品

糖尿病的社区管理.doc

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 糖尿病的社区管理.doc 糖尿病的社区管理糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。糖尿病是一种慢性进行性疾病，临床上常认为，90%的患者初起为隐匿性，当发展到一定时期，或其他诱因存在时，病情就会加重，表现为口干、口渴、多食、多尿、体重减轻等症状[1]。糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着生活质量和寿限，全社会为此花费非常巨大。若能够早发现、早诊断和规范的社区治疗，对减低糖尿病所致的危害具有重大的意义。我中心自 2007 年对社区糖尿病探索性的进行社区管理，现将一些做法报告如下： 1 病人的发现 1.1 筛查方式：（1）利用分期分批进行特殊人群体检。（2）通过各级门诊检查（3）对一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关疾病的住院患者进行常规筛查。常规的筛查方法包括空腹血糖和 OGTT 的 2hPG 血糖检测。空腹血糖检测，多指清晨未进食所测的静脉血糖。 OGTT 的 2hPG 是口服 75g 葡萄糖 2h的血糖。 1 / 6

1.2 建立患者慢病档案：对新发现的糖尿病患者，填写社区慢性病人随访表，分配到所在全科团队，建立糖尿病电子档案，并开始对病人进行随访管理。 2 糖尿病的社区管理糖尿病的社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构和综合医院共同参与下形成的糖尿病社区综合防治模式。这种社区卫生服务系统的管理模式改变了既往单一药物治疗的观念，将人的生理、心理和社会管理融为一体，从而充分调动了患者的积极因素和社区的管理作用[2]，社区卫生服务机构对社区所有的糖尿病患者进行有效的管理，提高居民的整体健康水平、控制糖尿病及其并发症的发生和发展有着十分重要的意义。 2.1 健康教育社区成立糖尿病教育小组，由专科医师、全科医师、营养师及社区护士组成定期举办社区糖尿病教育讲座。内容包括糖尿病的临床表现、并发症、饮食治疗、药物治疗及药物副作用、病情的监测、自我保健等。教育手段采用授课、讨论、宣传橱窗、发放糖尿病防治资料、广场宣传等等。 2.2 掌握病人的心理状态，避免抑郁不良的心理因素可以促发和加重糖尿病的病情。一是心理因素的病因学作用，二是心理应激状态已有糖尿病的病程影响。

2型糖尿病患者健康管理服务标准

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内３５岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容 (一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供４次免费空腹血糖检测，至少进行４次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16．7ｍmｏｌ／L 或血糖≤3.9ｍｍol/Ｌ;收缩压≥18０mmHg和/或舒张压≥１１0mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过10０次/分钟）;体温超过3９摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 (３）测量体重,计算体质指数（ＢＭＩ），检查足背动脉搏动。（4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5)了解患者服药情况。 (三)分类干预 (1)对血糖控制满意（空腹血糖值<７．0ｍmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（２）对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。 (4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的２型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

居民健康档案管理管理办法

居民健康档案管理管理办法居民健康档案管理制度、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。.乡镇(社区)卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。、居民健康档案存放处要做到"十防"(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。.达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照岁以老人、

儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每一次的健康体检，以及儿童防备接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。居民健康档案信息管理制度一、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息。，鼓励利用计算机管理健康档案。二、公卫生科信息员每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其他相关资料。按要求上报的各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。计算机化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用者在获得认可后，才能登陆。四、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。五、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。六、严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。建立居民健康档案岗位责任制度一、负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同

一、居民健康档案管理服务流程

一、居民健康档案管理服务流程（一）确定建档对象流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否 0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）

（二）居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人 0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表 ●到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。 ●入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程

居民健康档案管理工作计划

居民健康档案管理工作计划无论是单位还是个人，无论办什么事情，事先都应有个打算和安排。有了工作计划，工作就有了明确的目标和具体的步骤，就可以协调大家的行动，增强工作的主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。下面是关于居民健康档案管理工作计划，希望对大家有所帮助! 居民健康档案管理工作计划一、年度工作目标1、建立统一、科学、规范的居民健康档案，实现居民健康档案信息化管理100%。以健康档案为载体，为全体居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 2、所有村优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点，重点人群建立居民健康档案率大于95%，其它一般人群大于90%。 3、年内65岁以上老年人群，高血压、糖尿病等慢性病人群规范建档率达100%。所有建档人群电子档案录入率100%;健康档案真实率达100%;电子化健康档案合格率达99%以上，健康档案使用率50%;健康档案及时更新维护达到80%以上。二、主要工作内容 1、完善纸质与电子化健康档案内容：健康档案的基本内容应主要包含个人基本信息和主要卫生服务记录两部分。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录，今年重点做好个人的电话与疾病史的录入。 2、完善未建档人群补建档：通过日常门诊、疾病筛查、健康体检服务，医务人员网格化入户服务等多途径，采集到没有建立档案的人员的信息，遵循自愿与引导相结合的原则，由中心或村卫生室的医务人员为他们居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录，录入电子档案系统，提高建档率。 3、完善档案使用：中心或村卫生室要在居民诊疗、医护人员网格化入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。其它工作人员在居民外出就诊、转诊、会诊等服务记录，通过不定期进行信息沟通，及时将资料录入系统，保持资料的连续

