最新综合医院护理管理评审标准细则(版)(修改稿)

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三级综合医院评审标准实施细则(护理部分)

C
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
C 4．手术安全核查项目填写完整。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A 手术核查、手术风险评估执行率100%。
C 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
B 1．各科室严格执行查对制度。
B 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
C 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
第 3 页，共 13 页
《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）
编号
评审标准
结果级别
评审要点
C 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
C 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 B 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
C 3．下达口头医嘱应及时补记。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
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《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）
编号
评审标准
结果级别
评审要点
符合项打“√”
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流程。
C 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

卫生院护理质量控制标准及评价细则

1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品.
2．灭菌后物品包标识明确,有物品的名称、化学指示胶带及有效期。
3．各种医疗器械原则上均采用高压、环氧乙烷或过氧化氢等离子体等灭菌.
4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。
5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。
6．无菌敷料筒（干纱布、紫草油纱布等)每天更换并灭菌。
9。对专科理论知识掌握不全面、对抢救药物作用不了解1项扣1分。
10.护理技术操作不熟练扣2分。
11。合格率及优良率不达标每降低1个百分点扣1分。
12。护理人员无抢救意识扣2分。
13.标识不符合要求1处扣1分。
（二)基础护理
1、六洁四无
（1）新入院病人当班完成卫生处置(特殊情况24小时内完成)并有记录。
1、热情接待
（1）护理人员实行“首迎负责制”。
（2)新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接,主动帮病人拿行李,引导病人至床前.
（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍,并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士办、医生办、洗漱间、厕所、开水等具体位置。
1、病情掌握
(1）分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。
（2）分管护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义.
（3）分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位.
（4）分管护士了解病人各项治疗护理措施。
（5）分管护士了解病人用药目的，药物的主要作用及副作用，用药注意事项。
(6）分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施.
（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。

医院护理服务质量评价细则修订_3

医院护理服务质量评价细则修订牡丹人民医院护理服务质量考评细则（200 分） --2011 年 3 月标准主要内容标准基本要求标准考核细则标准分扣分标准一、护理人力配备与管理（15 分） 1 0 1 护理人员执业资格（5 分）1-1 严格执行国家法律法规，依法执业。

1-2 按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。

1 护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，并到护理部登记。

2 对专业性较强的护理岗位急诊（如 ICU 等），应符合相应准入标准、程序与机制。

3 护理员须经行政部门指定的医院统一培训后方可持证上岗。

4 1 无证单独值班不得分 2 不符合准入机制且无培养计划扣1 分 2 护理人员数量结构（4 分） 1 服从护理部对护理人员结构比例的调配。

2 实行弹性工作制，及时合理调整人力。

1 护理人员床护比基本达到 1：0. 4，未达到者听从护理部的调配。

2 各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力。

3 班次安排科学，体现弹性工作制，确保分级护理质量标准的实施。

1/ 33 1 不听从护理部的调配扣 1 分 2 副护士长、高年资者无辜不安排午、夜班扣0. 5 分 3 护理人员业务素质（6 分） 1 护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。

2 护理人员运用护理程序护理病人。

3 护理人员专业知识扎实及技能娴熟。

1 科室有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。

2 护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。

3 护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。

3 1 无培训、培养计划扣0. 5 分 2 计划不落实无考试记录扣 1 分二、临床护理服务（70 分） 70 （一）护患沟通规范化（30 分） 1 主动介绍 1、分管护士在病人入院 10 分钟内完成入院介绍和安全教育（急诊 24 小时内），并介绍自我、主管医师、护士长、病友，向病人及家属详细介绍病房环境、物品放置，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。

1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)

A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度，根据分级护理制度，实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管理1、管理2）
5.3.1.1优质护理服务落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、院感（护设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

