医用臭氧治疗患者知情同意书

高台县人民医院

医用臭氧治疗患者知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科室：

住院号：诊断：

医用臭氧在国内外临床应用已有多年的历史，该治疗方法具有安全、无副作用，疗效已得到了临床肯定。医用臭氧临床治疗作用主要是1、提高免疫力，增强机体抵抗力；2、降低血液粘稠度和调制代谢；3、扩张小血管，改善微循环；4、提高细胞活力，改善机体代谢；5、清除体内自由基分子，使细胞抗氧化能力增强，6、广谱杀菌作用；7、辅助肿瘤治疗。臭氧能改善血液的结构，增加红细胞的弹性，并增加身体组织的氧供应。臭氧与血液混合后即生成氧气和过氧化氢。过氧化氢作为一个重要的信使能激活人体自身免疫系统，从而在体内引发一系列化学反应，提高免疫功能。臭氧还能改变血液中血小板的聚合方式，使机体内有血栓的地方，过氧化氢能改变血栓的结构而使血栓解体。臭氧能氧化并去除粘附在血管壁上的色斑等脂肪物质，使血管弹性增加。

臭氧疗法的适应症

1、脑中风（1）缺血性脑血管病（2）出血性脑血管病（选择出血72小时后，病情稳定时使用）

2、动脉粥样硬化

3、风湿性关节炎

4、糖尿病

5、恶性肿瘤（用于手术后的辅助治疗）

6、烧烫伤、褥疮及糖尿病引起的下肢溃

疡、皮肤病。

医用臭氧治疗方法及其意外

采取您的静脉全血100---150ML，输入特制密闭的一次性采血袋中，（袋中加有枸橼酸钠抗凝剂），加入医用浓度臭氧和医用纯氧混合气体，通过滤膜注入臭氧反应袋中与全血充分混合后回输入您体内。在操作过程中可能会出现一下情况：1、在穿刺过程中由于血管条件不好可能出现一次穿刺不成功，需第二次穿刺；2、因患者血液粘稠度高，不易抽出，或者在抽取过程中发生血液凝集不能输入；3、拔针后针眼出血、局部青紫、淤血、血肿，4、因患者潜在性疾病在治疗过程中出现其他无法预料的意外情况和不良反应。以上情况请患者及家属给予理解和配合。治疗过程中有时也可能会出现恶心、晕针等不适一般短时间内会缓解，也请及时与医务人员沟通。

患方陈述：本人已认真阅读了以上内容。———医生以详细的解释了以上治疗的风险和可能出现的不良反应。本人已了解臭氧治疗的目的、过程以及本同意书的全部内容。经过慎重考虑，本人自愿接受医用臭氧自血疗法治疗。

患方郑重授权：医护人员在为我实施医用臭氧治疗过程中，如出现本同意书未预先告知的或无法预料的特殊情况，为抢救我的生命医院所采取的医疗措施本人表示同意，并签字。

患者签名：

或患者代理人签名：与患者的关系：