社区糖尿病患者健康管理

社区糖尿病患者的健康管理【摘要】目的探讨对社区糖尿病患者进行健康管理。方法对社区居民糖尿病患者上们健康教育，观察健康教育在糖尿病的预防和治疗中的作用。结果本社区居民实施健康教育后患者对糖尿病知识知晓率明显提高，血糖水平均明显下降，生活方式和饮食习惯明显改善。结论社区中开展健康教育能使糖尿病患者群增加有关糖尿病的知识，对疾病的态度有明显的变化，对糖尿病的控制有明显效果。【关键词】社区；糖尿病；健康教育；健康管理 1临床资料我社区卫生服务中心2011年1月——2012年12月期间对社区居民295例糖尿病患者作为研究对象，其中男212例，女83例。年龄40-75岁，平均年龄65岁。 2方法 2.1建立社区教育小组建立一个糖尿病小组，由社区服务中心的人员组成，共同对糖尿病患者进行健康教育。其目的就是为了使每位糖尿病患者一旦确诊，就能受到有针对性的糖尿病教育，接受个体化的治疗、饮食控制和运动指导等。 2.2健康教育进行正确的健康科普知识，及时、高水平地解决了他们的问题，提高身体素质，我区糖尿病患者众多，宣传健康科普知识要到位，对于如何掌握科学的防病治病知识，采取科学的生活方式，远离糖尿病的危害，很多患者并不十分了解甚至存在一些误区，有时会导致严重的后果。我们要患者定时到医院复查。

2.3健康指导我们根据患者的病情，进行专科的健康教育。如低血糖的反应症状以及急救措施，糖尿病人饮食以及运动总原则，糖尿病的并发症有哪些，通过用药指导、饮食指导，咨询门诊为患者提供有效的医疗信息，鼓励糖尿病患者积极参与课堂教育、俱乐部活动。 2.4健康教育健康教育的内容要通俗化，少用医学词语，讲解要通俗易懂。要及时有效的评估病人的知识掌握情况。在每次做教育的时候告诉病人有不明白的随时提问，对关键的知识点让病人重复一遍，加深病人的印象。 3讨论 3.1饮食糖尿病患者一定要注意严格注意饮食，粮食要严格按照规定量吃，不能多吃，也不能少吃，更不能不吃，还要均匀地吃。由于每个人对食物的消化、吸收及利用有差异，一些数据只是框架、参考，在实际应用中要固定主食，用副食调节体重，超重时减少副食量，体重轻时增加副食量，当到达理想体重时，吃副食的量以体重不增不减为合适。蔬菜中的土豆、白薯、山药、藕、荸荠、芋头、蚕豆主要成分是淀粉，应算作主食，不应算作蔬菜。当血糖尚未控制好时暂不要吃水果，当血糖控制达标后再试着吃水果，即在两顿饭之间血糖最低时吃水果，于吃后半小时到1小时、2小时测测血糖，吃什么水果，吃多少量，以血糖不高为标准。坚果类食物的主要成分是油（约占50%），并含有一定量的碳水化合物，故应少吃或不吃。如果用其充饥，不但会使血糖升高，还会发胖，增加胰岛素