三级综合医院评审标准护理管理与质量持续改进实施细则

2、科室能定期自查、分析、整改
结合临床个案追踪，实地查看各级责任护士能够运用护理程序的思维和方法为病人提供安全、专业、全程的整体护理。
3分，未有效执行酌情扣分
3、护理工作规范并有效执行
符合“B”，并：
A
结合临床个案追踪，根据科室考核结果，询问护士长持续改进的机制和办法，评估其合理性、有效性。
5分，无持续改进扣2分，改进措施效果差、不合理扣3分
1、分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效
各项指标符合要求：
C
查阅临床护理质量控制的相关标准（科室），能结合本院、本专科实际细化。结合临床个案追踪，实地考察各级别责任护士的执行情况和知晓程度。
任何一项指标未达到不得“C”
1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施
2、相关人员知晓上述内容并履行职责
项目
B
查阅专科护理小组的组织架构，开展工作的机制，查看其定期完善常规的各个时期版本原件。
5分，常规不得分未定期完善扣2分，专科护理小组未能有效工作，发挥作用扣3分
1、全院设有专科护理小组，定期开展工作，在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善专科护理常规
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5分，一人不熟悉扣0.5分，结合临床落实不到位扣1分
1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序
2、护理人员知晓修订后的相关制度
符合“B”，并：
A
结合临床个案追踪，询问质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进，评估其方法的合理性和成效。
5分，无追踪与评价扣3分，无成效扣2分
1、对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效
5-1-4-3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性

医院护理服务质量评价细则修订

做到：看病有人引，检查有人陪，配药有人拿，出院有人送，出院有人访.。
3
一项做不到扣1分
三、护理质量管理（100分）
100
（一）环境质量
（5分）
病区管理
1护士站、治疗室、处置室、杂用室、更衣室、办公室清洁、整齐，清洁区、污染区物品划分、放置清楚。
2家属和陪探人员管理有序，床头桌无杂物，输液架、氧气开关等处无乱搭乱挂现象。
1、着装整洁，可淡妆上岗，护士帽、护士服、护士鞋、头饰统一规范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩带外露首饰。（详见员工手册）
2、必须遵守有关的行为文明规范，做到稳重端庄，优美大方，站、坐、行走、持物符合行为规范，无不良行为举止。（详见员工手册）
3、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
3
现场查看或询问病人，违者一次扣1分
（6）主要护理问题及护理措施
（7）病情变化的观察重点
4患者护理级别和病情、自理能力相符。
14
1分级制度回答不全扣1分，未按要求巡视扣2分，未做到“三及时”不得分。
2提问交接班规范及要求。未执行口头、床头交接班扣2分，交接内容不全或交接不清扣1分
3抽查“七掌握，一项未回答或回答不全扣1分
3基础护理到位
8
与病人交谈，健康教育未落实不得分；
效果不佳、内容不全扣1分。
4、主动解答疑问
1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院就医，咨询，投诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原委。非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科室。
3、严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。值班期间不准接听电话。
4、对病人要多一点尊重，多一点理解，多一点解释，多一点鼓励，多一点帮助。

护理质量管理及评估细则

护理质量管理及评估细则1.护理质量管理(1)制定护理质量管理体系：建立护理质量管理规章制度，明确护理工作的组织架构、责任分工和工作流程，并落实到实际工作中。

(2)制定护理质量标准：根据国家和地方护理质量标准，结合本院具体情况，制定适合本院的护理质量标准，包括护理操作规范、卫生知识教育培训等。

(3)开展护理质量监督：由专门机构对护理工作进行监督，包括护理记录、护理操作、患者满意度等方面的监督与评估，及时发现问题并采取措施进行改进。

(4)持续改进：根据监督评估结果，及时对护理工作进行改进，修改相关制度和规范，以提高护理质量。

2.护理质量评估(1)患者评估：护士对每位患者进行全面的健康评估，包括患者的身体状况、生活方式、心理状态等方面的评估，以制定个性化的护理计划。

(2)护理过程评估：对护理过程中的各个环节进行评估，包括护理操作的规范性、操作技巧的熟练程度、患者安全的保障等方面的评估，确保护理操作符合标准并达到预期效果。

(3)护理效果评估：对护理措施的效果进行评估，包括患者健康状况的改善情况、患者满意度的提高情况等方面的评估，评价护理质量的效果。

(4)护理质量指标评估：根据护理质量标准和护理质量指标，对护理工作的各个环节进行评估，包括护理操作的规范性、操作技巧的熟练程度、患者安全的保障等方面的评估，以确定护理质量的达标情况。

