居民健康档案在社区糖尿病管理工作中的应用

（1）居民健康档案记录了详尽的个人和家庭资料，有助于全科医生更详细地掌握自己所服务的居民的基本情况和健康现状，可全面评价社区居民的健康问题。
（2）居民健康档案为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施打下基础,为有计划地为服务对象开展诊断、治疗、预防保健等工作提供依据。
（3）有助于充分利用社区有限的卫生资源，把建立的健康档案应用到社区卫生实际工作中，将“死档案”变成“活档案”，减少资源浪费。
社区卫生工作人员应加强健康档案的建设和管理，灵活应用健康档案，提高社区卫生服务质量。实行健康档案网络化管理，可以大大提高健康档案信息利用效率，是全人群动态管理的必备条件[12]，在实际工作中应加以重视。
参 考 文 献
[1] 存显,赵忠堂,温红龄,等.社区干预人群糖尿病知晓率状况调查[J]．实用预防医学,2001,8(6):401-402.
居民健康档案由社区医院医生通过入户调查填写，社区卫生服务中心负责计算机录入和日常管理，整个过程由市和区疾控中心双层质控，以确保质量。健康档案实行计算机化的连续、动态管理，并定期进行更新。
二 居民健康档案在社区卫生实际工作中的意义
健康档案在社区卫生实际工作中具有很高的利用价值，如能严格按照规范要求建立完整的健康档案并付诸实施，至少具有以下7个方面的意义[6－8]：
（7）居民健康档案有利于实现资源共享，为社区病人的临床治疗或转诊治疗提
供信息和依据。
三居民健康档案在社区糖尿病人群管理工作中的应用
图1社区糖尿病人群筛查和管理流程图
糖尿病筛查和病人管理流程（见图1）是根据社区人群的分类、糖尿病的发生、发展过程和糖尿病的防治措施而制定的，通过这一流程图，说明该如何利用系统、完整的健康档案来定义和区分社区不同健康状况的人群，以及针对不同人群所需开展的糖尿病管理的主要内容和目标。
4 慢性病随访记录：包括症状、体征、实验室检查、合并症、转诊、指导、用药等；
5 儿童保健记录：包括一般情况、预防接种记录、婴（幼）儿询问记录、婴（幼）儿体格检查记录、儿童体格检查记录、缺点矫治及异常情况处理记录等；
6 老人保健记录：包括生活行为与习惯、生活能力、慢性病史及体检记录等；
7 妇女保健记录：包括一般情况、围产期保健、计划生育、妇科检查记录等；
一居民健康档案记录的内容及管理
居民健康档案（Resident’shealth files）是记录有关居民健康信息的系统化文件,它是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具[3]。居民健康档案主要分为核心档案、专项档案和增补部分，家庭健康档案和个人健康档案属于核心档案，为所有调查者（15岁以上）均需完成部分；专项档案则主要为患有某种疾病如（高血压、糖尿病等）或某些需特殊关注的年龄段（如老年、育龄妇女等）的人群而设计；居民健康档案的基本内容应包括核心档案和专项档案，增补部分则可由各地区根据辖区居民健康特点和卫生服务需要自行添加，是对档案的补充。家庭、个人健康档案和部分主要的专项档案记录的内容[4-5]如下：
（4）有助于提高社区卫生服务的管理水平，利用健康档案，可根据健康档案提
供的信息对社区人群实行分类管理，有效提高社区人群的管理质量。
（5）有助于增进社区医生与居民的沟通交流，居民健康档案是有社区医院医生
通过入户调查填写的，在开展健康档案填写的过程中可相应地开展健康教育。
（6）居民健康档案是社区卫生信息系统信息的主要来源，健康档案建设有利于社区卫生信息系统的建设，健康档案实行计算机化与网络化管理，可充分发挥其基础纽带作用，促进社区卫生服务质量的提高。
图2糖尿病人分级管理流程图
建立了糖尿病专项档案后，按分级标准对糖尿病人进行定期随访，各级病人的随访方案[11]见表1：
表1 糖尿病人低、中、危病人的随访方案
随访内容
低危病人
中危病人
高危病人
症状、体症变化
每2个月1次
每月至少1次
每2周1次
用药情况
每月1次
每月1次
每2周1次
血压变化
每月至少1次
伴高血压者，不定
[7] 陈春涛,程茂金.社区卫生服务信息系统之健康档案研究[J].中国全科医学,2001,4(5):369-3701.
[8] 吴春容．全科医学基础[M].北京:人民卫生出版社,1999:276～277.
[9] 李锐,李新建,王振果.健康档案在社区糖尿病人群筛查及管理中应用的可行性研究[J].中国公共卫生管理,2002,18(3):235.
[10] 刘永尊.糖尿病综合防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2004:386－392.
[11] 张娟.利用病人健康档案进行跟踪服务的做法与体会[J].护理管理杂志,2005,5(12):5.
[12]张开金,荆瑞巍,李森等.居民健康档案软件开发与应用探[J].中国全科医学,2000,3(5):371-3721.