2型糖尿病患者健康管理服务规范

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□

国家基本公共卫生服务项目--居民健康档案管理服务指南

国家基本公共卫生服务项目--居民健康档案管理服务指南什么是居民健康档案？答：居民健康档案是居民健康状况的资料库。记录着居民疾病家族史、遗传史和生活、工作环境等状况。从出生开始，记录着新生儿、婴幼儿、学龄前其的生长发育、健康状况与预防保健管理信息；妇女人生各期，特别是怀孕期的健康管理信息；老年人健康管理与各时期患病时的医疗保健信息，等等。总之，健康档案应是陪伴居民终生的全面、综合、连续性的健康资料，它详实、完整地记录居民一生各个阶段的健康状况以及预防、医疗、保健、康复信息。哪些人可以建立居民健康档案？答：所有城乡居民，凡是在社区居住半年以上的，包括户籍及非户籍人口，都可以在居住地的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）申请建立居民健康档案。建立居民健康档案有什么好处？答：对于居民个人，建立健康档案可以了解和掌握本人健康状况的动态变化情况。居民看病时，医务人员通过查看健康档案信息，可以了解居民的健康状况，存在的危险因素，

所患疾病的检查、治疗及病情变化情况，从而，对居民的健康状况作出综合评估，采取相应的治疗措施，进行有针对性的的健康指导，更好地控制疾病的发生、发展。健康档案还将逐步实现计算机化管理，到那时，居民无论是在基层医疗机构还是到大医院就诊，可以通过计算机查看健康信息，减少重复检查、用药，降低医疗费用。医务人员通过对社区居民健康档案的分析，还可以发现本辖区居民的主要健康问题，以便采取有效地防治措施。怎样建立居民健康档案？答：在居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊、咨询，或接受群体卫生调查、疾病筛查、健康体检等服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。根据工作需要，医务人员还会走进社区、家庭开展建档工作。居民健康档案包括哪些内容？答：（1）个人基本情况。（2）健康体检记录。（3）儿童、孕产妇、老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等住院医疗卫生服务记录。

居民健康档案管理制度

居民健康档案管理制度撰写人：___________ 部门：___________

居民健康档案管理制度篇一：居民健康档案管理制度等5个制度居民健康档案管理制度 1. 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录。由本乡镇卫生院、村卫生所通过开展基本公共卫生服务为居民建立，并根据服务提供情况做相应记录。 2.居民健康档案信息应当齐全完整、真实准确。医务人员为居民建立及使用健康档案时，要符合《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规规定。 3.居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。具体内容和方法执行《国家基本公共卫生服务规范（xx年版）》有关要求。 4.健康档案统一存放于村卫生室，要做到一人一档一个编号、一户一袋、一村一柜一个档案保管室，确定专人管理。 5.档案管理质量考核，采取乡镇卫生院对村卫生所半年一考核，县对乡镇一年一考核，并不定期进行检查评估。档案管理人员变动或机构变更时，由乡镇卫生院监督移交给相应人员或机构。 6.档案管理相关责任人，在健康档案的调取、查阅、记录、存放等方面要遵守相关规范。居民健康档案一经建立，要为居民终身保存，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露档案中居民个人信息以及涉及居民健康隐私信息。居民健康档案不得转第 2 页共 2 页

让、出卖给其他人员或机构。 7.在提供医疗卫生服务时，应当调取查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善健康档案。未经准许不得随意查阅和外借。借用必须登记，用后及时收回。 8.做好健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和分析等信息统计工作，了解和掌握辖区内居民健康动态情况，有针对性地开展健康、保健、医疗和康复等服务，实现对居民的健康管理。 9.健康档案要定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，每月进行一次更新，对辖区卫生状况进行全面评估。 10.居民健康档案存放要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。慢性病管理制度 1.按规定成立慢性病科室，设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定慢性病年度工作计划、方案，年终写出。 2.对辖区慢性病高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3.对居民重点慢性病分类监测、登记、建档，定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，定期举办慢性第 2 页共 2 页

社区糖尿病管理

第一部分糖尿病的预防糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分缺陷和（或）胰岛素作用缺陷。糖尿病可危及生命的急性并发症主要为酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷。慢性高血糖可导致人体多器官组织损害（包括眼、肾、神经、周围血管及心脑血管等），引起脏器功能障碍或衰竭。第一章糖尿病的三级预防一、一级预防纠正可控制的糖尿病危险因素，预防糖尿病的发生。在一般人群中宣传糖尿病防治知识，提倡健康的生活方式；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发生糖耐量受损或空腹血糖受损，应进行干预。降低糖尿病的发病率。二、二级预防及早检出并有效治疗糖尿病。对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。包括并发症筛查及代谢控制。定期随访追踪。三、三级预防延缓与防治糖尿病并发症。减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。第二章社区糖尿病高危人群健康指导与干预一、糖尿病高危人群界定标准年龄≥40岁。超重及肥胖：体重指数≥（BMI）24kg/m2和/或腰围：男≥90cm，女≥80cm。注：参照2005年4月国际糖尿病联盟（IDF）推荐的中国人腰围和诊断标准。卫生部2003年4月颁发《中国成人超重和肥胖症预防控制（试行）》建议男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。