3.护理质量管理与评估的要求(1)全员参与：护理人员要积极参与护理质量管理与评估工作，共同努力提高护理质量。

(2)科学规范：护理质量管理与评估要依据科学、规范的原则进行，确保评估结果的客观准确。

(3)整体护理：护理质量管理与评估要注重整体护理思维，在评估过程中综合考虑患者的身体、心理和社会等方面的需求。

(4)持续改进：护理质量管理与评估是一个持续改进的过程，护理人员要根据评估结果及时采取措施进行改进，为患者提供更好的护理服务。

通过严格遵守护理质量管理及评估细则，可以提高护理质量，减少护理风险，保障患者的安全和满意度。

xx等级医院评审标准(护理部分)(修正版)(2021年-2022年)

第五章护理管理与质量持续改进5-1 护理垂直管理体系项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-1院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。

5-1-1-1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

各项指标符合要求：1 、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作机制，定期专题研究护理工作。

2 、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。

3 、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。

符合“C”，并：查阅资料（发展规划、协调机C 制），访谈，现场查看落实任何一项指标未达到，不得“ C”查阅文件、记录及有关资料,1 、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。

B 访谈相关人员实地查看软硬件设施3 分，未达到不得分2 、护理目标管理有信息化支持。

2 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料，现场查看，访谈1 、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。

5 分，未达到不得分5-1-2护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。

5-1-2-1 三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。

各项指标符合要求：1 、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。

2 、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3 年以上工作经历。

符合“C”，并：C 查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。

B 查阅资料、实地查看任何一项指标未达到，不得“ C”1 、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。

2 分，未达到不得分2 、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。

符合“B”，并：1 、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次，适应岗位发展需求。

三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则

三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则一、综述本实施细则旨在规范三级甲等综合医疗机构评审标准的实施，确保医疗机构提供高质量的医疗服务。