（6）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高
甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者；
（7）肥胖症，尤其是向心性肥胖者；
（8）有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者；
（9）年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者；
1家庭健康档案：包括家庭基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健记录、家庭主要问题目录及其描述等；
2 个人健康档案：包括以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性记录，以及长期用药记录、辅助检查记录、住院记录、转诊记录、会诊记录、家庭病床记录等；
3 慢性病专项档案：为患有某种疾病的人群而设，记录建档时患者的症状、体征、用药情况、治疗情况、以往检查（生化或病理）的结果；
[4] 王勤荣.社区居民健康档案的建立(三-四)[J].中国社区医师,2002,18
(15-16):2.
[5] 陈智为,何力.社区居民健康档案的内容及其管理[J].北京档案,2001,
(9):26-27.
[6]卞鹰.英国国家卫生服务中的信息服务系[J].中国初级卫生保健，1999，13(1):46-48.
（2）从传统生活方式改变为西方化生活方式的人，从农村迁居城市的人；
（3）从积极从事体力活动转向工作以坐着为主，体力活动明显减少的人；
（4）年龄≥30岁的妊娠妇女；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；有
不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；
（5）曾患妊娠糖尿病或妊娠葡萄糖耐量受损，但分娩后正常的妇女；
[2] Engelgau MM. Thonpson TJ Aubert RE, et al. Screening for NIDDM inno pregnant adults.Diabetes Care,1995,18:1606-1608.
[3] 王勤荣.社区居民健康档案的建立(二)[J].中国社区医师，2002,18(14):5.
（10）长期使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
对高危人群应实施动态监测管理，如发现病人，应转为病人管理，及早治疗。同时，应实施有针对性的健康教育和危险因素干预，消除危险因素或降低危险因素的水平，减少发病，维持健康。每年对高危人群进行危险因素再评价，如高危因素已经消除和健康条件良好的居民可转为一般人群管理。满足高危人群评价条件的，继续进行高危人群监测管理。
图3 糖尿病人随访管理流程图
从糖尿病人群筛查和管理流程图（图1）、糖尿病人分级管理系统（图2）和糖尿病人随访管理流程图（图3）中可看出建立系统、完整的居民健康档案是基础，是对社区人群进行筛选诊断和危险因素评价的关键。在此基础上可以根据不同人群的管理目标，采取针对性的管理措施，实现对社区糖尿病人群经济而有效的管理，减少糖尿病的发生和延迟并发症的发生，提高糖尿病人的生活质量。
由于糖尿病早期大多无特异症状，在临床确诊前大约有10年左右的潜伏期，人群中存在着大量未诊断的糖尿病患者，对于大量从未明确过诊断的居民，可以对他们档案中所记录的危险因素进行危险因素评价，将具有以下情况之一的居民划分为糖尿病高危人群，其他为一般人群。
可划分为糖尿病高危人群的情况：
（1）有糖尿病家族史的第一级亲属（父母，兄弟姐妹，子女）；
1运用居民健康档案开展糖尿病高危人群的筛查
近年来，世界卫生组织和美国糖尿病协会等机构越来越强调糖尿病人群筛查的重要性，且不主张采用以全人群为基础的筛查策略，而建议采用选择性的高危人群策略，并确定将问卷－调查表问卷法（居民健康档案是采用问卷－调查表问卷法所得）作为糖尿病人群筛查有效方法之一[9]。
居民健康档案记录了详尽的个人资料和家庭资料，其内容中含有大量公认的糖尿病危险因素，可作为糖尿病高危人群筛查的原始调查表使用。
伴高血压者，不定
空腹/非空腹血糖
每2个月至少1次
每月至少1次
每月至少1次
检查血脂
每3个月1次
每3个月1次
每3个月1次
检查尿常规
每3个月1次
每2个月1次
肾功
每半年1次
每3个月1次
心电图、眼底检查
每年1次
每年1次
每半年1次
糖尿病的随访方案可根据病情的变化和治疗的需要而作适当的调整，社区卫生服务中心也可根据实际情况而制定方便开展的随访方案。
对一般人群应该开展长期的健康教育，帮助他们保持健康的生活方式和行为，提高对糖尿病防治知识的认识，营造有利于健康的环境，维持健康。健康人群也要进行定期体检，观察人群的健康状况的改变，每年进行危险因素再评价，及早发现病人和重新划分健康人群与高危人群和。
2运用健康档案对糖尿病人实行有效管理
建立居民健康档案后，对于健康档案调查中既往史糖尿病阳性的居民，高危人群筛查出新的糖尿病患者，以及各级医院新诊断的病人纳入病人管理，建立糖尿病病人专项档案，添加到居民健康档案中。糖尿病专项档案，主要记录糖尿病患者在建档时的基本情况、症状、体症、血糖、血压、尿常规和并发症等内容。根据患者血糖水平、靶器官损害、并存的疾病改变情况，对糖尿病人进行分级管理（见图2），不同级别有不同的管理内容和管理目标。