有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）。糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者。血脂异常者。有高血压（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（≥4kg）者。二、社区糖尿病高危人群健康指导与干预措施 1、通过社区宣传和相关危险因素评价等活动，提高糖尿病高危人群识别自身危险因素的能力。 2、针对肥胖、缺乏体力活动、不合理膳食等危险因素，开展社区健康教育和群体干预，改变不良生活习惯和行为。 3、利用社区卫生服务机构的诊疗、家庭探访等途径，对高危个体惊醒危险评估，并给予个体化的生活行为指导。 4、有条件的社区应建立糖尿病高危人群信息库，进行定期检测和管理。三、社区普通人群中能减少2型糖尿病发病率的干预措施 1、加强体育锻炼 2、提倡健康饮食 3、防治或减轻超重/肥胖建议：（1）成年人每周至少5天，每天进行至少30分钟的中等强度运动（例如快走，骑自行车，慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务）。这些运动可以一次进行10分钟，一天运动几次来达到每日所需的运动量。同时，可考虑每天采用不同的活动形式进行锻炼。（2）所有成年人和5岁以上的儿童，都应该鼓励进食低脂肪、适量粮食、充足水果和蔬菜的饮食。第二部分糖尿病的筛查和诊断第一章糖尿病患者的筛查一、筛查渠道 1、机会性筛查社区医生在诊疗过程中，通过检测血糖发现或诊断糖尿病。 2、高危人群筛查针对糖尿病高危人群定期进行血糖监测、筛查。

2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)

最新资料推荐 2 型糖尿病患者健康管理服务规范（第三版） 2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中2 型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L ；收缩压180mmHg和/ 或舒张压 110mmH；g意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100 次/ 分钟）；体温超过39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 1 / 9

（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的2 型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程四、服务要求（一）2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，

城乡居民健康档案操作手册V

城乡居民健康档案操作手册V7 1：进入谷仓医疗软件系统如下图：双击IE游览器，输入网页https://www.360docs.net/doc/4410594605.html, 进入网页后，选择文件，发送，桌面快捷方式，然后桌面上面就会出现一个谷仓医疗软件快捷方式。如下图：

双击桌面的快捷方式，就可以直接进入系统。如下图：输入自己的库号42068400007XX（XX代表自己村的编号，是由我们公司编写的，没有的人可以找任丽丽要。）密码是最后的4位数07“XX”。进入系统以后，点击健康档案管理V7系统站点1。进入后。如下图：

输入自己的工号及密码，第一次和村卫生室一样输入Superman密码是12345 健康档案的功能分别有：系统管理：建立工号，密码，权限，基本资料（人口总数，男人口数，女人口数等）等。健康档案管理：个人建档，家庭建档，个人体检录入，个人健康档案调阅等。健康教育：对村卫生室人员进行的健康教育，如印刷资料，教育资料等。预防接种：小儿预防接种，防疫针，接种配置等。传染病报告：传染病报告录入，疾病直报系统。儿童健康档案：儿童健康管理，出生医学证明。孕产妇管理：孕产妇管理录入。老年人管理：老年人管理录入。慢病管理：高血压管理，糖尿病管理，慢病随访任务。重性精神疾病：重性精神病管理。公卫服务报表：档案分类，重性病管理，辖区档案管理等。其他的都是一些报表功能自己多看看就可以了。鼠标左键双击系统管理，然后进入用户组权限，点新增，然后再用户组下面的空白处写入自己的村卫生室名字，然后点保存。然后鼠标左键点击建立好的用户组，前面的星号也会到你点击的用户组的前面，然后点击右边的选项打钩，选项自己的权限。然后点医护人员维护，点新增然后补全个人信息，点保存。

17版糖尿病患者健康管理试题

2型糖尿病患者健康管理服务项目自测试题姓名: 科室：评分: (共10题,每题10分,满分100分) 1、填空题 1.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,服药依从性中,“规律”服药为 ,“间断”为未按医嘱服药, 不足,“不服药”即为 ,但患者未使用此药。 2按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,对糖尿病患者体检时,需要删除*号,进行的免费检查项目是和。二、判断题 3.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,正常体重的2型糖尿病患者,每次随访时不必测量体重,可每年测量一次体重及体质指数。（ ) 4.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内辖区内2型糖尿病患者总人数×100%。( ) 三、单选题 5.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制时,正确的处理是( )。 A.调整药物,预约进行下一次随访 B.建议其转诊到上级医院,2周内随访 C.更换不同类的降糖药物,2周内随访 D.结合其服药依从情况进行指导,2周内随访 E.继续密切观察,2周内随访