依据国家相关法律法规和政策文件，结合医疗行业发展的最新趋势，对三级甲等综合医疗机构评审的各项指标和要求进行明确和详细的规定。

二、评审标准1. 医疗机构管理- 人员配备：医院应有合适的专业医疗人员配备，并按规定进行分类管理和培训。

- 设施设备：医院应具备先进、全面的医疗设施和设备，保证医疗服务质量和安全。

2. 医疗服务能力- 临床科室设置：医院应按照需要设置不同的临床科室，并提供全面的医疗服务。

- 医疗技术水平：医院应具备先进的医疗技术设备和专业人员，能够提供高水平的医疗技术支持。

3. 人员素质- 医务人员教育背景和职称：医院应注重医务人员的教育背景和职称要求，提供优质的医疗人才。

- 人文关怀：医务人员应具备良好的沟通能力和人文关怀，为患者提供全面的医疗服务。

4. 质量控制- 医疗质量管理：医院应有完善的医疗质量管理体系，确保医疗服务质量和安全。

- 医疗风险防控：医院应建立有效的医疗风险防控机制，减少医疗事故和医疗纠纷。

5. 环境设施- 医疗环境：医院应提供干净、安全、舒适的医疗环境，满足患者的基本需求。

- 环保措施：医院应积极采取环境保护措施，减少对环境的负面影响。

三、评审流程1. 申报材料准备：医疗机构应按照评审要求准备相关申报材料。

2. 现场评审：评审机构将对医疗机构进行现场评审，包括设施、设备、人员素质等方面的检查。

3. 评审结果公示：评审机构将根据评审结果进行公示，并将评审报告提交相关部门备案。

4. 定期复评：医疗机构需按照要求定期接受复评，确保评审结果的有效性和可持续性。

四、评审结果根据评审结果，医疗机构将获得相应的评级和等级认定，作为外部评估和参考依据。

同时，评审机构将向医疗机构提供改进建议，促进医疗服务质量的提升和持续改进。

五、实施时间本实施细则自发布之日起生效。

护理质量管理及评估细则

护理质量管理及评估细则在医疗保健领域，护理作为基础的医疗服务，具有重要的作用。

为了保证患者的安全和提供高质量的护理服务，需要对护理质量进行管理和评估。

本文将介绍护理质量管理及评估的细则。

护理质量管理护理质量管理是指通过制定、实施、监测和改进护理服务的一系列活动，以达到提高护理质量的目的。

以下是实施护理质量管理的细则：1. 建立护理质量管理制度医院应建立健全的质量管理体系，其中包括护理质量管理制度。

护理质量管理制度应明确护理服务的标准、流程、责任和监督范围，并对护理质量进行定期评估。

2. 确定护理服务质量标准医院应明确护理服务的质量标准。

护理服务质量标准可以参照国家或行业标准，也可以根据医院的实际情况进行制定。

3. 制定护理流程和操作规范医院应通过制定护理流程和操作规范，规范护理人员的操作行为，确保护理服务的质量稳定。

4. 确定护理服务质量监测指标医院应定期对护理服务进行质量监测，以确保护理服务的稳定性和可靠性。

医院可以借助医院信息系统，采集护理服务数据，通过数据分析评估护理服务的质量表现。

5. 开展护理服务质量评估医院应定期开展护理服务质量评估，对护理服务质量进行综合评价。

评估结果可以作为医院护理服务改进的依据。

6. 实施护理质量管理持续改进医院应通过研究评估结果，确定护理服务质量改进方向，并持续对护理质量进行管理和改进。

护理质量评估护理质量评估是指对护理服务的质量进行定量和定性评价。

护理质量评估可以针对护理过程、护理结果和患者满意度等方面进行。

以下是护理质量评估的细则：1. 护理过程评估护理过程评估是指对护理过程中的各个环节及护理人员表现进行评估。

可以通过对护理文书、护理记录、护理操作等进行查阅和比对，评估护理服务的内容、质量和规范性。

2. 护理结果评估护理结果评估是指对护理服务的效果进行评估。

可以通过对患者的生理指标、病情变化、医疗费用等进行分析，评估护理服务对患者的治疗效果和康复率的影响。

卫生管理部二级综合医院评审标准实施细则(版)核心条款

卫生管理部二级综合医院评审标准实施细
则(版)核心条款
本文档旨在规范卫生管理部二级综合医院评审的实施细则，确保医院评审的公正、透明和科学性。

以下是核心条款的简要描述：
1. 医院管理机构：确保医院设立了合适的管理机构，并规定了其职责和权力范围。

2. 人员配备：医院应具备足够数量和合适资质的医务人员，并按照相关要求配备各类人员。

3. 临床治疗：医院应有完善的临床治疗方案和操作规范，确保医疗活动的质量和安全。

4. 医疗设备：医院必须购置和维护各类医疗设备，确保其正常运行和有效使用。

5. 医疗质量管理：医院应建立医疗质量管理体系，包括内部和外部质量评估机制，以提高医疗服务的质量和效果。

6. 医院安全管理：医院应有科学的安全管理体系，包括医疗事故报告和处理机制，以及灾害应对和防控措施。

7. 信息管理：医院应具备信息化管理系统，以提高医疗服务的效率和质量，并保护患者的隐私和数据安全。

8. 病案管理：医院应建立完善的病案管理制度，确保医疗记录的准确、完整和机密性。

9. 医院文化建设：医院应注重文化建设，提倡科学、人文、精神关怀，营造良好的医疗环境和氛围。

10. 经济管理：医院应具备合理的经济管理机制，保证资金的使用合规和效益的最大化。

请注意，以上为核心条款的简要描述，具体的实施细则请参阅《卫生管理部二级综合医院评审标准实施细则(版)》。

医疗机构护理质量评审标准

抽查5份近期的住院首次护理记录单
一处不符合要求扣0.1分
