护照丢失损坏书面报告

护照丢失/损坏书面报告

姓名性别□男□女

出生日期年月日

出生地省

户籍所在地省市县乡村

国内住址省市县乡村

家庭成员姓名现住址电话

父亲

母亲

配偶

子女

原证件名称原证件号码签发地点签发日期有效期至

□护照年月日年月日□身份证年月日年月日来东帝汶前学习/工作情况：

出国经过时间出关地点

来东帝汶的路线

来东帝汶后的情况职业电话

地址

护照丢失/损坏经过时间地点

原因

报告人（签名）：报告日期：年月日