6.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,建议2型糖尿病高危人群监测血糖的时间至少是( )。 A.每季度测量1次空腹血糖 B.每半年测量1次空腹血糖 C.每年测量1次空腹血糖 D.不定期测量空腹血糖 E.根据症状轻重测量空腹血糖四、多选题 7.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,随访糖尿病患者时,需建议患者转诊,并2周内随访的情况是()。 A.第一次出现血糖控制不满意 B.第一次出现药物不良反应 C.连续两次随访血糖控制不满意 D.药物不良反应难以控制 E.有新的并发症 8.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,社区医生随访评估患者日饮酒量时,白酒量的折合方式,正确的是( ) A.红酒/4 B.果酒/5 C.啤酒/8 D.葡萄酒/10 E.黄酒/5 9.关于体质指数(BMI),以下说法正确的是( ) A.BMI的计算公式为体重/身高平方 B.BMI在18.5-23.9kg/m2为正常体重 C.BMI在24-27.9kg/m2为超重 D.BMI≥28kg/m2为肥胖 10.2型糖尿病患者随访服务记录表的内容包括:( ) A症状及体征B生活方式指导C辅助检查D用药情况E转诊及预约

社区居民健康档案

社区居民健康档案重庆市全科医学教育中心 Chong Qing General Practice Education Center 二OO三年六月内容提要居民健康档案的目的与意义、基本要求居民健康档案书写：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案居民健康档案的管理全科医生采用以问题＼病人为中心的健康档案（Problem-Centered Health Record）包括：个人、家庭、社区档案---提供以人为本的健康照顾专科医生多采用以疾病＼医生为中心的病史记录（Disease-Centered Medical Record ）包括：门诊病历、住院病历、保健卡---诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义掌握居民的基本情况和健康状况开展全科医疗服务的必备工具（全面连续记录，了解原因和需求、利于资源等）解决社区居民健康问题提供依据（疾病谱、死因谱）为全科医学教育与科研提供信息资料评价社区卫生服务提供依据解决医疗纠纷等提供客观依据基本要求

科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等）完整性连续性（SOAP及流程表）可用性（死、假）---保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、明了。个人健康档案使用频率高、价值高。主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录；以预防为导向的周期性健康检查。 1、基本资料、 2、健康问题目录、 3、问题描述、 4、病情流程表、 5、会诊和转诊、 6、周期健康检查记录以问题为中心的健康档案及记录方式基础资料问题目录流程表问题描述会诊与转诊首页档案号：年号-社区代号（大、小）-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。婚姻：包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。职业：应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休（应注明退休前职业，如“退休教师”“退休工人”等）以及其他种类。学历：文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。门诊流程基础资料人口学资料

广东城乡居民健康档案项目实施方案

附件2－1 广东省城乡居民健康档案项目实施方案一、项目总目标到2020年，城乡居民建立健康档案率达100％。分几阶段实施：第一阶段：到2009年底，城市居民建立健康档案率达30％，农村居民建立健康档案率达5％；健康档案使用率达50％，合格率达80％以上；第二阶段：到2010年底，城市居民建档率达50％，农村居民健康档案建档率达30％；健康档案使用率达60％，合格率达80％以上；第三阶段：到2011年底，城市居民建档率达70％以上，农村居民健康档案建档率达50％以上；健康档案使用率达70％，合格率达90％以上；第四阶段：到2020年底，实现全民建档，健康档案使用率达80％以上，合格率达100％。二、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。三、实施机构社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站。四、服务内容（一）居民健康档案内容。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1. 个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2. 健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3. 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4. 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、转诊记录、会诊记录等。 5. 农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况、家庭成员主要健康问题、农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设置等社会经济状况等信息。（二）居民健康档案的建立。

居民健康档案管理服务规范

居民健康档案管理服务规范为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。我们为0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。为0-36个月儿童和65岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。一、居民健康档案管理服务规范（一）服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。（二）服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点

人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。二、健康教育服务规范（一）服务对象:辖区内常住居民。（二）健康教育服务内容：1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。6.开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。三、预防接种服务规范（一）服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。（二）服务内容：1、预防接种管理：1.及时为辖区内所