2、凡头栏目中有“□”，在“□”内用阿拉伯数字填写，有异常情况者在括号内具体描述
1
一处不符合要求扣0.1分
3、在病人入院4小时内完成首次记录，专科情况、告知内容、其他栏需如实填写
2
一处不符合要求扣0.1分
(三)护理记录单
6
1、根据病情选择护理记录单（一）或（二），用蓝黑或碳素墨水填写，楣栏、页码齐全，字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改，签全名
（3）接受《医疗事故处理条例》等相关法律、法规知识的培训
2
查护理人员培训的相关文件及计划，抽查5名护士接受培训的证明
无培训计划不得分；无培训记录扣1分；年培训率每低1%扣1分；进修、脱产学习率＜5%扣1分
3、护理的员考核制度
（1）建立护理人员业务技术档案：包括基本情况，奖惩，进修和培训，论文发表，科研及教学，年度考核结果，年度学习统计等资料；
2
一处不符合要求扣0.1分
4、抢救记录应及时进行，补记应在抢救结束6小时内完成
1
一处不符合要求扣0.1分
考核项目
考核内容
标准分
考核方法
扣分标准
实得分
备注
5、无护士执业资格证者书写的病历应由上级护士审阅并签全名
1
现场抽查3份护理记录单（一），2份护理记录单（二）
一处不符合要求扣0.2分
（四）手术护理记录单
6
1、用蓝墨或碳素墨水填写楣栏（姓名、性别、年龄、科别、床号、人院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数）和页码
2
现场抽查5份体温单
一处不符合要求扣0.1分
2、在40~42℃之间的相应栏内用蓝墨或碳素墨水纵向填写规定内容（入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间）

护理管理等级评审标准

③护理部职责明确，责权统一，履行护理人员的选留、调配、培训、奖励、晋升、聘任等职能。
1医院总预算有年度护理专项经费（如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费）
2
1查看医院相关资料
查看人事处及相关部门资料
①无相关文件及记录该项不得分，一项未落实扣1分
②护理部未独立设置不得分
③未履行职责该项不得分，一项未落实扣1分
查看医院相关资料
未落实护士待遇每项扣1分
4.6.2护理人力资源管理
15
4.6.2.1医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合规定
3
①医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合《湖北省医院护理岗位设置名录（试行）》的规定。
②非临床护理工作岗位不得占用护士编制，实际临床一线护士人数不低于护士总数的95%
③有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准
5
①有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理及药物不良反应等)
②有抢救及特殊意外事件(如坠床、跌倒、走失等)报告制度、处理预案与可执行的工作流程
③有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮的有效护理措施
查看资料及实地查看
1无管理措施或工作流程扣2分
2一项不符合要求扣1分
4.6.5特殊护理单元质量管理与监测
②建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度
③临床护士每班书写记录时间不得超过30分钟
①现场随机抽查记录单
②现场查看
一处不符合要求扣0.5分
4.6.4.3建立护理查房、会诊及讨论制度
2
建立疑难、危重症患者的护理查房、会诊及病例讨论制度并实施
查看护理部及科室相关资料
缺一项扣0.5分
4.6.4.4防范与减少患者意外事件发生

护理质量管理考核评价标准实施细则

0.5
实地考核，护理管理者对《护士条例》内容知晓。
0.5
有关工作制度文档资料
（2.5 分）
工作
制度
查阅有关资料，有查对制度。
0.5
查阅有关资料，有交接班制度。
0.5
查阅有关资料，有护理文献书写管理制度。
0.5
查阅有关资料，有分级护理制度。
0.5
查阅有关资料，有急救物品管理制度。
0.5
2023年护理质量管理考核评价原则实行细则
预案及实行记
录文档资料
重点
科室
护理
安全
管理
重症监护病房（ICU）
（8分）
有针对 ICU特点护理制度。
1
实地考核，基础护理六洁到位。
2
实地考核，病人皮肤护理措施到位。
1
实地考核，管路固定安全。
1
实地考核，病人安全措施得当。
1
实地考核，护士长对危重病人有考核、持续改善记录。
1
实地考核，特护记录符合护理文献书写规定，体现客观、真实、精确、及时、完整。
1
输血
管理
查阅有关文档资料并实地考核，护理部、有关科室有输血管理制度。
2
建立输血常规、流程。
1
护士长知晓输血常规和有关流程。
1
护理
人员
安全
临床
护士
职业
防护
调研护士职业防护措施及规范。
提供文档资料
考核重要内容考核评价措施
分值
实得分
减分理由
五、危重症病人护
理管理
（三）保障呼吸机使用、管路消
毒与灭菌旳可靠性。
（2分）
有关规定与实
行记录
查阅有关资料并实地考核，呼吸机管路消毒、

医院护理工作标准及评价细则

100
检查方法
评分标准
5
实地询问
一项做不到扣2分。
制度
规范
落实
1.严格执行各项规章制度。减少或杜绝差错事故发生。
2.严格执行各项护理技术操作规程
3.严格按本专科疾病护理常规实施护理。
30
1.现场检查。
2.实地询问
一项做不到扣5分。
特殊
工作
按时完成特殊工作。
周一：病人的三短六洁。周二：清洁病室暖壶、脸盆，更换暖瓶塞并清洁后高压蒸气灭菌备用。
一项做不到扣2分。
干部四外勤班护士工作标准及评价细则
项目
标准与要求
分值
100
检查方法
评分标准
交接班
1.提前15分进入病房,着装整齐，了解科室新入院病人情况.
2.严格执行值班交接班制度。
10
1．现场检查。
2．实地询问
.一项未做到扣2分
治疗
护理
操作
1.陪送患者到各功能科室进行相关检查（超声，放射），危重患者做好应急抢救准备，确保病人安全。
7.完成新入院病人卫生处置、住院病人三短六洁、出院病人终末处理工作。.
.30
1．现场检查
2．实地询问
一项做不到扣3分
抢救
应急
1.保持抢救仪器、设备完好适用，抢救物品、药品齐全无过期。
2.配合医生准确实施抢救。
10
1．现场检查。
2．实地询问
一项做不到扣2分
护理文件书写
1.及时、准确完成护理记录。
2.符合护理文件书写规范要求，护理记录保持连续性，反应病情动态变化，护理措施得当。
2.晨晚间护理（床单位湿扫，用250mg/L含氯消毒液的一次性小桌布，一床一套，一桌一布，）开窗通风每日2次。病室内床上床下，阳台无杂物。病人卧位舒适，床单位整齐。

护理管理与质量持续改进评审标准实施细则

1.1.3.1.C.1
依据法律法规、行业指南、标准，制定护理
制度、常规和操作规程等及时建立与修订护理制度、常规、操作规程。
1.1.3.1.C.2
对护理制度、常规、操作规范有培训、考
核。
1.1.3.1.C.3
落实护理制度、护理常规及操作规范。
B
1.1.3.1.B.1
科室对护理制度、护理常规、操作规范的落
C
1.3.1.1.C.1
有医嘱核对与处理流程，为患者提供符合规
范的治疗、用药等护理服务。
1.3.1.1.C.2
及时观察、了解患者用药和治疗反应，并及
时与医生沟通、处理。
B
1.3.1.1.B.1
主管部门对落实情况有检查与监管。
A
1.3.1.1.A.1
持续质量改进有成效，医嘱执行规范，用药
和治疗不良反应处置规范。
1.1.2.1.B.2
主管部门对科或病区护理质量与安全管理工
作有检查与监管。
A
1.1.2.1.A.1
持续改进有成效，医院护理质量与安全管理
规范。
1.1.3依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程。
1.1.3.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，并落实。
C
有自查。
1.1.1.1.B.2
主管部门对规划、目标和计划落实情况有检
查与监管。
A
1.1.1.1.A.1
持续改进有成效，护理管理体系健全，护理
规划与计划有效落实
1.1.2建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作。
1.1.2.1有院-科
-病区或院-病区护理质量与安全管理组织体系，职责明确，落实到位。

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第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评审方法5．1．1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。

1．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。

2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。

3．查护士定期考核档案。

【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

查评审期内护士长考核记录。

对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。

【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。

查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。

5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。

1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。

2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。